Rentgenové příznaky onemocnění střev

Rozpoznání onemocnění střev je založeno na klinických, radiologických, endoskopických a laboratorních datech. Kolonoskopie s biopsií hraje v tomto komplexu stále důležitější roli, zejména v diagnostice časných stádií zánětlivých a nádorových procesů.

Akutní mechanická střevní obstrukce. Rentgenové vyšetření má pro její rozpoznání velký význam. Pacient je ve vzpřímené poloze a podstoupí obecné rentgenové snímky břišních orgánů. Obstrukci indikuje otok střevních kliček umístěných nad místem obstrukce nebo stlačení střeva. V těchto smyčkách se stanoví akumulace plynu a horizontální hladiny tekutin (tzv. Kloiberovy kalíšky nebo hladiny). Všechny střevní kličky distálně od místa obstrukce jsou ve zhrouceném stavu a neobsahují plyn ani tekutinu. Právě tento znak - kolaps poststenotického segmentu střeva - nám umožňuje odlišit mechanickou střevní obstrukci od dynamické (zejména od parézy střevních kliček). Kromě toho se u dynamické paralytické obstrukce nepozoruje peristaltika střevních kliček. Fluoroskopie neodhaluje pohyb obsahu ve střevě a kolísání hladiny tekutin. U mechanické obstrukce naopak opakované snímky nikdy nekopírují ty pořízené dříve, obraz střeva se neustále mění.

Přítomnost akutní mechanické střevní obstrukce je prokázána dvěma hlavními příznaky: otokem prestenózní části střeva a kolapsem poststenózní části.

Tyto příznaky se objevují 1-2 hodiny po nástupu onemocnění a obvykle se zřetelně projeví po dalších 2 hodinách.

Je důležité rozlišovat mezi obstrukcí tenkého a tlustého střeva. V prvním případě jsou kličky tenkého střeva natažené, zatímco tlusté střevo je v kolabovaném stavu. Pokud to ze snímků není dostatečně zřejmé, lze provést retrográdní plnění tlustého střeva suspenzí barya. Natažené střevní kličky při obstrukci tenkého střeva zabírají převážně centrální části břišní dutiny a kaliber každé kličky nepřesahuje 4 - 8 cm. Na pozadí natažených kliček je viditelné příčné pruhování, způsobené roztaženými kruhovými (Kerckringovými) záhyby. Na konturách tenkého střeva se přirozeně nevyskytují žádné haustrální retrakce, protože se vyskytují pouze v tlustém střevě.

V případě obstrukce tlustého střeva se pozorují obrovské roztažené kličky s vysokým množstvím bublin plynu. Akumulace tekutiny ve střevě je obvykle malá. Na konturách střeva se vyznačují haustrální retrakce a viditelné jsou také obloukovité hrubé půlměsícové záhyby. Zavedením kontrastní suspenze přes konečník je možné specifikovat lokalizaci a povahu obstrukce (například detekovat rakovinný nádor, který vedl ke zúžení střeva). Pouze zdůrazníme, že absence rentgenových příznaků nevylučuje střevní obstrukci, protože u některých forem strangulační obstrukce může být interpretace rentgenového obrazu obtížná. V těchto případech je velmi nápomocná sonografie a počítačová tomografie. Umožňují detekovat protažení prestenotického úseku střeva, přerušení jeho obrazu na hranici se zhrouceným poststenotickým úsekem a stín vzniku uzlíku.

Diagnostika akutní střevní ischemie a nekrózy střevní stěny je obzvláště obtížná. Při ucpání horní mezenterické tepny se plyn a tekutina hromadí v tenkém střevě a v pravé polovině tlustého střeva, přičemž průchodnost druhého střeva není narušena. Rentgenové a sonografie však umožňují rozpoznání infarktu mezenteru pouze u 25 % pacientů. CT dokáže diagnostikovat infarkt u více než 80 % pacientů na základě ztluštění střevní stěny v zóně nekrózy, výskytu plynu ve střevě a v portální žíle. Nejpřesnější metodou je angiografie, prováděná pomocí spirální CT, magnetické rezonance nebo katetrizace horní mezenterické tepny. Výhodou mezenterografie je možnost následného cíleného transkatetrálního podávání vazodilatačních látek a fibrinolytik. Racionální výzkumné taktiky jsou uvedeny v níže uvedeném diagramu.

