Rentgenové příznaky onemocnění jater a žlučových cest

Rozpoznání onemocnění jater a žlučových cest je v současnosti výsledkem kolektivního úsilí terapeutů, chirurgů, radiačních diagnostiků, laboratorních lékařů a dalších specialistů. Radiační metody zaujímají v komplexu diagnostických opatření důležité místo.

Difúzní jaterní léze. Přesná diagnóza difúzních lézí je založena na anamnestických a klinických údajích, výsledcích biochemických studií a v některých případech i na biopsii jater. Radiační metody hrají obvykle pouze pomocnou roli. Výjimkou je tuková hepatóza. Tuk absorbuje rentgenové záření hůře než jiné měkké tkáně, takže jaterní stín u tukové hepatózy na CT vyšetřeních je charakterizován nízkou hustotou.

U hepatitidy rentgenové snímky, sonogramy a scintigramy ukazují rovnoměrné zvětšení jater. Sonogramy i scintigramy mohou vykazovat mírnou heterogenitu obrazu. Slezina je mírně zvětšená.

Výrazně výraznější jsou radiační příznaky jaterní cirhózy. Játra jsou zvětšená, jejich okraj je nerovný. Později lze pozorovat zmenšení a deformaci pravého laloku jater. Vždy je patrná zvětšená slezina. Scintigrafie s koloidními roztoky ukazuje významné zvýšení radioaktivity sleziny, zatímco v játrech koncentrace radiofarmaka klesá. Jsou detekována ložiska snížené akumulace radiofarmaka v oblastech proliferace pojivové tkáně a naopak zvýšená akumulace v regeneračních uzlinách. Pestrý vzhled orgánu je obzvláště jasně určen vrstvením radionuklidového vyšetření - emisní jednofotonovou tomografií. Hepatobiliární scintigrafie odhaluje známky zhoršené funkce hepatocytů: křivka radioaktivity jater dosahuje svého maxima pozdě, 20-25 minut po zahájení studie, plató křivky se prodlužuje (známka intrahepatální cholestázy), žlučovody jsou kontrastovány pozdě.

Sonogramy potvrzují heterogenitu struktury jater: jejich obraz odhaluje mnohočetná ložiska s různou echogenitou - sníženou a zvýšenou. MRI a CT nám umožňují detekovat oblasti regenerace mezi cirhotickými poli. Větve portální žíly v játrech jsou zúžené a samotná portální žíla a slezinová žíla jsou rozšířené, protože cirhóza vede k portální hypertenzi. Sonografie a CT prokazují přítomnost výpotku v břišní dutině. Křečové žíly - důsledek portální hypertenze - lze detekovat na počítačových tomogramech a angiogramech.

Křečové žíly jícnu a žaludku jsou poměrně jasně odhaleny při rentgenovém vyšetření horní části trávicího traktu síranem barnatým. Na pozadí záhybů sliznice jícnu a v menší míře i žaludku tvoří křečové uzliny kulaté, oválné a hadovité pruhy osvícení - defekty výplně.

Pacientům s jaterní cirhózou je vždy provedeno rentgenové vyšetření jícnu a žaludku síranem barnatým.

Při cirhóze jsou do procesu zapojeny všechny cévní systémy jater. Jaterní tepna a zejména její větve jsou prudce zúžené, zatímco žaludeční a slezinné tepny jsou rozšířené. To je jasně prokázáno angiografií. V parenchymatózní fázi angiografie jsou játra nerovnoměrně kontrastována. Ve většině oblastí je tkáňový vzor ochuzený, zatímco v regeneračních uzlinách jsou zaznamenány hypervaskularizační zóny. Během návratové (žilní) fáze je možné dokumentovat kolaterální cesty krevního oběhu, křečové žíly, včetně jícnu a žaludku, dilataci splenoportálního kmene a zároveň deformaci a zúžení intrahepatálních portálních cév.

Fokální jaterní léze. Mezi fokální (volumetrické) jaterní léze patří cysty, abscesy a nádory. Cysty naplněné tekutinou jsou nejspolehlivěji rozpoznány. Na sonogramech vypadá taková cysta jako echonegativní kulatý útvar s jasnými, rovnoměrnými konturami a tenkou stěnou. Existují jak jednotlivé, tak i vícečetné cysty různých velikostí. Cysty menší než 0,5-1,0 cm v průměru se nestanoví, pokud v jejich pouzdře nejsou kalcifikace. Pro echo-kojugulární cysty jsou nejtypičtější marginální prstencové kalcifikace. Jednou z variant cystických jaterních lézí je polycystické onemocnění, při kterém je většina parenchymu orgánu nahrazena dutinami obsahujícími tekutinu. Při tomto onemocnění lze cysty nalézt také v ledvinách a slinivce břišní.

