Retrográdní amnézie

Neurologický syndrom charakterizovaný úplnou nebo částečnou absencí vzpomínek na události, které se staly hodiny, dny, týdny, měsíce, někdy i roky před úrazem nebo nástupem onemocnění, se nazývá retrográdní amnézie. Někdy si pacient po určitou dobu nepamatuje jediný fakt ze svého života, své jméno, osoby, které dobře znal, často ani své nejbližší příbuzné. Někteří pacienti registrují částečné výpadky paměti nebo jsou vzpomínky fragmentární, smíšené, neodpovídající tomu, co se stalo. Typicky trpí epizodická paměť (vzpomínky na události, které se staly), zatímco procedurální paměť (dovednosti, podmíněné reflexy) a sémantická paměť (význam slov, sémantické kategorie, pravidla chování, zobecněné výpovědi o okolním světě) zůstávají zachovány.

Tento stav paměti značně ztěžuje obnovení komunikace a navazování nových kontaktů, plánování, plnění řady každodenních úkolů v práci i doma, protože naše životy jsou úzce propojeny s událostmi z minulé paměti. [ 1 ]

Epidemiologie

Každý rok je u 4 % populace na celém světě hlášena amnézie různého typu a původu. Přibližně polovina ztráty paměti je způsobena traumatem a mezi posttraumatickými amnéziemi trvá něco málo přes třetinu (34 %) méně než 60 minut.

U pacientů s dlouhodobou ztrátou paměti, která se vyvinula v důsledku nedostatku živin, zejména vitaminu B1, je přibližně 37 % případů spojeno se zneužíváním alkoholu.

Přechodná amnézie postihuje 15 % epileptiků a téměř 40 % pacientů s Alzheimerovou chorobou v pečovatelských domech má progresivní amnézii.

Pacienti s retrográdní amnézií mohou vyvinout klinický syndrom zvaný přechodná globální amnézie (TGA). Jejím hlavním příznakem je ztráta schopnosti vytvářet si nové vzpomínky. Syndrom postihuje náhle 5 lidí ze 100 000 světové populace každý rok. Průměrný věk primárních pacientů je 61 let, populace pacientů se pohybuje od 40 do 80 let a mezi nimi není žádná převaha pohlaví. Méně než polovina (55 %) pacientů trpících TPA má cévní patologie. [ 2 ]

Příčiny retrográdní amnézie

Jak se retrográdní amnézie vyvíjí, není zcela jasné. Je však zřejmé, že musí dojít k narušení práce některých částí mozku. Na realizaci paměťových funkcí se podílí mnoho mozkových struktur, takže jakékoli jejich poškození se může stát spouštěčem pro rozvoj amnézie. V první řadě se jedná o poranění hlavy s poškozením mozku. A trauma nemusí být zjevně těžké, může stačit povrchní úder, zejména do oblasti čela nebo spánku, kde se nacházejí „úložiště“ informací a struktury zapojené do jejich reprodukce. Retrográdní amnézie při otřesu mozku, i když ne příliš těžké, se klidně může vyvinout. [ 3 ]

Za různé paměťové funkce jsou zodpovědné nejen povrchové struktury, ale i hluboké struktury, zejména hipokampus. Na tvorbě vzpomínek se podílejí emoce, procesy uvědomování si, soustředění atd. Koordinovaná práce systému mozkových strukturálních prvků může být narušena nejen v důsledku traumatu. Organické dysfunkce se vyskytují u:

• Akutní (infarkt myokardu, mrtvice) a chronické (CVH, encefalopatie, ateroskleróza) poruchy mozkového oběhu;
• Mozkové nádory;
• Intoxikace a infekce;
• Epilepsie a její léčba;
• Degenerace mozku (senilní demence, Alzheimerova choroba);
• Dlouhodobý nedostatek některých vitamínů a stopových prvků, zejména vitamínu B1;
• Dlouhodobé užívání určitých léků.

Kromě toho se po hluboce traumatických událostech vyvíjí retrográdní amnézie psychogenní povahy jako ochranná reakce těla. Událost, která způsobila těžkou neuropsychiatrickou zátěž, z paměti mizí.

Někdy příčiny amnézie zůstávají neznámé.

