Rentgenová anatomie lebky a mozku

Hlavní a osvědčenou metodou radiologického vyšetření lebky je rentgenový snímek (rentgenový snímek lebky). Obvykle se provádí ve dvou standardních projekcích - přímé a laterální. Kromě nich jsou někdy nutné axiální, semiaxiální a cílené rentgenové snímky. Průzkumné a cílené snímky se používají ke stanovení polohy, velikosti, tvaru, kontur a struktury všech kostí lebky.

Na rentgenových snímcích v přímé a boční projekci je jasně viditelná lebeční a obličejová část lebky. Tloušťka kostí klenby se pohybuje od 0,4 do 1 cm. V oblasti spánkové jámy je nejmenší, což se na bočním rentgenovém snímku projevuje prosvětlením. Zároveň v oblasti temenních a týlních hrbolků jsou kosti silnější. Na pozadí jemné síťované struktury kostí klenby jsou patrná různá prosvětlení. Patří mezi ně stromovité větvení meningeálních tepen, široké kanálky a hvězdicovité větve diploických žil, malá zaoblená nebo srpkovitá prosvětlení pachionových jamek a nejasné obrysy digitálních vtisků (hlavně v čelní části lebky). Na snímcích se přirozeně objevují vzduchem obsahující dutiny (frontální, ethmoideální, paranazální, dutiny sfenoidální kosti) a pneumatizované buňky spánkových kostí.

Báze lebky je jasně viditelná na laterálních a axiálních snímcích. Na jejím vnitřním povrchu jsou definovány tři lebeční jamky: přední, střední a zadní. Hranicí mezi přední a střední jamkou jsou zadní okraje malých křídel klínové kosti a mezi střední a zadní horní okraje pyramid spánkových kostí a zadní strana turecké páteře (sella turcica). Turecké páteř je kostěná schránka hypofýzy. Je jasně viditelná na laterálním snímku lebky, stejně jako na cílených snímcích a tomogramech. Snímky se používají k posouzení tvaru selly, stavu její přední stěny, dna a zadní strany, jejích sagitálních a vertikálních rozměrů.

Vzhledem ke složité anatomické struktuře lebky ukazují rentgenové snímky poněkud smíšený obraz: snímky jednotlivých kostí a jejich částí se navzájem překrývají. V tomto ohledu se někdy používá lineární tomografie k získání izolovaného obrazu požadované části konkrétní kosti. V případě potřeby se provádí CT. To platí zejména pro kosti lebeční báze a obličejovou kostru.

Mozek a jeho membrány slabě absorbují rentgenové záření a na normálních snímcích nevytvářejí rozeznatelný stín. Odrážejí se pouze vápenaté usazeniny, které se za normálních podmínek někdy nacházejí v šišince mozkové, cévních plexech laterálních komor a falxu.

Radiační anatomie mozku

Hlavními metodami intravitálního studia struktury mozku jsou v současnosti CT a zejména MRI.

Indikace pro jejich provedení určují společně ošetřující lékaři - neurolog, neurochirurg, psychiatr, onkolog, oftalmolog a specialista v oboru radiační diagnostiky.

Nejčastějšími indikacemi k radiologickému vyšetření mozku jsou přítomnost známek cévní mozkové příhody, zvýšený nitrolební tlak, celkové mozkové a fokální neurologické příznaky a poruchy zraku, sluchu, řeči a paměti.

Počítačové tomogramy hlavy se provádějí v horizontální poloze pacienta, přičemž se izolují snímky jednotlivých vrstev lebky a mozku. Na vyšetření není nutná žádná speciální příprava. Kompletní vyšetření hlavy se skládá z 12–17 řezů (v závislosti na tloušťce izolované vrstvy). Úroveň řezu lze posoudit podle konfigurace mozkových komor; ty jsou na tomogramech obvykle viditelné. U CT mozku se často používá metoda kontrastu intravenózním podáním ve vodě rozpustné kontrastní látky.

Počítačové a magnetické rezonanční tomogramy jasně rozlišují mozkové hemisféry, mozkový kmen a mozeček. Je možné rozlišit šedou a bílou hmotu, kontury závitů a brázd, stíny velkých cév, likvorové prostory. CT i MRI spolu s vrstveným zobrazováním dokáží rekonstruovat trojrozměrné zobrazení a anatomickou orientaci ve všech strukturách lebky a mozku. Počítačové zpracování umožňuje získat zvětšený obraz oblasti zájmu lékaře.

Při studiu mozkových struktur má MRI oproti CT určité výhody. Za prvé, MR tomogramy jasněji rozlišují strukturální prvky mozku, rozlišují bílou a šedou hmotu a všechny kmenové struktury. Kvalita magnetické rezonance není ovlivněna stínícím účinkem lebečních kostí, což zhoršuje kvalitu obrazu na CT. Za druhé, MRI lze provádět v různých projekcích a získat nejen axiální, jako na CT, ale také frontální, sagitální a šikmé vrstvy. Za třetí, toto vyšetření není spojeno s radiační expozicí. Zvláštní výhodou MRI je schopnost zobrazit cévy, zejména cévy krku a mozkové báze, a s gadoliniovým kontrastem - i malé cévní větve.

