Rentgenové příznaky onemocnění ledvin

Taktika radiologického vyšetření, tj. výběr radiologických metod a sled jejich aplikace, se vyvíjí s ohledem na anamnézu a klinická data. Do jisté míry je standardizovaná, protože ve většině případů se lékař zabývá typickými klinickými syndromy: bolestí v oblasti ledvin, makrohematurií, poruchami močení atd. Tato okolnost ospravedlňuje použití typických schémat pro vyšetření pacientů a taková schémata jsou uvedena níže. Odpovědnost lékaře však zahrnuje promyšlenou analýzu charakteristik průběhu onemocnění u konkrétního pacienta a provedení nezbytných úprav obecných schémat.

Renální kolika

Stav pacienta je vážný. Má záchvat křečovité bolesti v oblasti ledvin, často vyzařující do podbřišní dutiny a pánevní oblasti. Syndrom bolesti je často doprovázen nevolností nebo zvracením, střevní parézou. Někdy se pozoruje časté močení. Pacientovi jsou předepsány termální procedury, léky proti bolesti. Ošetřující lékař - urolog nebo chirurg určí indikace k radiologickému vyšetření a dobu jeho provedení.

Renální kolika je způsobena roztažením ledvinové pánvičky v důsledku obstrukce odtoku moči, což může být způsobeno ucpáním nebo stlačením horních močových cest. Ve velké většině případů je příčinou ucpání kámen, ale může být také způsobena krevní sraženinou nebo hlenem. Stlačení močovodu může být způsobeno nádorem. Výzkumné taktiky používané v takových případech jsou znázorněny na diagramu.

Vyšetření pacienta s ledvinovou kolikou by mělo začít sonografií. Kolika je charakterizována rozšířením ledvinové pánvičky na straně ataky bolesti. Kámen se obvykle nachází v ledvinové pánvičce nebo močovodu. V ledvinové pánvičce je kámen snadněji detekovatelný. Konkrementy větší než 0,5 cm se vizualizují jako echopozitivní útvary s jasnými obrysy. Za kamenem je zaznamenán akustický stín. Kameny menší než 0,5 cm takový stín nedávají a je obtížné je odlišit od hlenu nebo hnisavých mas. V takové situaci pomáhá opakovaná sonografie. Diagnostika kamene v močovodu je obtížná. Obvykle je to možné pouze tehdy, je-li lokalizován v pánevní části močovodu do 4-5 cm od jeho ústí.

Pokud jsou výsledky sonografie nejasné, provádí se celkový rentgenový snímek ledvin a močových cest. Většina ledvinových kamenů se skládá z anorganických solí - oxalátů nebo fosfátů, které intenzivně absorbují rentgenové záření a na snímcích vytvářejí rozeznatelný stín. Analýzou rentgenového snímku se určí počet kamenů, jejich umístění, tvar, velikost a struktura. Ve 2-3 % případů se ledvinové kameny skládají převážně z bílkovinných látek - fibrinu, amyloidu, cystinu, xanthinu, bakterií. Špatně absorbují záření a na rentgenových snímcích nejsou viditelné.

Velikost močových kamenů se může lišit. Velký kámen někdy opakuje tvar kalichů a pánviček a připomíná korál („korálový“ kámen). Malé kameny mají kulatý, polygonální, vejčitý nebo nepravidelný tvar. V močovém měchýři kámen postupně nabývá kulovitého tvaru. Je důležité nezaměňovat močové kameny s kameny a petrifikacemi jiného charakteru – se žlučovými kameny, kalcifikovanými malými cystami, lymfatickými uzlinami v břišní dutině atd. Při detekci žilních kamenů (flebolitů) v pánvi často vznikají pochybnosti. Je třeba vzít v úvahu, že mají pravidelný kulovitý tvar, malou velikost, průhledný střed a čirou soustřednou strukturu a nacházejí se převážně v dolních bočních částech pánve.

Další fází vyšetření pacienta s ledvinovou kolikou je urografie. Potvrzuje přítomnost kamene v močových cestách a upřesňuje jeho lokalizaci. Zároveň urografie umožňuje posoudit anatomický stav ledvin, typ pánvičky, stupeň rozšíření kalichů, pánvičky a močovodu.

