Selhání ledvin u nádorových onemocnění

Téměř u třetiny pacientů trpících onkologickými onemocněními a přijatých na jednotku intenzivní péče je zjištěna renální dysfunkce. V tomto případě se nejčastěji, přibližně v 80 % případů, pozorují různé tubulární dysfunkce. V 10 % případů se nefropatie projevuje jako těžké akutní selhání ledvin nebo chronické selhání ledvin, jehož léčba zahrnuje substituční terapii ledvin.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny selhání ledvin u rakoviny

Nefropatie se rozvíjí v důsledku různých operací, rozsáhlé ztráty krve, užívání nefrotoxických léků a specifických příčin u onkologických onemocnění:

• Chirurgický zákrok zahrnující resekci jediné ledviny neboli nefrektomii zvyšuje funkční zátěž zbývající ledviny.
• Resekce a plastická chirurgie močovodů a močového měchýře vede k narušení odtoku a absorpce moči ze střeva.
• Resekce a plastická operace dolní duté žíly a renálních žil v důsledku trombózy nádoru nebo retroperitoneálních nádorů vyvolává tepelnou ischemii během operace a/nebo poruchy průtoku krve v pooperačním období.
• Chirurgický zákrok doprovázený rozsáhlým traumatem tkání, ztrátou krve a nestabilní hemodynamikou, který vyžaduje intraoperační a časné pooperační podávání katecholaminů, přispívá k rozvoji nefropatie.
• Užívání nefrotoxických léků (antibiotika, dextrany atd.). Nefropatie se projevuje zvýšením hladiny kreatininu a močoviny (1,5-2krát), snížením rychlosti diurézy na 25-35 ml/h. Méně často se pozoruje mírné zvýšení hladiny K+, nepřesahující 5,5-6 mmol/l.
• Specifické příčiny nefropatie u nádorových onemocnění jsou nejčastěji spojeny s obstrukcí močových cest nebo velkých ledvinových cév nádorem, nefrotoxickými účinky protinádorových léků a léků podpůrné terapie, poruchami metabolismu elektrolytů a purinů během protinádorové léčby, nahrazením ledvinového parenchymu nádorovou tkání a radiačním poškozením ledvin.

Možné příčiny selhání ledvin spojené s přítomností nádorového onemocnění

	Příčiny související s nádorem	Příčiny související s protinádorovou léčbou
Prerenální	Hypovolemie a kritická hypotenze (krvácení, extrarenální ztráta tekutiny v důsledku zvracení nebo průjmu, extravazace tekutiny v důsledku polyserozitidy atd.) Obstrukce cév ledvinového pedikulu nádorovým uzlem nebo nádorovým trombem ledvinových žil	Komplikace pooperačního období vedoucí k rozvoji šoku Těžká sepse, extrarenální ztráta tekutin v důsledku zvracení nebo průjmu Trombotická mikroangiopatie Hepatorenální trombóza
Renální	Tubulointersticiální nefritida (s hyperkalcemií a hyperurikemií) Infiltrace ledvin nádorem (rakovina ledvin, lymfom, leukémie) Glomerulonefritida Amyloidóza	Nefrektomie nebo resekce jediné funkční ledviny Nefrotoxický účinek chemoterapeutických léků (cisplatina, methotrexát atd.), adjuvantních léků (amfotericin B, aminoglykosidy, bisfosfonáty, hyperosmolární radiokontrastní látky) Nefropatie způsobená kyselinou močovou u syndromu rychlého rozpadu nádoru
Postrenální	Obstrukce močových cest nádorem (retroperitoneální a pánevní nádory, rakovina prostaty, rakovina močového měchýře). Tamponáda močového měchýře v důsledku krvácení z nádoru. Vysoký nitrobřišní tlak (ascites).	Nefrolitiáza způsobená hyperkalcémií, hyperurikémií, tamponáda močového měchýře

Příčiny akutního selhání ledvin (ARF) jsou obvykle stejné jako příčiny nefropatie, ale působí ve větší míře. Akutní tubulární nekróza je základem většiny případů ARF, zejména v 80 % případů onemocnění vyskytujícího se na jednotkách intenzivní péče. Příčinou akutního selhání ledvin je v 50 % případů ischemické a v 35 % toxické poškození ledvin. Hlavní příčinou akutní tubulární nekrózy u sepse je těžká renální hypoperfúze.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jak se selhání ledvin vyvíjí u rakoviny?

Patofyziologickým základem akutního selhání ledvin u rakoviny jsou lokální hemodynamické a ischemické poruchy, stejně jako toxické poškození tubulárních buněk. V souladu s těmito poruchami se v důsledku intrarenální vazokonstrikce snižuje rychlost glomerulární filtrace se snížením glomerulární filtračního tlaku, tubulární obstrukcí, transtubulárním únikem filtrátu a intersticiálním zánětem.

Při tubulární nekróze se zpravidla po 2–3 týdnech obnoví funkce ledvin, progresivně se snižuje hladina močoviny a kreatininu a klinický obraz.