Ultrazvukové skenování lze také použít k vyšetření mozku, ale pouze v raném dětství, kdy je zachována fontanela. Nad membránou fontanele se umisťuje ultrazvukový detektor. U dospělých se provádí hlavně jednorozměrná echografie (echoencefalografie) k určení polohy středových struktur mozku, což je nezbytné pro rozpoznání objemových procesů v mozku.

Mozek přijímá krev ze dvou systémů: dvou vnitřních karotických a dvou vertebrálních tepen. Velké krevní cévy jsou viditelné na CT snímcích pořízených za podmínek intravenózního podání umělého kontrastu. V posledních letech se MR angiografie rychle rozvíjela a získala si všeobecné uznání. Jejími výhodami jsou neinvazivnost, snadné provedení a absence rentgenového záření.

Detailní studium cévního systému mozku je však možné pouze pomocí angiografie a vždy se upřednostňuje digitální registrace obrazu, tj. provedení DSA. Cévní katetrizace se obvykle provádí přes femorální tepnu, poté se katétr zavede do studované cévy pod fluoroskopickou kontrolou a do ní se vstříkne kontrastní látka. Po jejím vstříknutí do zevní krční tepny se na angiogramech zobrazují její větve - povrchová temporální, střední meningeální atd. Pokud se kontrastní látka vstříkne do společné krční tepny, pak se na snímcích rozlišují cévy mozku spolu s větvemi zevní krční tepny. Nejčastěji se uchylují ke karotické angiografii - kontrastní látka se vstříkne do vnitřní krční tepny. V těchto případech jsou na snímcích viditelné pouze cévy mozku. Nejprve se objeví stín tepen, později - povrchové žíly mozku a nakonec hluboké žíly mozku a žilní sinusy dura mater, tj. sinusy. Pro vyšetření systému vertebrálních tepen se do této cévy přímo vstříkne kontrastní látka. Toto vyšetření se nazývá vertebrální angiografie.

Angiografie mozku se obvykle provádí po CT nebo MRI. Indikacemi pro angiografii jsou cévní léze (mrtvice, subarachnoidální krvácení, aneurysmata, léze extrakraniální části hlavních cév krku). Angiografie se provádí také v případě, že je nutné provést intravaskulární terapeutické zákroky - angioplastiku a embolii. Kontraindikacemi jsou endokarditida a myokarditida, dekompenzace srdce, jater, ledvin, velmi vysoká arteriální hypertenze a šok.

Vyšetření mozku radionuklidovými diagnostickými metodami je omezeno především na získávání funkčních dat. Obecně se uznává, že hodnota průtoku krve mozkem je úměrná metabolické aktivitě mozku, proto je pomocí vhodného radiofarmaka, například technecistanu, možné identifikovat oblasti hypo- a hyperfunkce. Takové studie se provádějí k lokalizaci epileptických ložisek, k detekci ischemie u pacientů s demencí a ke studiu řady fyziologických funkcí mozku. Kromě scintigrafie se jako metoda radionuklidové vizualizace úspěšně používá jednofotonová emisní tomografie a zejména pozitronová emisní tomografie. Ta druhá, z technických a ekonomických důvodů, jak již bylo uvedeno, může být prováděna pouze ve velkých vědeckých centrech.

Radiační metody jsou nepostradatelné při studiu průtoku krve v mozku. Používají se ke stanovení polohy, kalibru a obrysů lebečních větví aortálního oblouku, zevních a vnitřních krčních tepen, vertebrálních tepen, jejich extra- a intracerebrálních větví, žil a dutin mozku. Radiační metody umožňují zaznamenávat směr, lineární a objemovou rychlost průtoku krve ve všech cévách a identifikovat patologické změny ve struktuře i funkci cévní sítě.

Nejdostupnější a velmi účinnou metodou studia průtoku krve mozkem je ultrazvukové vyšetření. Hovoříme samozřejmě pouze o ultrazvukovém vyšetření extrakraniálních cév, tj. cév krku. Je indikováno v ambulantním a klinickém vyšetření hned v první fázi. Vyšetření není pro pacienta zatěžující, není doprovázeno komplikacemi a nemá žádné kontraindikace.

Ultrazvukové vyšetření se provádí jak sonografií, tak především dopplerografií – jednorozměrnou i dvourozměrnou (barevné dopplerovské mapování). Není vyžadována žádná speciální příprava pacienta. Zákrok se obvykle provádí v poloze pacienta vodorovně na zádech. Na základě anatomických orientačních bodů a výsledků palpace se určí poloha vyšetřované cévy a povrch těla nad ní se pokryje gelem nebo vazelínovým olejem. Senzor se instaluje nad tepnu, aniž by ji stlačoval. Poté se postupně a pomalu posouvá podél tepny a zkoumá obraz cévy na obrazovce. Studie se provádí v reálném čase se současným zaznamenáváním směru a rychlosti průtoku krve. Počítačové zpracování zajišťuje, že se na papíře získá barevný obraz cév, dopplerogram a odpovídající digitální ukazatele. Studie se nutně provádí na obou stranách.