V případě částečné obstrukce je velmi prospěšné opakované vyšetření po 2-3 hodinách. Je přípustné zavést malé množství vodorozpustné kontrastní látky ústy nebo nasojejunální sondou (enterografie). V případě volvulu sigmoidálního tračníku se cenné údaje získávají irrigoskopií. V případě adhezivní obstrukce se používá rentgenové vyšetření v různých polohách pacienta, které zaznamenává oblasti fixace střevních kliček.

Zánět slepého střeva. Klinické příznaky akutního zánětu slepého střeva jsou známy každému lékaři. Rentgenové vyšetření slouží jako cenná metoda pro potvrzení diagnózy a je zvláště indikováno v případě odchylky od typického průběhu onemocnění. Vyšetřovací taktika je prezentována ve formě následujícího diagramu.

Jak je patrné z diagramu, je vhodné zahájit radiologické vyšetření sonografií břišních orgánů. Mezi příznaky akutní apendicitidy patří zvětšení apendixu, jeho naplnění tekutinou, ztluštění jeho stěny (více než 6 mm), detekce konkrementů v apendixu a jejich fixace, hromadění tekutiny u stěny apendixu a slepého střeva, hypoechogenní obraz abscesu, vtlačení od abscesu na střevní stěnu, hyperémie periapendikulárních tkání (při dopplerografii).

Hlavními radiografickými příznaky akutní apendicitidy jsou: malé nahromadění plynu a tekutiny v distálním ileu a ve slepém střevě jako projev jejich parézy, ztluštění stěny slepého střeva v důsledku jeho otoku, ztluštění a ztuhlost záhybů sliznice tohoto střeva, kameny v apendixu, malý výpotek v břišní dutině, otok měkkých tkání břišní stěny, rozmazané obrysy pravého bederního svalu. Apendikulární absces způsobuje ztmavnutí v pravé iliakální oblasti a prohlubeň na stěně slepého střeva. Někdy je v abscesu a v projekci slepého střeva zjištěna malá akumulace plynu. Při perforaci slepého střeva se pod játry mohou nacházet malé plynové bubliny.

CT je v diagnostice akutní apendicitidy o něco účinnější než sonografie a rentgen, což umožňuje větší přesnost při detekci ztluštění stěny slepého střeva a apendikulárního abscesu.

U chronické apendicitidy se zaznamenává deformace slepého střeva, jeho fixace, fragmentace jeho stínu při rentgenovém kontrastním vyšetření nebo neplnění slepého střeva síranem barnatým, přítomnost kamenů v slepém střevě a shoda bolestivého bodu se stínem slepého střeva.

Střevní dyskineze. Rentgenové vyšetření je jednoduchá a dostupná metoda pro určení povahy pohybu obsahu kličkami tenkého a tlustého střeva a diagnostiku různých typů zácpy.

Enterokolitida. Podobné příznaky se vyskytují u akutní enterokolitidy různých etiologií. Ve střevních kličkách se objevují malé bublinky plynu s krátkými hladinami tekutiny. Pohyb kontrastní látky je nerovnoměrný, s pozorovanými oddělenými akumulacemi, mezi nimiž jsou zúžení. Záhyby sliznice jsou ztluštělé nebo se vůbec nediferencují. Všechny chronické enterokolitidy doprovázené malabsorpčním syndromem se vyznačují společnými znaky: dilatace střevních kliček, akumulace plynu a tekutiny v nich (hypersekrece), oddělování kontrastní hmoty do samostatných hrudek (sedimentace a fragmentace obsahu). Průchod kontrastní látky je pomalý. Je nerovnoměrně rozložena po vnitřním povrchu střeva, mohou být viditelné drobné vředy.

