Rakovina ledvin - příznaky a diagnóza

Příznaky rakoviny ledvin

Klinické příznaky rakoviny ledvin jsou rozmanité. Triáda příznaků – hematurie, otok a bolest – se objevuje v pokročilém stádiu onemocnění. Mnohem častěji je onemocnění asymptomatické a je diagnostikováno náhodně, když pacient navštíví lékaře z jiného důvodu nebo během lékařského vyšetření, někdy se projeví jedním nebo dvěma příznaky z triády.

Jedním z nejčastějších příznaků rakoviny ledvin je totální hematurie. Tento příznak se vyskytuje u 60–88 % pacientů. Mechanismus vzniku hematurie u nádorů ledvin nebyl dosud zcela objasněn. Nejrozšířenějším názorem je, že intenzivní hematurie je důsledkem destrukce cév nádorem. A výskyt hematurie u rakoviny ledvin, která nekomunikuje s pánví, se vysvětluje poruchou hemodynamiky v ledvině.

Hematurie u nádorů má řadu specifických rysů. Je vždy totální, objevuje se náhle, často uprostřed úplného zdraví nebo na pozadí více či méně intenzivní bolesti v oblasti ledvin. Někdy se po hematurii rozvine typický záchvat ledvinové koliky, který odezní po odchodu sraženin. Výskyt akutní bolesti po intenzivní hematurii je typický pro nádory ledvin. U jiných onemocnění, která jsou také doprovázena hematurií (ledvinové kameny, nefroptóza, hydronefróza), bolest obvykle hematurii předchází. Krvácení u těchto onemocnění je navíc zřídka intenzivní a obvykle není doprovázeno odchodem sraženin.

Hematurie se může objevit během jediného močení nebo může trvat několik hodin či dní a poté náhle zmizet. Další krvácení se může objevit za několik dní, někdy i za několik měsíců či dokonce let.

Intervaly mezi opakovanými hematuriemi bývají kratší. Vzhledem k tomu, že hematurie u rakoviny ledvin je často hojná, je často doprovázena průchodem krevních sraženin močí. Hematurie je poměrně často jediným příznakem, který není doprovázen bolestí nebo dysurií, pokud ta není způsobena hromaděním krevních sraženin v močovém měchýři. Akutní retence moči se může vyvinout v důsledku tamponády močového měchýře sraženinami, která odezní po spontánním průchodu nebo evakuaci sraženin.

Charakteristickými rysy hematurie u rakoviny ledvin jsou tedy náhlý nástup, hojnost, přítomnost sraženin, intermitentní povaha a často bezbolestný průběh.

Bolest je druhým nejčastějším příznakem rakoviny ledvin. Podle různých autorů se bolest vyskytuje u 50 % pacientů. Bolest může být tupá a ostrá, stálá a paroxysmální. Tupá bolest může být důsledkem natažení nebo vrůstání vláknitého pouzdra ledviny, bohatého na nervová zakončení, tlaku rostoucího nádorového uzlu na sousední orgány, nervových kmenů nebo bederních kořenů. Tupá bolest může být také způsobena posunem a napětím cév ledvinového pedikulu.

Akutní bolest se může objevit v důsledku náhlého zvýšení intrarenálního tlaku v důsledku ucpání ledvinové pánvičky nebo močovodu krevními sraženinami. Příčinou akutní bolesti může být také krvácení do ledvinového parenchymu nebo nádorové tkáně.

Třetím příznakem rakoviny ledvin je hmatný nádor. Tento příznak je v současnosti vzácný, a to vzhledem k tomu, že malé nádory ledvin jsou diagnostikovány ultrazvukem. Je třeba poznamenat, že ne vždy je možné nádor určit palpací. Nejméně dostupné pro palpaci nádory jsou horní pól ledviny, u kterého je často možné palpačně nahmatat nezměněný dolní pól v důsledku posunutí ledviny směrem dolů.

Neexistuje paralela mezi velikostí rakoviny ledvin a stadiem procesu. Mohou se vyskytnout vzdálené metastázy s průměrem primárního nádorového uzlu nepřesahujícím 2 - 3 cm.

Rakovina ledvin je často doprovázena příznaky, které nejsou „urologické“ povahy, jedná se o paraneoplastické příznaky. Mohou předcházet klasickým příznakům rakoviny ledvin o několik měsíců, někdy i let.

Mezi těmito příznaky zaujímá horečka vedoucí místo, pokud je jediným příznakem onemocnění. Zvýšení tělesné teploty u nádorů ledvin lze pozorovat jak v počátečním, tak v pokročilém stádiu onemocnění. V přítomnosti nekrotických a zánětlivých procesů v nádoru lze zvýšení teploty vysvětlit absorpcí produktů rozpadu rakoviny ledvin atd. V počátečních stádiích je vysoká teplota buď důsledkem intoxikace, nebo výsledkem pyrogenní reakce na cizí protein.

Povaha horečky u rakoviny ledvin se liší, ale nejčastěji je konstantní nebo přerušovaná. V souvislosti s takovou teplotou je pacient obvykle hledán na hnisavé ložisko, podroben četným vyšetřením a antibakteriální terapii. A pouze tehdy, když se na pozadí dlouhodobé horečky objeví hematurie nebo jiné příznaky rakoviny ledvin, je pacient odeslán k urologovi.

Nejčastějším příznakem, který doprovází horečku u nádorů ledvin, je zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). Může to být jediný příznak nádoru ledvin, a proto jsou pacienti také podrobeni urologickému vyšetření.

Jedním z velmi zvláštních projevů nádorového procesu v ledvině je renální polycytémie - sekundární erytrocytóza. Nejčastější příčinou erytrocytózy je světlobuněčný karcinom.

