Rentgenové příznaky onemocnění žaludku a dvanáctníku

Indikace pro rentgenové vyšetření žaludku jsou velmi široké vzhledem k vysoké prevalenci „žaludečních“ potíží (dyspeptické příznaky, bolesti břicha, nechutenství atd.). Rentgenové vyšetření se provádí při podezření na peptický vřed, nádor, u pacientů s achylií a anémií, a také při žaludečních polypech, které z nějakého důvodu nebyly odstraněny.

Chronická gastritida

Při rozpoznání gastritidy hraje hlavní roli klinické vyšetření pacienta v kombinaci s endoskopií a gastrobiopsií. Pouze histologickým vyšetřením kousku žaludeční sliznice lze určit formu a prevalenci procesu a hloubku léze. Zároveň je v případě atrofické gastritidy rentgenové vyšetření co do účinnosti a spolehlivosti rovnocenné fibrogastroskopii a druhé nejvýznamnější je bioptická mikroskopie.

Rentgenová diagnostika je založena na souboru rentgenových znaků a jejich porovnání s komplexem klinických a laboratorních dat. Kombinované posouzení tenkého a vrásčitého reliéfu a funkce žaludku je povinné.

Prvořadý význam má určení stavu dvorců areol. Normálně se pozoruje jemně síťovaný (zrnitý) typ jemného reliéfu. Dvorec areol má pravidelný, převážně oválný tvar, je jasně ohraničený a je ohraničen mělkými úzkými rýhami; jejich průměr se pohybuje od 1 do 3 mm. Pro chronickou gastritidu je charakteristický nodulární a zejména hrubě nodulární typ jemného reliéfu. U nodulárního typu jsou dvorce areol nepravidelně zaoblené, o velikosti 3-5 mm a jsou ohraničeny úzkými, ale hlubokými rýhami. Hrubě nodulární typ se vyznačuje velkými (nad 5 mm) dvorci areol nepravidelného polygonálního tvaru. Rýhy mezi nimi jsou rozšířené a ne vždy ostře odlišené.

Změny v řaseném reliéfu jsou mnohem méně specifické. U pacientů s chronickou gastritidou jsou záhyby zhutněné. Jejich tvar se při palpaci mírně mění. Záhyby jsou narovnané nebo naopak silně zkroucené, na jejich hřebenech lze detekovat drobné eroze a polypovité útvary. Současně se zaznamenávají funkční poruchy. Během exacerbace onemocnění se v žaludku nalačno nachází tekutina, jeho tonus se zvyšuje, peristaltika se prohlubuje a lze pozorovat křeč antrálního oddělení. Během remise se tonus žaludku snižuje, peristaltika je oslabena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Peptický vřed žaludku a dvanáctníku

Rentgen hraje důležitou roli v rozpoznání vředu a jeho komplikací.

Při provádění rentgenového vyšetření pacientů s žaludečním a dvanáctníkovým vředem čelí radiolog třem hlavním úkolům. Prvním je posouzení morfologického stavu žaludku a dvanáctníku, především detekce vředového defektu a určení jeho polohy, tvaru, velikosti, obrysu a stavu okolní sliznice. Druhým úkolem je vyšetření funkce žaludku a dvanáctníku: detekce nepřímých známek vředové choroby, stanovení stadia onemocnění (exacerbace, remise) a posouzení účinnosti konzervativní terapie. Třetím úkolem je rozpoznání komplikací vředové choroby.

Morfologické změny u peptického vředu jsou způsobeny jak samotným vředem, tak i doprovodnou gastroduodenitidou. Příznaky gastritidy jsou popsány výše. Nika je považována za přímý příznak vředu. Tento termín označuje stín kontrastní hmoty, která vyplnila kráter vředu. Siluetu vředu lze vidět v profilu (taková nika se nazývá konturová nika) nebo v obličeji na pozadí záhybů sliznice (v těchto případech se hovoří o nice na reliéfu nebo reliéfní nice). Konturová nika je půlkruhový nebo špičatý výčnělek na kontuře stínu žaludku nebo dvanáctníku. Velikost niky obecně odráží velikost vředu. Malé niky jsou fluoroskopicky nerozeznatelné. K jejich detekci jsou nutné cílené rentgenové snímky žaludku a bulbu.