Rizikové faktory

Etiologie retrográdní amnézie u lidí je velmi rozmanitá. Následující události mohou vést k rozvoji tohoto stavu.

1. Otevřená a uzavřená kraniocerebrální poranění, která mají za následek zhoršenou funkci mozkových struktur, které zpracovávají, ukládají a akumulují informace.
2. Patologické procesy v mozkových strukturách - ischemie, krvácení, nekróza, kardiovaskulární onemocnění, postihující oblasti zodpovědné za paměť.
3. Onemocnění centrálního nervového systému - encefalopatie, epilepsie, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba atd.
4. Duševní onemocnění a poruchy osobnosti - derealizace, deprese, PTSD, kdy podvědomí blokuje vzpomínky na traumatickou událost tím, že z paměti vymaže epizody z minulých životů, které se vztahují k určitému času.
5. Závažná infekční onemocnění - lymská borelióza, meningitida, encefalitida, brucelóza.
6. Toxemie, akutní nebo chronická.
7. Nové nádory s lokalizací v hlavě.
8. Úraz elektrickým proudem s rozvojem šoku.

Iatrogenními rizikovými faktory retrográdní amnézie jsou elektrokonvulzivní terapie a užívání některých léků, zejména ze skupiny psychotropních léčiv, myorelaxancií, opioidních anestetik, a také antimykotického antibiotika amfotericinu B, které při předávkování nebo dlouhodobém užívání může způsobit zástavu dýchání, nebo lithných solí. Tento nežádoucí účinek je obvykle reverzibilní a brzy po ukončení léčby sám odezní.

Patogeneze

V našem mozku není paměť lokalizována v žádném jednom centru. Je „rozložena“ v souladu s funkcemi zón mozkové kůry mozkových hemisfér po celém mozku: v motorické zóně – ukládání paměti o pohybech, v kortikálních centrech analyzátorů – o charakteristikách signálů, které vnímají atd. V zóně primárních center analyzátorů a přímo v motorické zóně jsou uloženy specifické vzpomínky: informace o jednotlivých pohybech určitých svalů nebo specifických vlastnostech signálů. Struktury zodpovědné za komplexní abstraktní vnímání – rozpoznávání, srovnávání, plánování akcí, aplikaci dovedností, které zajišťuje mozeček a bazální ganglia – se nacházejí v určité vzdálenosti od těchto primárních center; informace sémantické (zobecněné znalostní) paměti jsou uloženy v přední části spánkového laloku, epizodické paměti (specifické vzpomínky na události, které se odehrály) – v mediální zóně spánkového laloku. Kromě toho je sémantická paměť, zejména verbální, převážně spojena s levou (dominantní) hemisférou mozku, zatímco epizodická paměť je spojena s pravou hemisférou. Zapamatování informací přečtených analyzátory a uložených v deklarativní paměti, tj. takových informací, které lze potenciálně vyjádřit slovy, vysvětlit, provádí hipokampus. Hypoteticky tato mozková struktura zajišťuje jakési „kódování“ nových informací a navazuje jejich spojení s existujícími informacemi, vytváří kognitivní mapy a mentální modely jejich vztahů – prostorových, časových atd. [ 4 ]

Retrográdní amnézie je jednou z možných kvantitativních poruch dlouhodobé deklarativní paměti. Výše uvedený příklad je velmi stručný a primitivní model fungování deklarativní paměti, který jasně ukazuje, že narušení funkcí prakticky jakéhokoli strukturálního prvku mozku může vést k amnézické poruše.

Zpracování informací lze rozdělit do tří fází:

• Registrace - přijímání nových informací a jejich vnímání;
• Kódování - porovnávání a propojování s již dostupnými vzpomínkami v „zásobnících“ mozku, s abstraktními mentálními obrazy, znalostmi za účelem extrahování hlubších a zobecněnějších informací, které, abstrahované z kontextu, budou dále uloženy v celomentální paměti (v epizodické paměti zůstanou pouze ty nejvýznamnější a emocionálně nejživější vzpomínky pro daného člověka);
• Vybavování si z paměti - přehrávání minulých událostí.