Na počítačových a magnetických rezonančních tomogramech se cysta projeví jako kulatý útvar s hladkými konturami obsahující tekutinu. Cysty jsou obzvláště jasně viditelné na kontrastních počítačových tomogramech, tj. pořízených po zavedení kontrastní látky. Prostorové rozlišení CT a MRI je mnohem vyšší než u sonografie. Tato vyšetření dokáží detekovat cystické útvary o průměru pouze 2-3 mm. Scintigrafie jater se k detekci cyst používá jen zřídka kvůli nízkému prostorovému rozlišení.

Jaterní absces, stejně jako cysta, způsobuje omezenou obrazovou vadu na sonogramech, scintigramech, CT a MRI vyšetřeních. Kromě klinických údajů pomáhají k rozlišení těchto dvou lézí i další znaky. Za prvé, absces je obvykle obklopen zónou změněné tkáně. Za druhé, obrysy abscesu jsou méně rovnoměrné než u cyst a z hlediska denzitometrické hustoty na CT vyšetřeních cystu převyšují. Malé pyogenní abscesy se obvykle nacházejí ve skupinách a často jsou v nich viditelné pečetě - podél okraje nebo uprostřed dutiny.

Většina benigních nádorů jater jsou hemangiomy, méně časté jsou adenomy a nodulární hyperplazie. Na sonogramech jsou viditelné jako hyperechoické útvary kulatého nebo oválného tvaru s jasnými konturami a homogenní strukturou. Na CT vyšetřeních hemangiom představuje omezenou oblast s nízkou hustotou heterogenní struktury s nerovnoměrnými obrysy. Při kontrastním CT vyšetření je zaznamenáno zvýšení denzitometrické hustoty postižené oblasti. Adenom dává na CT vyšetřeních podobný obraz, ale při kontrastní látkě je jeho stín méně intenzivní než okolní jaterní tkáň. Při nodulární hyperplazii je na CT vyšetřeních detekováno mnoho malých hypodenzních ložisek. Hemangiom je na MRI poměrně jasně ohraničen, zejména pokud je toto vyšetření kombinováno s kontrastní látkou paramagnetickými látkami. Pokud jde o vizualizaci radionuklidů, z hlediska prostorového rozlišení je horší než všechny uvedené metody vizualizace jater a v současné době se k tomuto účelu používá jen zřídka.

Hepatocelulární karcinom (hepatom) způsobuje na sonogramech oblast nerovnoměrné hustoty s nepravidelnými konturami. Rozpad nádoru se jeví jako echonegativní zóna nepravidelného tvaru a edém kolem nádoru se jeví jako neurčitý okraj, rovněž echonegativní. Na počítačových, magneticko-rezonančních tomogramech a scintigramech (emisních tomogramech) způsobuje hepatom defekt nepravidelného tvaru s nepravidelnými konturami.

Rentgenový obraz metastáz maligních nádorů v játrech (a to je bohužel časté postižení) závisí na počtu a velikosti nádorových uzlin.

Ze všech způsobů vizualizace metastáz má CT nejlepší prostorové rozlišení, zejména je-li provedeno pomocí vylepšené techniky, následuje MRI a sonografie a scintigrafie doplňují výše zmíněnou skupinu.

Vyšetření takových pacientů obvykle začíná sonografií jako nejdostupnější a nejlevnější metodou. V naší zemi se v onkologických ambulancích dle zavedené tradice provádí u většiny pacientů se zhoubnými novotvary kromě sonografie i scintigrafie jater za účelem detekce metastáz. Postupně však, s rozvojem a posilováním materiální základny těchto zdravotnických zařízení, nabývá CT stále většího významu při detekci jaterních metastáz. Všimněte si také, že za přítomnosti metastáz, stejně jako u jiných volumetrických procesů v játrech (primární zhoubný nebo benigní nádor, absces), AT a sonografie umožňují cílenou punkci patologického útvaru, odběr tkáně k histologickému (nebo cytologickému) vyšetření a v případě potřeby zavedení potřebného léku do postižené oblasti.