Při dvojitém kontrastu žaludku je možné rozpoznat malé povrchové ulcerace - eroze. Nejčastěji jsou lokalizovány v antrálních a prepylorických částech žaludku a mají vzhled kulatých nebo oválných osvícení s bodově centrální akumulací kontrastní hmoty.

Vřed může být malý - do 0,3 cm v průměru, středně velký - do 2 cm, velký - 2-4 cm a obrovský - více než 4 cm. Tvar výklenku může být kulatý, oválný, štěrbinovitý, lineární, špičatý, nepravidelný. Obrysy malých vředů jsou obvykle hladké a jasné. Obrysy velkých vředů se stávají nerovnoměrnými v důsledku vývoje granulační tkáně, akumulace hlenu, krevních sraženin. Na bázi výklenku jsou viditelné malé zářezy, odpovídající edému a infiltraci sliznice na okrajích vředu.

Reliéfní nika má vzhled přetrvávajícího kulatého nebo oválného nahromadění kontrastní hmoty na vnitřním povrchu žaludku nebo bulbu. Toto nahromadění je obklopeno světlým bezstrukturním okrajem - zónou slizniční edému. U chronických vředů může mít reliéfní nika nepravidelný tvar s nerovnými obrysy. Někdy je zaznamenána konvergence záhybů sliznice k defektu vředu.

V důsledku zjizvení vředu na úrovni niky se odhalí narovnání a určité zkrácení obrysu žaludku nebo bulbu. Někdy rubiho výběžek dosáhne významného stupně a poté se zjistí hrubé deformace odpovídající části žaludku nebo bulbu, které někdy nabývají bizarního tvaru. Zjizvení vředu v pylorickém kanálu nebo na bázi bulbu může vést k pylorické stenóze nebo duodenální stenóze. V důsledku narušení evakuace obsahu se žaludek natahuje. Na lačný žaludek se v něm detekuje kontrastní látka.

Existuje řada nepřímých radiografických příznaků peptického vředu. Každý z nich samostatně neposkytuje důvod k stanovení diagnózy vředu, ale v kombinaci je jejich význam téměř stejný jako identifikace přímého příznaku - niky. Kromě toho přítomnost nepřímých příznaků nutí radiologa hledat vředový defekt se zvláštní pozorností a provádět sérii cílených rentgenových snímků. Příznakem zhoršené sekreční funkce žaludku je přítomnost tekutiny v něm nalačno. Tento příznak nejvíce svědčí pro vřed bulbu dvanáctníku. Ve vzpřímené poloze těla tekutina tvoří horizontální rovinu na pozadí plynové bubliny v žaludku. Důležitým nepřímým příznakem je regionální křeč. V žaludku a bulbu se obvykle vyskytuje na úrovni vředu, ale na opačné straně. Tam se tvoří retrakce kontury s hladkými obrysy. V žaludku se tvarem podobá konci prstu, odtud název tohoto příznaku - "příznak ukazováčku". Při vředu bulbu během exacerbace se zpravidla pozoruje křeč pyloru. Konečně, u vředů se pozoruje příznak lokální hyperkineze, projevující se zrychleným pohybem kontrastní látky v zóně vředu. Tento příznak se vysvětluje zvýšenou dráždivostí a motorickou aktivitou stěny v oblasti ulcerace. S ním je spojen další nepřímý příznak - příznak bodové bolesti a lokálního napětí břišní stěny při palpaci oblasti odpovídající umístění vředu.

Během akutního stádia peptického vředu je pozorováno zvětšení niky a rozšíření zánětlivého díry, která ji obklopuje. Během období remise je pozorováno zmenšení niky až po její vymizení (po 2-6 týdnech), funkce žaludku a dvanáctníku se normalizují. Je důležité zdůraznit, že vymizení niky neznamená vyléčení, pokud přetrvávají příznaky dysfunkce. Pouze odstranění funkčních poruch zaručuje vyléčení nebo alespoň dlouhodobou remisi.

