Rakovina penisu - příčiny a patogeneze

Příčiny rakoviny penisu

Přesné příčiny rakoviny penisu nebyly zcela objasněny. Je známo, že chronické podráždění kůže předkožkového vaku smegmatem a produkty bakteriálního rozkladu exfoliovaných epiteliálních buněk hraje negativní roli, proto mají obřezaní muži nižší pravděpodobnost vzniku rakoviny penisu než muži se zachovanou předkožkou. To je nejzřetelnější u fimózy, kdy se smegma hromadí ve významném množství a chronický zánět je výraznější. Fimóza je tedy u pacientů s rakovinou penisu zjištěna ve 44–90 % případů.

Dlouhodobé vystavení smegmatu ovlivňuje pravděpodobnost vzniku rakoviny penisu, jak ukazují různé míry výskytu v závislosti na kulturních a náboženských zvyklostech v různých zemích. Například rakovina penisu je extrémně vzácná u židovských mužů, kteří jsou obvykle obřezáni 8. den po narození z náboženských důvodů. Rakovina penisu je však častější u muslimů, kteří jsou obřezáni ve vyšším věku. Je třeba poznamenat, že obřízka u dospělých riziko vzniku onemocnění nesnižuje.

Existuje řada prekancerózních stavů. Patří mezi ně:

• onemocnění sporadicky spojená s rakovinou penisu (kožní roh, bowenoidní papulóza);
• onemocnění s vysokým rizikem rozvoje rakoviny (leukoplakie, xerózní obliterující balanitida, genitální bradavice, Buschke-Lowensteinův nádor, Queyratova erytroplazie).

Byly získány údaje o možném zapojení lidského papilomaviru do etiopatogeneze rakoviny penisu. Řada autorů se domnívá, že vývoj nádorů je způsoben infekcí lidskými papilomaviry typu 16 a 18: vyskytují se u 60–80 % pacientů se maligními novotvary penisu. Karcinogenní účinek těchto virů je spojen s inaktivací tumor supresorových genů p53 a pRb virovými proteiny E6 a E7. Neexistují však přesvědčivé údaje potvrzující spolehlivost této teorie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Morfologie rakoviny penisu

V 95 % případů je rakovina penisu reprezentována dlaždicobuněčným keratinizujícím (91,3 %) nebo nekoratinizujícím (8,7 %) karcinomem.

Existují různé morfologické formy dlaždicobuněčného karcinomu penisu.

Podle typu růstu:

• klasická dlaždicobuněčná léze;
• bazální buňka;
• verrukózní a její varianty:
• sarkomatoidní;
• adenoskvamózní.

Podle vzoru růstu:

• s povrchovým rozložením;
• s nodulárním nebo vertikálním růstem;
• bradavičnatý.

Podle stupně diferenciace:

• vysoce diferencovaný;
• středně diferencovaný;
• špatně diferencovaný;
• nediferencovaný.

Bylo zjištěno, že u nízko a středně diferencovaných forem rakoviny mají v době diagnózy téměř všichni pacienti již metastázy v lymfatických uzlinách. U vysoce diferencovaných nádorů jsou lymfatické uzliny postiženy v 50 % případů.

Frekvence lokalizace rakoviny v oblasti žaludu penisu, předkožky a těla penisu je 85,15 %, respektive 0,32 % případů. Častější lokalizace nádoru v oblasti žaludu a předkožky je spojena s neustálým kontaktem kůže se smegmatem a produkty rozpadu odlupujících se epiteliálních buněk.

Rakovina penisu je charakterizována lymfogenními metastázami do tříselných a kyčelních lymfatických uzlin. Hematogenní metastázy se objevují v pozdních stádiích onemocnění a mohou postihnout plíce, játra, kosti, mozek a srdce. Lymfatický odtok z penisu probíhá v povrchových a hlubokých tříselných a pánevních lymfatických uzlinách. Povrchové tříselné uzliny, v počtu 4–25, leží ve Scarpově trojúhelníku na povrchu hluboké fascie a podél velké safény. Sentinelová uzlina se nachází mediálně od femorální žíly. Hluboké tříselné uzliny, v počtu od jedné do tří, leží pod širokou fascií, také mediálně od femorální žíly. Vzhledem k silnému rozvoji lymfatické sítě mohou metastázy postihnout tříselné oblasti obou stran. Lymfa z kořene penisu proudí cévami femorálního kanálu do zevních kyčelních a pánevních lymfatických uzlin. Je třeba vzít v úvahu, že výskyt hmatných hustých regionálních lymfatických uzlin ne vždy naznačuje jejich metastatické postižení a může být spojen se zánětlivými změnami. Proto mnoho autorů zdůrazňuje, že klinické vyšetření neumožňuje spolehlivě stanovit stupeň postižení lymfatických uzlin nádorovým procesem. Tříselné lymfatické uzliny lze tedy palpovat u 29–96 % pacientů s rakovinou penisu. Zároveň v 8–65 % případů morfologické vyšetření lymfatických uzlin neodhalí známky metastatického poškození. Na druhou stranu u 2–66 % pacientů s nezvětšenými tříselnými uzlinami jsou po lymfadenektomii detekovány mikrometastázy.