Je zřejmé, že u retrográdní amnézie musí docházet k poruchám ve strukturách, které zajišťují třetí fázi zpracování informací. Jedná se o poškození spánkových a čelních laloků (etiologické předpoklady a rizikové faktory jsou uvedeny výše). Ale všechno není tak jednoduché. Ukládání vzpomínek a jejich vybavování jsou ovlivněny emocemi, jsou propojeny s již existujícími. Za to je zodpovědný limbický systém. Jeho část, hipokampus, který kóduje informace (fáze 2), propojuje vzpomínky s emocemi, které lidé prožívali v době formování paměti. Bez toho je reprodukce minulých událostí blokována. To znamená, že narušení struktur limbického systému může také vést k rozvoji retrográdní amnézie. A přítomnost ztráty paměti o minulosti v některých případech brání formování vzpomínek z nově získaných informací.

Určité oblasti mozkového kmene, které zajišťují soustředění a uvědomění, se také podílejí na formování paměti a jejich poškození zhoršuje paměťovou funkci.

Patogenezi retrográdní amnézie zatím nedokáže moderní medicína přesně popsat. Je stále předmětem studia. Moderní metody neurozobrazování, jako je funkční magnetická rezonance, umožňují během testování paměti zaregistrovat aktivitu ve strukturách, které vyhledávají, vyvolávají a reprodukují vzpomínky. Pozorování pacientů s izolovanými lézemi mozkových struktur v těchto lokalizacích navíc potvrzují, že každý typ paměti má svůj vlastní relativně nezávislý neurofyziologický základ. Úplný obraz všech procesů a jejich vzájemného vztahu však dosud nebyl vytvořen.

Symptomy retrográdní amnézie

Hlavním příznakem retrográdní amnézie je neschopnost vybavit si některé nebo všechny události, které se staly před zraněním, informace o lidech, místech nebo skutečnostech známých v minulosti. Z paměti mizí známé trasy, jména blízkých i samotný pacient mohou být zapomenuta. Epizody ztráty paměti mohou trvat od několika hodin až po dny nebo měsíce.

Pacienti mají obvykle potíže s každodenním životem, protože se již nemohou spoléhat na paměť z minulosti, která je denně nezbytná pro plnění každodenních úkolů a plánování budoucnosti. Člověk se jeví ztracený a dezorientovaný, neschopný se o sebe řádně postarat. Snaží se obnovit paměť, klade mnoho otázek a několikrát se vyslýchá partnera. Duševní zátěž je pro pacienty velmi těžká a často mají pocit, jako by ztratili schopnost myslet.

Mohou se vyskytnout neexistující, falešné vzpomínky – konfabulace. To je charakteristické zejména pro pacienty s amnézií intoxikačního původu nebo poruchami příjmu potravy (Korsakovův amnézický syndrom). V tomto případě se v paměti pacienta tvoří směs neexistujících vzpomínek a takových vzpomínek, které sice obsahují skutečné události, ale nejsou správně korelovány s časem a místem ani s jinými událostmi. Zároveň objem paměti zůstává stejný. [ 5 ]

V některých případech není retrográdní amnézie okamžitě patrná, když se člověk probudí po období poruchy vědomí; zpočátku si člověk stále pamatuje události, které se staly před zraněním nebo nemocí, ale po určité době tyto vzpomínky z paměti mizí. Tomu se říká retardovaná nebo opožděná retrográdní amnézie.

Klasifikujte patologii podle příčiny jejího vývoje:

• Organické, vznikající po poranění mozku, onemocněních CNS, různých druzích intoxikací a nedostatků, nádorech;
• Psychogenní, vyvinutý po silném stresu;
• Iatrogenní, jako důsledek léčby;
• Idiopatické – bez známé příčiny.

V závislosti na příčině retrográdní amnézie a průběhu patologického procesu lze rozlišit:

• Dočasné nebo akutní - obvykle traumatického, intoxikačního, infekčního, psychogenního původu;
• Trvalé - obvykle po akutních a chronických kardiovaskulárních onemocněních, těžkých infekcích a traumatu;
• Progresivní - rostoucí novotvary, maligní degenerativní proces (např. Alzheimerova choroba).