U peptického vředu a chronické gastritidy je často pozorován duodenogastrický reflux. K jeho detekci se pacient podrobuje dynamické scintigrafii. Za tímto účelem se mu intravenózně podává radiofarmakum 99mTc-butyl-IDA nebo příbuzná sloučenina s aktivitou 100 MBq. Po získání obrazu žlučníku na scintigramech (tyto léky se vylučují žlučí) se pacientovi podává tučná snídaně (například 50 g másla). Na následných scintigramech je možné pozorovat vyprazdňování močového měchýře z radioaktivní žluči. V případě pylorické insuficience se objevuje v žaludeční dutině a v případě gastroezofageálního refluxu i v jícnu.

Žaludeční divertikl, svérázná vývojová anomálie v podobě vakovité výběžky stěny trávicího traktu, se může vzdáleně podobat vředové nice. Ve 3/4 případů se žaludeční divertikl nachází na zadní stěně poblíž ezofagogastrického přechodu, tj. poblíž srdečního otvoru. Na rozdíl od vředu má divertikl pravidelný zaoblený tvar, hladké obloukovité kontury a často dobře tvarovaný krček. Záhyby sliznice kolem něj nejsou změněny, některé z nich vstupují do divertikulu krčkem. Divertikuly se vyskytují zejména v sestupné a dolní horizontální části dvanáctníku. Jejich rentgenové příznaky jsou stejné, pouze s rozvojem divertikulitidy se kontury výběžku stávají nerovnými, sliznice kolem něj je oteklá a palpace je bolestivá.

Radiační metody hrají důležitou roli v diagnostice komplikací peptického vředu. Jedná se především o perforaci žaludečních nebo dvanáctníkových vředů. Hlavním příznakem perforace je přítomnost volného plynu v břišní dutině. Pacient je vyšetřován v poloze, ve které byl přinesen do rentgenové místnosti. Plyn, který pronikl do břišní dutiny perforací, zabírá nejvyšší části. Ve vzpřímené poloze těla se plyn hromadí pod bránicí, vleže na levém boku - v pravém bočním kanálu, vleže na zádech - pod přední břišní stěnou. Na rentgenových snímcích plyn způsobuje jasně viditelné prosvětlení. Při změně polohy těla se pohybuje v břišní dutině, proto se nazývá volný. Plyn lze detekovat také ultrazvukovým vyšetřením.

Dva znaky naznačují pronikání vředu do okolních tkání a orgánů: velká velikost niky a její fixace. Penetrující vředy často obsahují třívrstvý obsah: plyn, kapalinu a kontrastní látku.

Při podezření na akutní krvácení z vředu se obvykle používá urgentní endoskopie. Cenné údaje však lze získat rentgenovým vyšetřením, které je vhodné, pokud fibrogastroduodenoskopie není možná nebo není indikována. Po zastavení krvácení nebo i v době probíhajícího krvácení lze provést rentgen a rentgen žaludku a dvanáctníku se síranem barnatým, ale v horizontální poloze pacienta a bez komprese přední břišní stěny.

V důsledku zjizvení pylorického vředu se může vyvinout stenóza výtoku ze žaludku. Stupeň její závažnosti (kompenzovaná, subkompenzovaná nebo dekompenzovaná) se určuje rentgenovými snímky.

Rakovina žaludku

Zpočátku je nádor ostrůvkem rakovinné tkáně ve sliznici, ale později jsou možné různé cesty růstu nádoru, které předurčují radiografické příznaky malého nádoru. Pokud převládá nekróza a ulcerace nádoru, pak jeho centrální část klesá ve srovnání s okolní sliznicí - tzv. prohloubený nádor. V tomto případě dvojitá kontrastní metoda odhalí nika nepravidelného tvaru s nerovnými konturami, kolem které nejsou žádné dvorce. Záhyby sliznice se sbíhají k ulceraci, před nikou se mírně rozšiřují a ztrácejí zde své obrysy.