Pacienti s malými hepatocelulárními malignitami a solitárními metastázami (zejména kolorektálním karcinomem) jsou léčeni pod kontrolou radiačních vyšetření. Používají se buď perkutánní injekce etanolu do nádorového uzlu, nebo laserové ozáření optickými vlákny, rovněž perkutánně zavedenými do nádoru. Sonogramy a tomogramy umožňují vyhodnotit výsledky léčby. Intraoperační sonografie je cennou pomůckou při chirurgických zákrocích na játrech. Sterilní ultrazvukový senzor přivedený do jater umožňuje objasnit anatomické varianty větvení cév a vývodů jater a detekovat dříve nepozorované další nádorové uzliny.

Onemocnění žlučových cest. V posledních letech se výskyt žlučových kamenů výrazně zvýšil. Podle složení rozlišujeme cholesterolové, pigmentové, vápenaté a smíšené (cholesterol-pigment-vápenaté) kameny.

Sonografie hraje rozhodující roli v diagnostice žlučových kamenů. Její citlivost dosahuje 95-99 % a limit detekce kamene je 1,5-2 mm. Kámen na sonogramu způsobuje hyperechogenní útvar v dutině žlučníku. Za kamenem se určuje akustický stín - „zvuková stopa“.

Žlučové kameny lze na konvenčních rentgenových snímcích rozpoznat pouze tehdy, pokud obsahují kalcifikované usazeniny. Ostatní kameny se detekují cholecystografií, pokud je cystický vývod průchodný a do žlučníku se dostává kontrastní žluč. Kameny vytvářejí defekty ve stínu žlučníku. Počet, velikost a tvar defektů závisí na počtu, velikosti a tvaru kamenů. Kameny jsou jasně detekovatelné pomocí CT. S rozvojem sonografie ztratila cholecystografie, která byla hlavní metodou pro detekci kamenů ve žlučníku, svůj význam.

Žlučovodové kameny jsou sonografií detekovány jen zřídka, protože jsou obvykle malé; navíc je část společného žlučovodu pokryta dvanáctníkem, což zhoršuje ultrazvukovou vizualizaci této části žlučového systému. V tomto ohledu je hlavní metodou vizualizace žlučovodových kamenů CT a pouze pokud ji není možné provést, lze předepsat cholegrafii. Obraz žlučovodových kamenů na MRI je orientační. U mechanické žloutenky lze důležité diagnostické údaje získat pomocí ERCP. V posledních letech se stále více rozšiřují intervenční metody léčby cholelitiázy. Pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou se provádí perkutánní punkce žlučníku, jeho katetrizace a následné podávání léků (alifatických alkoholů), které rozpouštějí kameny. Do praxe se také dostaly metody extrakorporální rázové vlnové litotripsie. Rychle se rozvíjejí rentgenové chirurgické zákroky používané při okluzivních lézích žlučovodů. Do jater se perkutánním přístupem zavádějí speciální katétry, kterými se zavádějí potřebné nástroje k odstranění žlučových kamenů, které zůstaly během operace, k odstranění striktur, k umístění drenážní trubice do žlučovodů pro dekompresi žlučových cest a k vnější nebo vnitřní drenáži žlučovodů.

Radiační metody jsou cennou pomocí pro klinického lékaře při diagnostice cholecystitidy. Zaprvé umožňují okamžitě rozlišit kameny. Zadruhé pomáhají identifikovat skupinu pacientů se zánětlivou stenózou terminálního úseku žlučovodu. Zatřetí umožňují stanovit průchodnost žlučovodu a stupeň poruchy koncentračních a motorických funkcí žlučníku, což je velmi důležité při plánování léčby, zejména při rozhodování o chirurgickém zákroku.

U akutní cholecystitidy je primární vyšetřovací metodou sonografie. Odhalí zvětšení velikosti močového měchýře, ztluštění jeho stěny. Kolem močového měchýře se objevuje edémová zóna. Velmi častým nálezem při sonografii jsou intravezikální žlučové kameny; jsou pozorovány u 90-95 % pacientů s akutní cholecystitidou. Všechny tyto příznaky jsou poměrně jasně odhaleny CT, ale při pozitivních sonografických a klinických datech se často neprovádí. Nepřímým příznakem cholecystitidy při sonografii může být omezená pohyblivost pravé poloviny bránice během dýchání. Všimněte si, že tento příznak je také odhalen rentgenovým vyšetřením hrudních orgánů - fluoroskopií.