V případě rentgenově negativních kamenů urogramy odhalí defekt plnění močových cest s jasnými konturami. Někdy, v případě silně zhoršeného odtoku moči, urogramy odhalí zvětšenou ledvinu se zesíleným nefrografickým efektem bez kontrastu ledvinové pánvičky a kalichů - tzv. velkou bílou ledvinu. Takový urogram ukazuje, že funkce ledvin je zachována. Pokud je funkce ztracena, pak se stín ledviny při urografii nezvětšuje.

Renografie má velký význam při určování funkčního stavu ledvin a zejména při posouzení jejich rezervní kapacity. Na straně postižené ledviny má renografická křivka neustále vzestupný charakter - obstrukční typ křivky. Čím strmější je vzestup křivky, tím více je funkce ledvin zachována. Pro odlišení obstrukční uropatie od funkční (dilatační) se v renografii používá výše popsaný test se zavedením diuretika.

Při plánování operace - chirurgického odstranění okluze - je vhodné provést renální angiografii. Tato metoda umožňuje studium architektury cév, což je důležité pro resekci ledviny, nefrotomii. Pokud je renální tepna zúžena o více než 50 % svého normálního průměru, pak je ztráta funkce ledvin obvykle nevratná.

Radiační studie se široce používají ke sledování účinnosti různých intervencí na ledvinách. V posledních letech byla vyvinuta metoda drcení kamenů v těle - extrakorporální rázová vlnová litotripsie.

Sonogramy a rentgenové snímky pomáhají vyhodnotit výsledky zákroku a identifikovat možné komplikace, zejména intrarenální hematomy. Při chirurgickém odstranění kamenů je do jisté míry užitečná ultrazvuková lokalizace přímo na operačním stole.

Obstrukce nebo stlačení horních močových cest vede k rozšíření ledvinové pánvičky. Zpočátku se ledvinová pánvička zvětšuje - pyelektáza, poté se rozšiřují kalichy - hydronefróza, ale je možné i izolované rozšíření jednoho nebo více kalichů. Pokud se neodstraní příčina poruchy odtoku moči, dochází k přetrvávajícímu a rostoucímu rozšíření celé ledvinové pánvičky, které nakonec vede k atrofii ledvinového parenchymu. Tento stav se nazývá hydronefrotická transformace neboli hydronefróza.

Hydronefrotická transformace ledviny se stanovuje pomocí radiačních metod - sonografie, urografie, scintigrafie. Příznaky hydronefrózy jsou zvětšená ledvina, rozšíření kalyceo-pánvového komplexu až po jeho přeměnu na velkou dutinu s hladkým nebo zvlněným vnitřním povrchem, atrofie ledvinového parenchymu, prudký pokles nebo ztráta funkce ledvin.

Příčinou hydronefrózy je obvykle kámen blokující močovod. Pokud se kámen nenajde, je předepsána angiografie k vyloučení jiných příčin, především přídatné ledvinové tepny stlačující močovod.

Trauma ledvin a močového měchýře a makrohematurie

Poranění ledvin se často kombinuje s traumatem sousedních orgánů a kostí, proto je vhodné zahájit vyšetření postiženého obecnou fluoroskopií a rentgenem, které určují stav plic, bránice, páteře, žeber a břišních orgánů. Mezi izolovaná poranění ledvin patří její kontuze s tvorbou subkapsulárního hematomu, narušení integrity kalicho-pánvového systému, ruptura ledvinové kapsle s tvorbou retroperitoneálního hematomu, rozdrcení nebo avulze ledviny.

Na rentgenovém snímku se subkapsulární hematom ledviny projevuje zvětšením stínu orgánu. Sonogram umožňuje detekovat hematom a posoudit jeho umístění a velikost. V případě relativně malého poranění ledvin je primárním vyšetřením, kromě rentgenových snímků, intravenózní urografie. V první řadě umožňuje určit stupeň dysfunkce poškozené ledviny. Na urogramech lze detekovat objemový útvar (hematom), přítomnost úniků moči, což naznačuje rupturu ledvinové pánvičky.

Nejinformativnější metodou vyšetření pacientů s poraněním ledvin je však stále počítačová tomografie. Umožňuje posoudit stav všech břišních orgánů a identifikovat perirenální hematom, rupturu ledvinového pouzdra, narušení integrity fascie a hromadění krve v břišní dutině. Ruptura ledviny s vylitím krve a moči do perirenální tkáně vede k vymizení stínu ledviny na prostém rentgenovém snímku a kontury velkého bederního svalu na postižené straně. Při rentgenovém snímku jsou jasně viditelná kovová cizí tělesa.