Při jiném typu růstu se nádor šíří převážně do stran podél sliznice a do submukózní vrstvy - povrchový neboli plochoinfiltrující karcinom, rostoucí endofyticky. Způsobuje oblast změněného reliéfu, ve které chybí dvorce, ale zároveň, na rozdíl od hlubokého karcinomu, nedochází k ulceraci a není pozorována konvergence záhybů sliznice ke středu nádoru. Místo toho se vyskytují náhodně umístěná ztluštění s nerovnoměrně rozptýlenými hrudkami kontrastní hmoty. Obrys žaludku se stává nerovným, narovnává se. Peristaltika v oblasti infiltrátu chybí.

Ve většině případů nádor roste jako uzel nebo plak, postupně vyčnívá dále do žaludeční dutiny – „vyvýšený“ (exofytický) karcinom. V počáteční fázi se rentgenový obraz málo liší od obrazu endofytického nádoru, ale poté se objeví znatelné nerovnoměrné prohloubení kontury žaludečního stínu, které se neúčastní peristaltiky. Poté se vytvoří okrajový nebo centrální defekt náplně, jehož tvar odpovídá nádoru vyčnívajícímu do lumen orgánu. U plakovitého karcinomu zůstává plochý, u polypózního (houbovitého) karcinomu má nepravidelný kulatý tvar s vlnitými obrysy.

Je třeba zdůraznit, že ve většině případů není možné rozlišit časný karcinom od peptického vředu a polypu pomocí radiologických metod, a proto je nutné endoskopické vyšetření. Radiologické vyšetření je však velmi důležité jako metoda pro výběr pacientů k endoskopii.

S dalším vývojem nádoru jsou možné různé rentgenové snímky, které se možná nikdy navzájem nekopírují. Je však možné podmíněně rozlišit několik forem takové „rozvinuté rakoviny“. Velký exofytický nádor vytváří velký výplňový defekt ve stínu žaludku vyplněný kontrastní hmotou. Kontury defektu jsou nerovnoměrné, ale zcela jasně ohraničené od okolní sliznice, jejíž záhyby v oblasti defektu jsou zničeny, peristaltika není pozorována.

Infiltrativně-ulcerózní rakovina se objevuje v jiné „podobě“. Nejde ani tak o defekt náplně, jako spíše o destrukci a infiltraci sliznice. Místo normálních záhybů se určuje tzv. maligní reliéf: beztvaré akumulace barya mezi polštářovitými a bezstrukturními oblastmi. Obrysy žaludečního stínu v postižené oblasti jsou samozřejmě nerovnoměrné a peristaltika chybí.

Poměrně typický rentgenový obraz talířovitého (miskovitého) karcinomu, tj. nádoru se zvednutými okraji a rozpadající se centrální částí. Rentgenové snímky ukazují kulatý nebo oválný defekt výplně, v jehož středu vyniká velký výklenek - nahromadění barya ve formě skvrny s nerovnými obrysy. Charakteristickým znakem talířovitého karcinomu je relativně jasné vymezení okrajů nádoru od okolní sliznice.

Difúzní fibroplastický karcinom vede ke zúžení lumen žaludku. V postižené oblasti se mění v úzkou rigidní trubici s nerovnými konturami. Při nafouknutí žaludku vzduchem se deformovaný úsek nenarovná. Na hranici zúžené části s nepostiženými úseky lze na konturách stínu žaludku vidět malé výstupky. Záhyby sliznice v oblasti nádoru se ztlušťují, stávají se nehybnými a poté mizí.