Při progresivní amnézii se ničení paměti řídí zákonem Ribauda, francouzského lékaře, který tento vzorec popsal již na konci 19. století: nejprve mizí méně pevně fixované vzpomínky (novější a čerstvější), později - starší, tj. pevně fixované. Progresivní amnézie se vyvíjí ve směru:

• Od nedávných vzpomínek k raným vzpomínkám – nedávná minulost se zapomíná jako první a události mládí a dětství se zapomínají jako poslední;
• Od specifik k obecnostem;
• Od emocionálně neutrálních (nejprve zapomeneme na vše, co nás nechalo lhostejnými) až po emocionálně důležité (nakonec zapomeneme na to, co způsobilo bouři emocí).

Tento zákon funguje i při fyziologickém stárnutí. Když se pacientovi vrátí paměť, proces je obrácený. Nejprve si vybaví emocionálně nejvýznamnější události a tak dále.

Pokud jde o množství ztracených vzpomínek, retrográdní amnézie může být úplná nebo částečná.

Komplikace a důsledky

Retrográdní amnézie, zejména úplná amnézie, činí člověka zcela bezmocným, zejména v prvních letech po propuštění z nemocnice, kdy čelí nutnosti řešit každodenní problémy. Kromě toho se u lidí s retrográdní amnézií může vyvinout syndrom přechodné globální amnézie.

Hlavní komplikace přímo souvisí s příčinou ztráty paměti. U těžkého a rozsáhlého poškození mozku může být amnézie nevratná a u rozsáhlé degenerace může být progresivní. Traumatická poranění mohou navíc vést k mozkovému edému nebo krvácení a v důsledku toho ke kómatu.

Komplikacemi neurologických onemocnění jakéhokoli původu jsou částečná a úplná paralýza, motorické a řečové poruchy, kognitivní poruchy. [ 6 ]

Diagnostika retrográdní amnézie

Pacienta se ztrátou paměti nejprve vyšetří a pohovorí lékař. Během pohovoru se zjistí, po jakou dobu vzpomínky chybí, zda zcela nebo částečně zmizely; pacientovi je nabídnut test. Například Galverstonův test se používá při posttraumatické amnézii. Obsahuje řadu otázek týkajících se faktů z biografie pacienta, jeho orientace v čase a prostoru. Testování se provádí denně a výsledky se porovnávají v dynamice. Porovnání umožňuje určit, zda se paměť obnovila. Pokud pacient dosáhne 78 bodů nebo více (maximálně 100) třikrát po sobě, znamená to, že amnestické období se blíží ke konci.

Dále se provádí neurologické vyšetření a kontroluje se zachování dalších vyšších mozkových aktivit. Stav CNS lze posoudit testy pozornosti, zachování schopnosti myslet, souvisle mluvit a koordinovat pohyby. K určení základní příčiny ztráty paměti se používají hardwarové diagnostické metody.

Nejvíce informativní jsou počítačová tomografie a echoencefalografie, které umožňují detekovat mnoho typických ložisek. Magnetická rezonanční tomografie a spektrografie poskytují podrobnější informace o stavu nervové tkáně v ischemických zónách; funkční aktivita mozku je hodnocena echoencefalografií se zátěžovými testy a ve stavu umělé chronické spánkové deprivace.

Pokud existuje podezření na meningitidu nebo jiné infekce, může být nařízena lumbální punkce.

Diferenciální diagnóza se provádí s jinými typy časově omezené amnézie.

Rozlišuje se retrográdní a anterográdní amnézie. V prvním případě jsou výpadky paměti fixovány v intervalu předcházejícím události, která způsobila poruchu vědomí (např. oběť dopravní nehody se probudí a nemůže nic hlásit o okolnostech nehody), ve druhém - v následujícím období, kdy si pacient po nabytí vědomí nepamatuje fakta svého současného života - kde je, kam šel, co právě udělal.

Pokud si pacient nepamatuje vůbec nic, co se stalo před a po úrazu (nemoci), je mu diagnostikována retroanterográdní (kombinovaná) amnézie.

Rozlišuje se také kongrádní a retrográdní amnézie. Kongrádní ztráta paměti se týká pouze období narušeného vědomí. Může být částečná, kdy je člověk mimo realitu, alespoň do jisté míry přístupný - odpovídá na některé jednoduché otázky, ví, kdo je, ale plně se neprobudí k vědomí. Kongrádní amnézie může být také úplná, kdy je člověk během období narušeného vědomí nepřístupný ke komunikaci a po probuzení si nepamatuje absolutně nic, pouze období narušeného vědomí. Po zbytek času jsou vzpomínky zachovány.