Pokud nelze na základě výsledků sonografie a tomografie určit stav kalichů a pánviček, použije se urografie. Pokud jsou kalichy a pánvičky neporušené, jejich kontury jsou hladké. V případě ruptury stěny pánvičky nebo kalichu se pozoruje akumulace kontrastní látky mimo ně, v tloušťce ledvinové tkáně, a také deformace kalicho-pánvového komplexu. Dále se zaznamenává slabé a pozdní uvolňování kontrastní látky. Při podezření na poškození uretero-pánvového spojení je obzvláště cenná kombinace CT a urografie. Umožňují odlišit úplnou rupturu močovodu od jeho ruptury, v takovém případě je možné provést ureterální stentování a omezit se tak na konzervativní terapii.

V případě makrohematurie a sporných výsledků urografie a CT je indikována angiografie, která odhalí přímé známky poškození cév a extravazace kontrastní látky při jejich prasknutí. Oblast poškození lze objasnit na nefrogramu.

V případě poranění močového měchýře hraje hlavní roli rentgenové vyšetření. Obzvláště důležité jsou celkové snímky pánve v případě extraperitoneálních ruptur močového měchýře, protože jsou obvykle spojeny se zlomeninami pánevních kostí. Primární význam má však umělý kontrast močového měchýře - cystografie. Kontrastní látka se do močového měchýře zavádí katétrem v množství 350-400 ml. V případě intraperitoneální ruptury kontrastní látka proudí do laterálních kanálků břišní dutiny a mění svou polohu se změnou polohy těla pacienta. U extraperitoneální ruptury kontrastní látka obvykle přechází do perivezikální tkáně, kde vytváří beztvaré akumulace před a po stranách močového měchýře. Trauma pánve a hráze může být doprovázeno rupturou močové trubice.

Přímým způsobem, jak rychle a spolehlivě rozpoznat toto poškození a určit místo ruptury, je uretrografie. Kontrastní látka, zavedená zevním otvorem močové trubice, dosáhne místa ruptury a poté vytvoří netěsnost v parauretrálních tkáních.

Zánětlivá onemocnění ledvin

Pyelonefritida je nespecifický zánětlivý proces s převážným poškozením intersticiální tkáně ledviny a jejího kališkovo-pánvového systému. Rentgenové snímky a sonogramy ukazují mírné zvětšení postižené ledviny.

Počítačové tomogramy dokáží detekovat ztluštění ledvinové fascie a akumulaci exsudátu v perirenálním prostoru. Dynamická scintigrafie téměř vždy odhalí snížení rychlosti vylučování radiofarmaka, tj. snížení strmosti poklesu třetího segmentu renogramové křivky. Později je detekováno zploštění renogramového píku a protažení prvního a druhého segmentu.

Urografie se provádí u pacientů s pyelonefritidou. Kontrastní látka je obvykle vylučována postiženou ledvinou slabě a pomalu. Zpočátku lze zaznamenat sotva znatelnou deformaci kalichů. Poté je pozorováno jejich rozšíření (hydronefróza). Dochází také k dilataci ledvinové pánvičky. Její velikost větší než 2-3 cm naznačuje pyelektázu, ale na rozdíl od pyelektázy a hydronefrózy, když je močovod nebo pánvička ucpaná kamenem, obrysy kalichů a pánvičky se stávají nerovnoměrnými. Proces může postoupit do fáze pyonefrózy. Na první pohled se její urografický obraz podobá hydronefrotické deformaci ledviny, ale i zde je charakteristickým rysem erodované kontury vzniklých dutin.

Pyelonefritida může být komplikována rozvojem abscesu, karbunku nebo paranefritidy. Sonografie a angiografie nám umožňují přímo identifikovat dutinu abscesu nebo karbunku. Obrysy dutiny jsou zpočátku nerovnoměrné, s fragmenty nekrotické tkáně v lumen a zónou zhutněné tkáně kolem ní. U paranefritidy je v perirenálním prostoru pozorován infiltrát. Je třeba poznamenat, že horní zadní paranefritida je ve skutečnosti subdiafragmatický absces, takže fluoroskopie a rentgen plic mohou ukázat deformaci a omezenou pohyblivost bránice na postižené straně, rozmazané obrysy, výskyt drobných atelektáz a ložisek infiltrace na bázi plic a tekutinu v pleurální dutině. Na celkovém rentgenovém snímku břišních orgánů mizí obrys velkého bederního svalu.