Chronická cholecystitida se na sonografii projevuje podobnými příznaky: velikost močového měchýře je často zvětšená, méně často, když je močový měchýř scvrklý, zmenšený, jeho stěny jsou ztluštělé, někdy nerovnoměrné, jaterní tkáň obklopující močový měchýř je obvykle zhutněná, v močovém měchýři jsou často viditelné kameny nebo uložené husté složky žluči. V některých případech je močový měchýř v důsledku sklerotizující pericholecystitidy výrazně deformovaný. Posledně uvedený příznak by měl být posuzován s velkou opatrností. Je třeba mít na paměti, že 8 % zdravých lidí má vrozené deformace žlučníku, někdy poměrně bizarní. Všechny uvedené příznaky lze detekovat i pomocí jiných metod radiační vizualizace - CT a MRI. Hepatobiliární scintigrafie umožňuje detekovat dyskinezi močového měchýře různého stupně závažnosti, až po úplnou ztrátu jeho koncentrační funkce a kontraktility.

Radiační metody a chirurgie žlučových cest jsou neoddělitelně spjaty. Ultrazvukové monitorování rozšiřuje možnosti laparoskopické chirurgie. Papilotomie a sfinkterotomie se provádějí pod kontrolou ERCP. Perkutánní transhepatální cholangiografie je povinným předběžným postupem před perkutánní drenáží žlučovodů a zavedením různých nástrojů do nich, zejména pro dilataci zúžených úseků žlučovodů. Cholangiografie přes drenážní trubici se používá k detekci žlučových kamenů, které zůstaly během operace. Venoportografie se používá k posouzení funkce jaterně-portální anastomózy uvalené na pacienta s jaterní cirhózou. Je zcela zřejmé, že hlavní radiační metody - sonografie, CT a MRI - jsou nezbytné pro transplantaci jater.

Syndrom portální hypertenze. Termín „portální hypertenze“ označuje zvýšený tlak v systému portální žíly. Rozlišuje se suprahepatální blokáda, kdy je hypertenze způsobena zhoršeným odtokem krve z jater v důsledku komprese nebo trombózy dolní duté žíly, tromboflebitida jaterních žil, konstriktivní perikarditida, intrahepatální blokáda, zejména při jaterní cirhóze, a subhepatální blokáda způsobená vývojovou anomálií, trombózou nebo kompresí samotného kmene portální žíly.

Při portální hypertenzi se pozorují křečové žíly jícnu a žaludku, které mohou být komplikovány krvácením. K posouzení lokalizace a závažnosti křečových žil se používá rentgenové vyšetření jícnu a žaludku se síranem barnatým, endoezofageální sonografie nebo angiografie (CT nebo MRI angiografie). Do portální žíly se transhepatálním přístupem zavede katétr a poté se provede embolizace křečových žil.

Trauma břicha. Místo a povaha rentgenového vyšetření u tupého poranění břicha nebo poranění střelnou či čepelí závisí na stavu postiženého. V středně těžkých případech se vyšetření provádí na oddělení rentgenové diagnostiky. Klinicky nestabilní pacienti (vážný stav, šok) musí být vyšetřeni na jednotce intenzivní péče. Postižení vyžadující urgentní chirurgický zákrok jsou vyšetřováni přímo na operačním stole. Ve všech případech se dodržuje následující postup.

Rentgen hrudníku je důležitý k vyloučení souvisejícího poranění hrudníku a břicha; lze také odhalit zlomeniny hrudních kostí, traumatický kolaps plic a zápal plic.

Sonografie umožňuje zjistit zvětšení postiženého orgánu, narušení jeho kontury, přítomnost subkapsulárních nebo intraorgánových hematomů a přítomnost tekutiny (krev, žluč) v břišní dutině. CT je účinnější než sonografie, protože ta je ztížena nadýmáním, které se obvykle pozoruje při traumatu břicha. Poškození břišní stěny může také interferovat se sonografií. CT je „citlivá“ metoda pro detekci tekutiny v břišní dutině. Přítomnost tekutiny naznačuje poškození střeva nebo mezenteria. V poslední době se větší možnosti projevily u spirální počítačové tomografie, prováděné po perorálním podání 500 ml 2-5% roztoku ve vodě rozpustné kontrastní látky. Série tomogramů umožňuje rozpoznat modřiny a ruptury břišních orgánů, hematomy a hemoperitoneum, akumulaci žluči (bilomy), pseudoaneurysmata, žilní trombózu atd. V nejasných případech se rozhodující informace získávají z angiografie. Umožňuje stanovit zdroj krvácení, rupturu určitých cév. Lze jej použít k provádění terapeutických postupů, jako je podávání hemostatických léků nebo embolizace krvácející cévy.