Klinický obraz akutního selhání ledvin se projevuje zvýšením hladiny kreatininu a močoviny (více než 2-3krát), zvýšením hladiny draslíku v krvi (více než 6 mmol/l) a snížením rychlosti diurézy (méně než 25 ml/h).

Klasifikace

Poruchy funkce ledvin, které se vyvíjejí v pooperačním období, se dělí do dvou velkých skupin, které určují další diagnostickou a léčebnou taktiku na jednotce intenzivní péče - nefropatie a akutní selhání ledvin u onkologických onemocnění.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóza selhání ledvin u rakoviny

Diagnózu usnadňují nejen výsledky klinického a instrumentálního vyšetření, ale také údaje získané v důsledku sběru anamnézy a analýzy předchozí léčby.

Diagnostické taktiky pro nefropatii zahrnují:

• provedení biochemického krevního testu (hladina močoviny a kreatininu),
• analýza acidobazické rovnováhy krve (pH a hladiny elektrolytů),
• obecný rozbor moči,
• stanovení clearance kreatininu (jako dynamický ukazatel a pro výpočet dávek léků),
• Ultrazvuk ledvin (s posouzením stavu průtoku krve ledvinami, parenchymu a systému ledvinné pánvičky),
• bakteriologické vyšetření moči (k vyloučení exacerbace chronické pyelonefritidy).

[ 10 ], [ 11 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Adekvátní posouzení příčiny akutního selhání ledvin, rozsah doplňujících vyšetření a účinná léčba vyžadují koordinovanou práci specialistů intenzivní péče, nefrologů (stanovení rozsahu nefrologické péče a zajištění substituční terapie ledvin) a onkologů. Méně než polovina případů těžkého ARL je však spojena se specifickými (nádorovými) příčinami, v 60–70 % případů akutního selhání ledvin se rozvíjí v důsledku šoku a těžké sepse.

Léčba selhání ledvin u rakoviny

Hlavní podmínkou úspěšné léčby nefropatie a akutního selhání ledvin u operovaných pacientů je eliminace nebo minimalizace maximálního možného počtu příčin, které přispívají k jejich rozvoji. Při zvažování taktiky léčby akutního selhání ledvin je třeba věnovat pozornost rychlosti zvýšení kreatininu a draslíku, celkovému množství moči a přítomnosti klinických údajů o objemovém přetížení pacienta, tj. hrozbě OL.

Nefarmakologická léčba

Intenzivní terapie akutního selhání ledvin zahrnuje kromě konzervativních metod používaných u nefropatie i mimotělní detoxikaci. Volba metody mimotělní detoxikace, její trvání a frekvence závisí na klinické situaci:

• izolovaný OPN - GD,
• ARF jako součást PON, na pozadí sepse, s přidáním ARDS - HDF,
• prevalence přetížení tekutinami u pacienta (včetně hrozby akutní plicní embolie) - izolovaná UF.

Volba mezi prodlouženým nebo diskrétním režimem mimotělní detoxikace je určena především závažností akutního selhání ledvin, stejně jako stavem hemostázy (hypokoagulace, trombocytopenie) a hemodynamických systémů (potřeba katecholaminů, srdeční arytmie).

Léčba drogové závislosti

Klíčové body pro korekci nefropatie v rámci intenzivní péče:

• Udržování dostatečného průtoku krve ledvinami, dostatečný objem cirkulující krve, epidurální blokáda.
• Zlepšení reologických vlastností krve (disagreganty, nízkomolekulární hepariny).
• Předepisování specifických roztoků aminokyselin a enterální výživy („-nefro“, „-renální“).
• Pokud je to možné, perorální užívání přípravků s laktulózou.
• Stimulace diurézy dle potřeby (furosemid nebo osmotická diuretika).

Podávání dopaminu v tzv. „renální dávce“ (1–3 mcg/kg x min) nevede ke snížení hladiny kreatininu, ale u většiny starších pacientů s aterosklerózou renálních cév způsobuje zvýšení rychlosti diurézy (zvyšuje se funkce vylučování vody), což je důležité při provádění infuzní terapie.

Korekce PON, jako je hypotenze, respirační a jaterní selhání, pankreatitida, anémie (méně než 8-8,5 g/dl), protože dysfunkce orgánů zhoršuje nefropatii a vede k rozvoji ARF.

Sanace extrarenálních a renálních ložisek infekce.

Předepisování nefrotoxických léků pouze v nezbytných případech.

Prognóza selhání ledvin u rakoviny

Délka nefropatie obvykle nepřesahuje 5-7 dní, další vývoj klinické situace vede buď k jejímu vymizení, nebo k rozvoji akutního selhání ledvin. Podle francouzské multicentrické studie je akutní selhání ledvin diagnostikováno u 48 % septických pacientů s úmrtností v této skupině 73 %. Sepse zůstává jednou z hlavních příčin akutního selhání ledvin, navzdory významnému pokroku v intenzivní péči se úmrtnost pacientů s touto patologií v posledních desetiletích nezměnila a zůstává velmi vysoká.