Mezi nefrologickými onemocněními má největší význam glomerulonefritida; méně časté jsou další difúzní léze ledvinového parenchymu: kortikální nekróza, nodulární periarteritida, systémový lupus erythematodes atd. Primární metodou vyšetření lézí tohoto druhu je sonografie. Umožňuje detekovat změny velikosti ledvin (zvětšení nebo zmenšení), expanzi a zhutnění kortikální vrstvy. Léze je zpravidla bilaterální, relativně symetrická a nejsou detekovány žádné známky hydronefrózy, které jsou pro pyelonefritidu tak charakteristické. Jiné metody radiačního vyšetření ledvinových lézí této skupiny mají omezený význam. Výjimkou je renografie. V tomto případě je nutné věnovat pozornost následujícímu: jelikož glomerulonefritida postihuje primárně glomeruly, mělo by se vyšetření provádět s ^99m Tc-DTPA, který je vylučován glomeruly, zatímco u pyelonefritidy se upřednostňuje hippuran a ^99m Tc-MAG-3, které jsou vylučovány převážně tubulárním epitelem. U pacientů s glomerulonefritidou se renogramová křivka postupně zplošťuje s rostoucí závažností poškození ledvin.

Chronická pyelonefritida, glomerulonefritida, dlouhodobá arteriální hypertenze a ateroskleróza ledvinové tepny vedou k nefroskleróze - nahrazení ledvinového parenchymu pojivovou tkání. Ledvina se zmenšuje, zmenšuje, její povrch se stává nerovným, její funkce prudce klesá. Zmenšení ledviny je zaznamenáno na rentgenových snímcích, urogramech, sonogramech. CT ukazuje, že k redukci dochází především v důsledku parenchymu. Radionuklidové vyšetření ukazuje pokles průtoku plazmy ledvinami. Na renogramu lze pozorovat zploštělou, téměř vodorovnou linii. Angiografie prokazuje obraz sníženého průtoku krve ledvinami se zmenšením malých arteriálních ledvinových cév (obraz "spáleného stromu").

Taktika radiologického vyšetření u difúzních lézí ledvin se tedy omezuje na kombinaci radionuklidového vyšetření renálních funkcí se sonografií nebo CT. Urografie a angiografie se provádějí jako doplňkové studie k objasnění stavu kalicho-pánvového komplexu a ledvinových cév.

Mezi specifické zánětlivé léze patří tuberkulóza ledvin. V období čerstvého osevu ledviny tuberkulózními granulomy nepřinášejí radiační metody skutečný přínos, při renografii lze zjistit pouze renální dysfunkci. Později se objevují fibrotické změny a dutiny v ledvinovém parenchymu. Na sonogramech se kaverna podobá ledvinové cystě, ale její obsah je heterogenní a okolní tkáň je zhutněná. Při přechodu zánětu do kališkovo-pánvového systému dochází k nerovnosti kontur kalichů. Později dochází k jizevnaté deformaci kalichů a pánvičky. Pokud změny nejsou při urografii zřetelné, měla by být provedena retrográdní pyelografie. Kontrastní látka z kalichů proniká do kavern umístěných v ledvinové tkáni. Poškození močovodů vede k nerovnosti jejich obrysů a zkrácení. Pokud se proces rozšířil do močového měchýře, mění se i jeho obraz: pozoruje se jeho asymetrie, zmenšení a tok kontrastní látky zpět do močovodu (vezikoureterální reflux).

Objem a lokalizaci tuberkulózních lézí v ledvině lze nejlépe určit pomocí CT. Arteriografie je velmi užitečná při plánování chirurgického zákroku. V arteriální fázi se detekuje deformace malých tepen, jejich ruptury a nerovné kontury. Nefrogram jasně ukazuje oblasti, které nefungují. Pro získání představy o povaze vaskularizace ledvin se nyní stále častěji používá power Dopplerovské mapování místo angiografie, ačkoli lékař získává podobná data i při provádění CT s amplifikací.