Rozlišuje se také globální amnézie, kdy si pacient vůbec nic nepamatuje. V typických případech není diagnóza obtížná, nicméně často není okamžitě možné určit základní příčinu, zejména proto, že je prakticky nemožné provést rozhovor s pacientem i s omezenou amnézií, zejména s retrográdní amnézií. Často je nutné provést diferenciální diagnostiku základní příčiny: tranzitorní ischemické ataky a cévní mozkové příhody, odlišit infekční a metabolické léze mozku. [ 7 ]

Léčba retrográdní amnézie

Léčba amnézií je založena na opatřeních k odstranění nebo maximální kompenzaci příčiny jejich vzniku. Většina pacientů je po léčbě nějakou dobu léčena v nemocnici, v prvních dnech často na jednotce intenzivní péče (po traumatu, mrtvici, toxickém šoku, chirurgické léčbě), kde dostávají etiopatogenetickou terapii. Například pacientům po mrtvici jsou předepisovány léky na ředění krve a prevenci tvorby krevních sraženin, při toxémii detoxikace, u infekčních onemocnění se předepisují antibakteriální, antivirové, antimykotika. U akutních traumat je často nutná urgentní operace, u novotvarů - plánovaná.

Jakmile se stav pacienta stabilizuje, provádí se komplexní neurorehabilitace. Tato fáze léčby je zaměřena na prevenci sekundárního poškození mozkových struktur a obnovení duševních funkcí, což přispívá k příznivější prognóze pacienta.

Během neurorehabilitační fáze se běžně používají:

• Léky, které inhibují bolest, zánětlivé a imunitní reakce těla, nejčastěji známé nesteroidní protizánětlivé léky, které inhibují enzym cyklooxygenázu a zmírňují příznaky; ke snížení produkce škodlivých cytokinů lze použít terapii monoklonálními protilátkami;
• Antioxidační terapie - vazba volných radikálů léky, inhibice jejich syntézy, stimulace aktivity ochranných enzymů - to vše zvyšuje odolnost vůči hypoxii v oblastech mozku;

• Nootropika a blokátory kalciových kanálů, které zabraňují odumírání mozkových buněk a zlepšují vyšší duševní funkce;
• Fyzioterapeutické procedury ke stimulaci mozkové kůry;
• Aktivity určené k posílení paměti.

Chirurgická léčba může být předepsána pacientům s poraněním mozku, novotvary a k odstranění hematomů po mrtvici.

V případě amnézie psychogenní etiologie se provádí individuální psychokorekce, někdy na pozadí farmakoterapie. Sezení s psychologem mohou být také nezbytná pro pacienty po traumatech nebo onemocněních, protože pomáhají zbavit se komplikací způsobených základním onemocněním a mnestických poruch. Během sezení s psychologem se pacienti učí metodám a technikám autogenního tréninku a relaxace. [ 8 ]

Prevence

Prevence základních příčin retrográdní amnézie spočívá v přijetí opatření k maximalizaci zdraví nervového, endokrinního a kardiovaskulárního systému. A v první řadě - je to dodržování zdravého životního stylu: přiměřená fyzická aktivita, procházky, odvykání špatným návykům, správná výživa, dodržování optimálního režimu pracovní zátěže a odpočinku.

Je vhodné vyhýbat se zjevným rizikům poranění hlavy, infekce (dobrá manipulace se syrovými potravinami, vhodné oblékání do lesa atd.) a traumatickým psychickým vlivům. Neměl by se ignorovat výskyt příznaků, jako jsou různé druhy bolestí hlavy, závratě, skoky krevního tlaku a další příznaky cévních poruch.

Předpověď

Retrográdní amnézie traumatické, iatrogenní, infekční, toxické a psychogenní geneze může dokonce sama odeznít. To přímo závisí na závažnosti neurologického postižení vyplývajícího ze základní příčiny.

V přítomnosti závažných organických poruch mozkové činnosti je prognóza méně příznivá, nicméně hodně závisí na věku a celkovém zdravotním stavu pacienta, lokalizaci traumatu nebo ischemické oblasti a jejich rozsahu.

Nejméně příznivá prognóza pro obnovu paměti je u pacientů s rozsáhlou degenerací mozkových kortikálních struktur.