Nádor žaludku lze také detekovat pomocí počítačové tomografie a ultrazvuku. Sonogramy zvýrazní oblasti ztluštění žaludeční stěny, což umožňuje specifikovat objem poškození nádorem. Kromě toho sonogramy dokáží určit šíření infiltrátu do okolních tkání a detekovat nádorové metastázy v lymfatických uzlinách břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru, játrech a dalších orgánech břišní dutiny. Ultrazvukové příznaky nádoru žaludku a jeho invaze do žaludeční stěny jsou obzvláště jasně stanoveny endoskopickou sonografií žaludku. CT také dobře zobrazuje žaludeční stěnu, což umožňuje detekovat její ztluštění a přítomnost nádoru v ní. Nejranější formy rakoviny žaludku je však obtížné detekovat jak sonografií, tak CT. V těchto případech hraje hlavní roli gastroskopie, doplněná cílenou mnohočetnou biopsií.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Benigní nádory žaludku

Rentgenový obraz závisí na typu nádoru, jeho stádiu vývoje a charakteru růstu. Benigní nádory epiteliální povahy (papilomy, adenomy, klkové polypy) vycházejí ze sliznice a vyčnívají do lumen žaludku. Nejprve se mezi dvorci žaludku nachází nestrukturovaná zaoblená oblast, kterou lze vidět pouze při dvojitém kontrastu žaludku. Poté se zjistí lokální rozšíření jednoho ze záhybů. Postupně se zvětšuje a nabývá podoby kulatého nebo mírně protáhlého defektu. Záhyby sliznice tento defekt obcházejí a nejsou infiltrovány.

Obrysy defektu jsou hladké, někdy zvlněné. Kontrastní hmota je zadržována v malých prohlubních na povrchu nádoru a vytváří jemný buněčný vzor. Peristaltika není narušena, pokud nedošlo k maligní degeneraci polypu.

Neepiteliální benigní nádory (leiomyomy, fibromy, neurinomy atd.) vypadají zcela odlišně. Vyvíjejí se převážně v submukózní nebo svalové vrstvě a do žaludeční dutiny příliš nevyčnívají. Sliznice nad nádorem je napnutá, v důsledku čehož jsou záhyby zploštěny nebo od sebe odsunuty. Peristaltika je obvykle zachována. Nádor může také způsobit kulatý nebo oválný defekt s hladkými konturami.

[ 14 ], [ 15 ]

Pooperační onemocnění žaludku

Rentgenové vyšetření je nezbytné pro včasnou detekci časných pooperačních komplikací - pneumonie, pleuritidy, atelektázy, abscesů v břišní dutině, včetně subdiafragmatických abscesů. Abscesy obsahující plyn jsou relativně snadno rozpoznatelné: snímky a transiluminace mohou odhalit dutinu obsahující plyn a kapalinu. Pokud plyn není přítomen, lze subdiafragmatický absces podezřívat řadou nepřímých příznaků. Způsobuje vysokou polohu a znehybnění odpovídající poloviny bránice, její ztluštění, nerovnosti obrysů. Objevuje se „sympatický“ výpotek v kostobránním sinu a ložiska infiltrace na bázi plic. Sonografie a počítačová tomografie se úspěšně používají v diagnostice subdiafragmatických abscesů, protože v těchto vyšetřeních jsou jasně definované akumulace hnisu. Zánětlivý infiltrát v břišní dutině vytváří echo-heterogenní obraz: nejsou zde žádné oblasti bez echo signálů. Absces se vyznačuje přítomností zóny bez těchto signálů, ale kolem ní se objevuje hustší okraj - zobrazení infiltrativní šachty a pyogenní membrány.

Z pozdních pooperačních komplikací je třeba zmínit dva syndromy: syndrom aferentní kličky a dumpingový syndrom. První z nich se radiologicky projevuje vstupem kontrastní hmoty z pahýlu žaludku anastomózou do aferentní kličky. Ta je rozšířená, sliznice v ní je oteklá a její palpace je bolestivá. Zvláště indikativní je dlouhodobá retence barya v aferentní kličce. Dumpingový syndrom je charakterizován výrazným zrychlením vyprazdňování pahýlu žaludku a rychlým šířením barya podél kliček tenkého střeva.

Peptický vřed anastomózy se může vyvinout 1–2 roky po operaci žaludku. Způsobuje radiografický příznak niky a vřed je obvykle velký a obklopený zánětlivým hřebenem. Jeho palpace je bolestivá. V důsledku doprovodného křeče je pozorována porucha funkcí anastomózy s retencí obsahu v žaludečním pahýlu.