Nefrogenní arteriální hypertenze

Jasným a snadno detekovatelným projevem tohoto syndromu je vysoký krevní tlak. Je přetrvávající a nereaguje na léčbu, dokud není odstraněna příčina hypertenze. A mohou existovat dva důvody. Prvním je porušení arteriálního průtoku krve do orgánu. Může být způsobeno zúžením ledvinové tepny v důsledku fibromuskulární dysplazie, aterosklerózy, trombózy, zlomu při nefroptóze, aneurysmatu. Tato forma nefrogenní hypertenze se nazývá vazorenální nebo renovaskulární. Druhým důvodem je porušení intrarenálního průtoku krve při glomerulonefritidě nebo chronické pyelonefritidě. Tato forma onemocnění se nazývá parenchymatózní.

Základem pro provedení radiologického vyšetření je vysoká arteriální hypertenze rezistentní na medikamentózní léčbu (diastolický tlak nad 110 mm Hg), nízký věk, pozitivní farmakologické testy s kaptoprilem. Taktika radiologického vyšetření je obecně uvedena v níže uvedeném schématu.

Duplexní sonografie umožňuje stanovit polohu a velikost ledvin, studovat pulzaci jejich tepen a žil, detekovat léze (cysty, nádory, jizvy atd.). Renografie poskytuje studium průtoku krve v ledvinách a srovnávací posouzení funkce glomerulů a tubulů pravé a levé ledviny. Je také nutné pamatovat na možnost přítomnosti renin-sekretujícího tumoru (feochromocytomu). Ten se detekuje pomocí sonografie, AGG a MRI.

Renální arteriografie nejzřetelněji odráží léze ledvinové tepny - její zúžení, zalomení, aneurysma. Arteriografie je povinná při plánování chirurgického, včetně radiologického intervenčního, zákroku. Provádí se převážně pomocí DSA. Díky žilnímu přístupu lze toto vyšetření provádět i ambulantně. Po terapeutických zákrocích na ledvinové tepně (transluminální angioplastika) se používá DSA.

V posledních letech se ultrazvukové vyšetření průtoku krve ledvinami pomocí metody power Dopplerovského mapování rychle rozvíjí a úspěšně se používá při vyšetřování pacientů s vazorenální hypertenzí, což v některých případech umožňuje vyhnout se tak invazivnímu vyšetření, jako je rentgenová angiografie. MR angiografie prováděná v několika projekcích, zejména s využitím paramagnetismu a trojrozměrné rekonstrukce obrazu, umožňuje přesné stanovení zúžení renální tepny v prvních 3 cm od jejího ústí a posouzení stupně uzávěru cévy. Na základě výsledků MRA je však obtížné posoudit stav distálnějších úseků tepen.

Nádory a cysty ledvin, močového měchýře, prostaty

Volumetrický útvar v ledvinách, močovém měchýři nebo prostatě je jedním z nejčastěji detekovaných syndromů poškození těchto orgánů. Cysty a nádory se mohou vyvíjet latentně po dlouhou dobu, aniž by způsobovaly výrazné klinické příznaky. Laboratorní testy krve a moči mají vzhledem k jejich nespecificitě a heterogenitě výsledků velmi relativní význam. Není divu, že rozhodující roli při identifikaci a stanovení povahy volumetrického procesu hrají radiační metody.

Hlavními metodami radiologické diagnostiky používanými u pacientů s podezřením na prostorově zabírající léze jsou sonografie a CT. První je jednodušší, levnější a dostupnější, druhá je přesnější. Další data lze získat pomocí MRI, Dopplerovského mapování a scintigrafie. Angiografie může být užitečná při plánování chirurgických zákroků na ledvinách. Používá se také jako první fáze intravaskulárního vyšetření během embolizace renální tepny před nefrektomií.

Na sonogramech se solitární cysta jeví jako zaoblený, echonegativní útvar bez vnitřních echostruktur. Tento útvar je ostře ohraničený a má hladké kontury. Jen zřídka, při krvácení do dutiny cysty, v něm lze nalézt jemné strukturální útvary. Velká cysta nebo cysta umístěná v blízkosti ledvinového sinu může způsobit deformaci kalichů nebo pánvičky. Peripelvická cysta se někdy podobá rozšířené pánvičce, ale u druhé je viditelná ruptura v kontuře při přechodu pánvičky do močovodu. Retenční cysta a echinokok jsou v některých případech nerozeznatelné. Vnitřní echostruktury a kalcifikace ve fibrotickém pouzdře naznačují parazitární cystu. Cysta se rozlišuje jako homogenní a relativně nízkohustotní zaoblený útvar s hladkými, ostrými konturami. Je možné stanovit lokalizaci cysty v parenchymu, pod pouzdrem, v blízkosti pánvičky. Parapelvická cysta se nachází v ledvinovém hilu a obvykle roste směrem ven. Parazitické cysty mají viditelnou kapsli. CT, stejně jako ultrazvuk, se používá k punkci cyst a ledvinových nádorů.