Malabsorpce. Jedná se o poruchu vstřebávání různých složek potravy. Nejčastějšími onemocněními jsou onemocnění ze skupiny sprue. Dvě z nich - celiakie a netropická sprue - jsou vrozené a tropická sprue je získaná. Bez ohledu na povahu a typ malabsorpce je rentgenový obraz víceméně stejný: je zjištěna dilatace kliček tenkého střeva. Hromadí se v nich tekutina a hlen. V důsledku toho se suspenze barya stává heterogenní, flokuluje, dělí se na fragmenty a mění se ve vločky. Záhyby sliznice se stávají plochými a podélnými. Radionuklidová studie s trioleát-glycerolem a kyselinou olejovou prokazuje porušení absorpce ve střevě.

Regionální enteritida a granulomatózní kolitida (Crohnova choroba).

U těchto onemocnění může být postižena kterákoli část trávicího traktu – od jícnu až po konečník. Nejčastějšími lézemi jsou však léze distálního jejuna a proximálního ilea (jejunoileitida), terminálního ilea (terminální ileitida) a proximálního tračníku.

Onemocnění probíhá ve dvou fázích. V první fázi dochází k ztluštění, narovnání a dokonce i vymizení záhybů sliznice a povrchových vředů. Obrysy střeva se stávají nerovnými a zubatými. Poté se místo obvyklého obrazu záhybů objevují četná zaoblená osvícení, způsobená ostrůvky zanícené sliznice. Mezi nimi mohou vynikat pruhovité stíny barya uloženého v příčných trhlinách a štěrbinovité vředy. V postižené oblasti se střevní kličky narovnávají a zužují. Ve druhé fázi je pozorováno výrazné zúžení střevních kliček s tvorbou jizevnatých zúžení o délce 1-2 až 20-25 cm. Na snímcích může stenotická oblast vypadat jako úzký nerovný kanál (příznak "šňůry"). Na rozdíl od syndromu zhoršené absorpce se nepozoruje difúzní expanze střevních kliček, hypersekrece a fragmentace kontrastní látky, jasně se projevuje granulární charakter reliéfu vnitřního povrchu střeva. Jednou z komplikací Crohnovy choroby jsou abscesy, jejichž drenáž se provádí pod radiační kontrolou.

Tuberkulóza střeva. Nejčastěji je postižen ileocekální úhel, ale vyšetření tenkého střeva již odhaluje ztluštění slizničních záhybů, drobné akumulace plynu a tekutiny a pomalý pohyb kontrastní hmoty. V postižené oblasti jsou střevní kontury nerovnoměrné, slizniční záhyby jsou nahrazeny infiltračními oblastmi, někdy s ulceracemi, a chybí haustrace. Je zvláštní, že kontrastní hmota se v infiltrační zóně nezdržuje, ale rychle se pohybuje dál (příznak lokální hyperkineze). Následně se střevní klička zmenšuje se zmenšením jejího lumen a omezenou pohyblivostí v důsledku srůstů.

Nespecifická ulcerózní kolitida. Mírné formy se vyznačují ztluštěním slizničních záhybů, bodovým nahromaděním barya a jemným zoubkováním střevních kontur v důsledku tvorby erozí a drobných vředů. Těžké formy se vyznačují zúžením a rigiditou postižených úseků tlustého střeva. Ty se málo natahují a při retrográdním podání kontrastní látky se nerozšiřují. Haustrace mizí, střevní kontury se jemně zoubkují. Místo záhybů sliznice se objevují granulace a nahromadění barya ve vředech. Postižena je převážně distální polovina tlustého střeva a konečník, které jsou u tohoto onemocnění ostře zúžené.