Urogramy odhalují především nepřímé příznaky cysty: posunutí, kompresi, deformaci jamek a pánvičky, někdy amputaci jamky. Cysta může způsobit půlkruhovou prohlubeň na stěně pánvičky, vést k prodloužení jamek, které se zdánlivě ohýbají kolem novotvaru. V nefrografické fázi mohou lineární tomogramy zobrazit cystu jako zaoblený defekt v kontrastu s parenchymem. Možnosti radionuklidového výzkumu v diagnostice cystických onemocnění jsou omezené. Na scintigramech ledvin se vizualizují pouze poměrně velké cysty, větší než 2-3 cm.

Taktika vyšetření pacientů s nádory ledvin se zpočátku neliší od taktiky vyšetření cyst. V první fázi je vhodné provést sonografii. Její rozlišení je poměrně vysoké: detekuje se nádorový uzel o velikosti 2 cm. Na celkovém pozadí vyniká jako kulatý nebo oválný útvar nepravidelného tvaru, ne zcela jednotný v echogenní hustotě. Obrysy uzlu mohou být v závislosti na typu jeho růstu zcela jasné nebo nerovnoměrné a rozmazané. Krvácení a nekróza způsobují hypo- a anechoické oblasti uvnitř nádoru. To je zvláště charakteristické pro Wilmsův nádor (nádor embryonální povahy u dětí), který se vyznačuje cystickou transformací.

Další průběh vyšetření závisí na výsledcích sonografie. Pokud neposkytne údaje potvrzující přítomnost nádoru, je CT vyšetření opodstatněné. Faktem je, že některé malé nádory se echogenitou od okolního parenchymu jen málo liší. Na CT vyšetření je malý nádor viditelný jako uzel, pokud je jeho velikost 1,5 cm nebo větší. Co se týče hustoty, takový uzel se nachází blízko ledvinového parenchymu, proto je nutné pečlivě analyzovat obraz ledviny na řadě řezů a identifikovat heterogenitu jejího stínu v jakékoli oblasti. Tato heterogenita je způsobena přítomností hustších oblastí v nádoru, ložisek nekrózy a někdy i vápenatých usazenin. Přítomnost nádoru je také indikována takovými znaky, jako je deformace kontury ledviny, prohlubeň na kalichu nebo pánvi. V nejasných případech se uchyluje k metodě zvýraznění, protože v tomto případě je nádorový uzel určen jasněji.

Velké nádory jsou na CT jasně viditelné, zejména při použití kontrastní metody. Kritéria pro malignitu nádoru jsou heterogenita patologického útvaru, nerovnosti jeho kontur, přítomnost ložisek kalcifikace a fenomén zvýraznění stínu nádoru po intravenózním podání kontrastní látky. Ledvinový sinus je deformovaný nebo není definován: je možné zaregistrovat šíření infiltrace nádoru podél cévního pedikulu. MRI ledvinových nádorů a cyst poskytuje podobné snímky, ale jejich rozlišení je poněkud vyšší, zejména při použití kontrastní látky. Magnetická rezonance jasněji ukazuje přechod nádoru do cévních struktur, zejména do dolní duté žíly.

Pokud počítačová tomografie a magnetická rezonance nezjistí nádor, ale je zde mírná deformace ledvinové pánvičky a pacient má hematurii, pak je důvod k použití retrográdní pyelografie k vyloučení malého nádoru ledvinové pánvičky.

U středních a velkých nádorů má smysl provést urografii po sonografii. I na obecném rentgenovém snímku lze detekovat zvětšenou ledvinu a deformaci jejího obrysu, někdy i malé usazeniny vápníku v nádoru. Na urogramech nádor způsobuje řadu symptomů: deformaci a posunutí kalichů a pánvičky, někdy i amputaci kalichů, nerovné obrysy pánvičky nebo defekt v její výplni, deviaci močovodu. Na nefrotomogramu vytváří nádorová masa intenzivní stín s nerovnými obrysy. Tento stín může být heterogenní v důsledku individuální akumulace kontrastní látky.

I když jsou výše uvedené příznaky přítomny, doporučuje se pokračovat ve vyšetření pomocí CT a následně DSA. Tyto metody umožňují nejen potvrdit diagnózu, ale také rozlišit benigní a maligní novotvary, detekovat malé nádory v kůře, posoudit stav ledvinové a dolní duté žíly (zejména zda se v nich nachází nádorový trombus), identifikovat prorůstání nádoru do sousedních tkání a metastázy v protilehlé ledvině, játrech a lymfatických uzlinách. Všechny tyto údaje jsou nesmírně důležité pro volbu léčebných opatření.

V diagnostice nádorů mohou hrát určitou roli radionuklidové metody. Na scintigramu je oblast nádoru definována jako zóna snížené akumulace radiofarmaka.

Nádory močového měchýře - papilomy a rakovina - se detekují cystoskopií s biopsií, ale dvě okolnosti určují nutnost a hodnotu radiologického vyšetření. Maligní transformace papilomu se vyskytuje primárně v hloubce novotvaru a není vždy možné ji zjistit vyšetřením biopsie. Cystoskopie navíc neodhalí růst nádoru do sousedních tkání a metastázy v regionálních lymfatických uzlinách.

Radiologické vyšetření nádoru močového měchýře je vhodné zahájit sonografií nebo CT. Na sonogramu je nádor v naplněném močovém měchýři poměrně jasně viditelný. Jeho povahu, tj. benigní či malignní, je možné posoudit pouze tehdy, je-li zjištěna invaze nádoru do stěny močového měchýře a perivezikální tkáně. Časná stadia růstu nádoru jsou přesvědčivě detekována endovezikální sonografií.

Nádor je neméně jasně rozlišitelný na počítačových a magnetických rezonančních tomogramech, přičemž ty druhé jsou obzvláště cenné při detekci nádoru dna a stropu močového měchýře. Výhodou MRI je schopnost nejen vidět lymfatické uzliny postižené metastázami, ale také je odlišit od cév pánve, což není u CT vždy možné. Na cystogramech je nádor viditelný s dvojitým kontrastem močového měchýře. Je snadné určit polohu, velikost, tvar a stav povrchu nádoru. Při infiltrujícím růstu se v oblasti nádoru stanoví deformace stěny močového měchýře.

Hlavní metodou radiologického vyšetření prostaty je transrektální sonografie. Cenné informace o povaze nádoru lze získat pomocí barevného Dopplerovského mapování. CT a MRI jsou důležité objasňující metody, které nám umožňují posoudit rozsah nádorového procesu.

Transrektální sonografie jasně ukazuje vrozené i získané cysty prostaty. Nodulární hyperplazie vede ke zvětšení a deformaci žlázy, vzniku adenomatózních uzlin a cystických inkluzí v ní. Rakovinný nádor ve většině případů způsobuje difúzní zvětšení a změnu struktury žlázy s tvorbou hypo- a hyperechogenních oblastí v ní, stejně jako změny velikosti, tvaru a struktury semenných váčků. Detekce jakékoli formy snížené echogenicity prostaty je považována za indikaci k diagnostické punkci pod ultrazvukovou kontrolou.

Zhoubné nádory ledvin a prostaty jsou známé svou tendencí k metastázování do kostí kostry. První z nich se vyznačují osteolytickými metastázami, zatímco rakovina prostaty se vyznačuje osteoplastickými metastázami, primárně do žeber, páteře a pánevních kostí. V tomto ohledu je u všech maligních lézí močového systému a prostaty indikováno radionuklidové vyšetření (scintigrafie) kostry, v některých případech doplněné rentgenovým snímkem podezřelé kostní oblasti.

Malformace ledvin a močových cest

Anomálie vývoje ledvin se ne vždy projevují specifickými klinickými příznaky, ale je třeba na ně pamatovat, protože tyto anomálie jsou často pozorovány a navíc nejsou tak zřídka komplikovány infekcí nebo tvorbou kamenů. Obzvláště nebezpečné jsou anomálie, u kterých jsou v břiše palpovány nádorovité útvary. Je zřejmé, že lékař může mít podezření na nádor i v případě, že ve skutečnosti žádný neexistuje.