Rakovina tlustého střeva. Rakovina se projevuje jako malé ztluštění sliznice, plak nebo polypovitý plochý útvar. Rentgenové snímky ukazují marginální nebo centrální defekt výplně ve stínu kontrastní hmoty. Záhyby sliznice v oblasti defektu jsou infiltrované nebo chybí, peristaltika je přerušena. V důsledku nekrózy nádorové tkáně se v defektu může objevit nepravidelně tvarovaný depot barya - odraz ulcerovaného karcinomu. S dalším růstem nádoru se pozorují především dva typy rentgenových obrazů. V prvním případě se odhalí hlíznatý útvar vyčnívající do střevního lumen (exofytický typ růstu). Defekt výplně má nepravidelný tvar a nerovné kontury. Záhyby sliznice jsou zničeny. Ve druhém případě nádor infiltruje střevní stěnu, což vede k jejímu postupnému zúžení. Postižený úsek se mění v rigidní trubici s nerovnými konturami (endofytický typ růstu). Sonografie, CT a MRI pomáhají objasnit stupeň invaze střevní stěny a přilehlých struktur. Zejména endorektální sonografie je cenná u rakoviny konečníku. CT vyšetření umožňuje posoudit stav lymfatických uzlin v břišní dutině.

Benigní nádory. Asi 95 % benigních nádorů střeva tvoří epiteliální nádory - polypy. Mohou být jednotlivé nebo vícečetné. Nejčastější jsou adenomatózní polypy. Jsou to malé, obvykle ne větší než 1-2 cm velké, výrůstky žlázové tkáně, často mají stopku (kmen). Při rentgenovém vyšetření tyto polypy způsobují defekty výplně ve střevním stínu a při dvojitém kontrastu - další zaoblené stíny s rovnoměrnými a hladkými okraji.

Klkové polypy vypadají na rentgenovém snímku poněkud odlišně. Defekt výplně nebo dodatečný stín s dvojitým kontrastem má nerovnoměrné obrysy, povrch nádoru je pokryt baryem nerovnoměrně: proudí mezi závity, do drážek. Stěna střeva si však zachovává elasticitu. Klkové nádory se na rozdíl od adenomatózních polypů často stávají maligními. Maligní degenerace je indikována takovými příznaky, jako je přítomnost přetrvávajícího depotu suspenze barya v ulceraci, rigidita a retrakce střevní stěny v místě polypu, jeho rychlý růst. Rozhodující význam mají výsledky kolonoskopie s biopsií.

Akutní břicho.

Příčiny syndromu akutního břicha jsou rozmanité. Pro stanovení urgentní a přesné diagnózy jsou důležité anamnestické informace, výsledky klinického vyšetření a laboratorní testy. Rentgenové vyšetření se používá, pokud je nutné diagnózu objasnit. Zpravidla se začíná rentgenem hrudníku, protože syndrom akutního břicha může být důsledkem iradiace bolesti v důsledku poškození plic a pohrudnice (akutní pneumonie, spontánní pneumotorax, supradiafragmatická pleuritida).

Poté se provede rentgen břišních orgánů k identifikaci perforovaného pneumoperitonea, střevní obstrukce, ledvinových a žlučových kamenů, kalcifikací ve slinivce břišní, akutního volvulu žaludku, strangulované kýly atd. V závislosti na organizaci hospitalizace pacienta v lékařském zařízení a podezření na povahu onemocnění se však může postup vyšetření změnit. V první fázi může být provedeno ultrazvukové vyšetření, které nám v některých případech umožní v budoucnu omezit se na rentgen hrudních orgánů.

Úloha sonografie je obzvláště velká při detekci malých akumulací plynu a tekutiny v břišní dutině, stejně jako při diagnostice apendicitidy, pankreatitidy, cholecystitidy, akutních gynekologických onemocnění a poškození ledvin. Pokud existují pochybnosti o výsledcích sonografie, je indikováno CT. Jeho výhodou oproti sonografii je, že akumulace plynu ve střevě neruší diagnostiku.