Radiologická vyšetření hrají hlavní roli při identifikaci a stanovení povahy anomálií ledvin a močových cest. Uvedeme nejčastější vývojové vady a metody jejich detekce. Renální aplazie je velmi vzácná, ale odpovědnost lékaře za její detekci je extrémně vysoká. U všech radiologických vyšetření v tomto případě chybí obraz ledviny, ale přímým důkazem vrozené absence ledviny je pouze úplná absence ledvinové tepny na straně anomálie (a nikoli její amputace na té či oné úrovni).

Poněkud častěji se zjišťují anomálie velikosti - velké a malé ledviny. V prvním případě se jedná o ledvinu s dvojitou pánví a dvěma skupinami kalichů. Močovody jsou také dva, ale mohou se slévat ve vzdálenosti 3-5 cm od ledviny. Občas se stává, že dva močovody, vycházející z jedné ledviny, vstupují do močového měchýře oddělenými ústími. Jednou z variant zdvojení močovodu je jeho rozdělení v distální části. Rozpoznat malou ledvinu je obtížnější. Samotná skutečnost detekce malé ledviny ještě není důkazem vrozené vady, tj. hypoplazie, protože ledvina se může v důsledku nefrosklerózy zmenšit. Tyto dva stavy však lze rozlišit. Při hypoplazii si ledvina zachovává správný tvar a hladké obrysy a je v ní načrtnut kalicho-pánvový komplex obvyklého tvaru. Funkce hypoplastické ledviny je snížena, ale zachována. Druhá ledvina má obvykle velkou velikost a funguje normálně.

Existuje mnoho variant renálních dystopií, tj. anomálií jejich polohy. Ledvina může být umístěna na úrovni bederních obratlů - bederní dystopie, na úrovni křížové a kyčelní kosti - kyčelní dystopie, v malé pánvi - pánevní dystopie, na opačné straně - zkřížená dystopie. U zkřížené dystopie se pozorují různé varianty srůstu ledvin. Dvě z nich - ledviny ve tvaru L a S - jsou znázorněny na stejném obrázku. Dystopická ledvina má krátký močovod, což ji odlišuje od prolabující ledviny. Kromě toho je obvykle rotována kolem svislé osy, takže její pánev je umístěna laterálně a kalichy jsou mediální. Dystopické ledviny mohou být srostlé svým horním nebo, což je častější, dolním pólem. Jedná se o podkovovitou ledvinu.

Za anomálii je považováno i polycystické onemocnění ledvin. Jedná se o unikátní stav, kdy se v obou ledvinách vyvíjí mnohočetné cysty různých velikostí, které nejsou spojeny s kalichy a pánvičkou. Na prostých rentgenových snímcích lze vidět velké stíny ledvin s mírně zvlněnými konturami, ale obzvláště živý obraz je pozorován při sonografii a CT. Při analýze sonogramů a tomogramů je možné nejen odhalit zvětšení ledvin, ale také získat úplný obraz o počtu, velikosti a umístění cyst. Při sonografii se vyznačují jako zaoblené echonegativní útvary ležící v parenchymu a vytlačující kalichy a pánvičku. Na tomogramech jsou cysty viditelné neméně jasně jako jasně ohraničené útvary s nízkou hustotou, někdy s přepážkami a kalcifikací. Na scintigramech jsou u polycystické choroby viditelné velké ledviny s mnohočetnými defekty („studená“ ložiska).

Urografický obraz není vůbec špatný. Kalichy a pánvičky jsou protáhlé, krčky kalichů jsou prodloužené, jejich fornikální část má baňkovitý tvar. Na stěnách kalichů a pánviček se mohou vyskytovat ploché a půlkruhové prohlubně. Radiologické příznaky polycystické choroby jsou ještě zřetelnější na angiogramech: jsou patrné avaskulární zaoblené zóny.

Velké množství anomálií renálních cév se vysvětluje složitostí embryonálního vývoje ledvin. K ledvině mohou ústit dvě rovnocenné arteriální cévy nebo několik tepen. Praktický význam má přídatná tepna, která vyvíjí tlak na ureterální pánvičku, což vede k obtížím s odtokem moči a sekundárnímu rozšíření pánvičky a kalichů až po vznik hydronefrózy. Urogramy ukazují zalomení a zúžení močovodu v místě, kde se protíná s přídatnou cévou, ale nezvratný důkaz je získán renální angiografií.

Radiační metody se široce používají při výběru dárcovské ledviny a posouzení stavu transplantované ledviny.