Sekundární erytrocytóza je popisována nejen u maligních, ale i u benigních nádorů a cyst ledvin, hydronefrózy a stenózy ledvinové tepny. Příčinou zvýšení množství hemoglobinu a erytrocytů u onemocnění ledvin je reaktivní, funkční podráždění erytropoézy. Je známo, že erytrocytóza se vyvíjí v důsledku zvýšené produkce erytropoetinu nádorem nebo parenchymem ledvin.

Přetrvávající vymizení erytrocytózy po odstranění rakoviny ledvin je příznivým prognostickým znakem. Zároveň obnovení tohoto příznaku naznačuje buď relaps, nebo metastázování nádoru.

Rakovina ledvin může být podle A. Ya. Pytela (1966) v 15–20 % případů doprovázena arteriální hypertenzí. Mechanismus hypertenze u nádorů ledvin zůstává nejasný. Někteří autoři přikládají význam endokrinním poruchám při vzniku hypertenze, jiní vlivu sklerotických změn v cévách, umístění nádoru v blízkosti ledvinového hilu a naznačují možnost produkce vazopresivní látky nádorem, o čemž svědčí normalizace tlaku po odstranění nádoru.

Rakovina ledvin je někdy doprovázena hyperkalcémií, která může být jediným příznakem onemocnění, mizí po radikální nefrektomii a může se znovu objevit s metastázami nebo recidivou nádoru.

Imunologické studie nádorové tkáně pacientů s renálním adenokarcinomem a hyperkalcemií prokázaly uvnitř nádoru látky, které se antigenně neliší od parathormonu. Rakovina ledvin doprovázená hyperkalcemií postupuje rychle a má zpravidla špatnou prognózu.

Někdy je prvním příznakem rakoviny ledvin vzdálené metastázy (v plicích, kostech, mozku atd.). Je třeba poznamenat, že nejčastěji jsou metastázy jako první klinické projevy onemocnění lokalizovány v kosterním systému a plicích.

Někdy se nádor ledvin nejprve projeví „netypickými“ metastázami do orgánů, jako je mléčná žláza, stěna močového měchýře, stěna močovodu, hrtan, štítná žláza, zevní zvukovod, srdeční sval, čelní kost, stěna pochvy atd.

Jedním z důležitých příznaků nádorů ledvin je varikokéla. U rakoviny ledvin může být způsobena následujícími příčinami: komprese nebo invaze ledvinové žíly nádorem; komprese dolní duté žíly nebo přímo jedné z varlatových žil nádorem nebo metastatickými uzlinami; trombóza dolní duté žíly; zalomení ledvinové žíly v důsledku posunutí ledviny směrem dolů; nádorový trombus v ledvinové žíle. Za těchto podmínek se zvyšuje tlak v ledvinové nebo dolní duté žíle a dochází ke kolaterálnímu a žilnímu odtoku podél varlatové žíly odpovídající strany s rozvojem křečových žil spermatické šňůry.

Výskyt varikokély u nádorů ledvin se liší. Obvykle se jedná o pozdní příznak v klinickém průběhu onemocnění.

Mezi další příznaky naznačující zhoršený žilní odtok patří symptomy vyplývající z akutní a chronické trombózy dolní duté žíly. Nádorový trombus se vyvíjí v důsledku růstu nádoru do ledvinové žíly a dolní duté žíly, odkud se někdy může dostat do srdce.

Histologické vyšetření trombů extrahovaných z ledvinových žil nebo dolní duté žíly ukazuje, že trombus kromě nádorových buněk obsahuje krevní sraženiny.

Akutní trombóza dolní duté žíly je vzácný jev, charakterizovaný prudkým nástupem s prudkým zhoršením celkového stavu pacienta. V tomto případě je zaznamenána náhlá těžká porucha krevního oběhu v dolních končetinách, břišních orgánech a pánvi. Pokud je trombóza rozsáhlá, dochází k těžké dysfunkci ledvin a nadledvin. Zablokování žil obou ledvin vede k anurii a rychlé smrti. Pokud se trombóza rozvíjí postupně, žilní odtok se začíná obnovovat přes kolaterály a pacient trpí méně.

V případě parciální trombózy dolní duté žíly se příznaky pomalu a postupně zhoršují. Otok dolních končetin je důležitým znakem toho, že dolní dutá žíla je zvětšena nádorovou hmotou a operabilita rakoviny ledviny je sporná.

Nejcharakterističtějším příznakem chronické trombózy dolní duté žíly je otok dolních končetin, který stoupá s tím, jak se proces šíří směrem nahoru, vpředu zachycuje břišní stěnu až k úrovni pupku, vzadu - k bederní oblasti, někdy až k dolní části hrudníku. Otok se často šíří do genitálií.

Někdy se rakovina ledvin projevuje klinickým obrazem akutního břicha, ke kterému dochází v důsledku akutního krvácení při prasknutí ostře rozšířených žil perirenální tkáně nebo masivním krvácením do nádorové tkáně. Pokud je narušena integrita fibrotické kapsle, krev proudí do perirenální tkáně a vytváří rozsáhlý perirenální hematom.

Celkový stav pacientů často zůstává dlouhodobě uspokojivý a často neodpovídá závažnosti základního onemocnění. Příznaky jako celková slabost, ztráta chuti k jídlu, kachexie jsou obvykle známkami rozšířeného procesu.

Diagnóza rakoviny ledvin

Diagnostika nádorů horních močových cest je poměrně obtížná, což je dáno jednak vzácností onemocnění a nedostatečnou onkologickou pohotovostí lékařů a jednak skutečností, že klinické a laboratorní projevy rakoviny ledvin jsou podobné jako u jiných urologických a onkologických onemocnění.

Zlepšení diagnostických metod nyní vedlo k tomu, že zjištěná rakovina ledvin je malá a omezená v rámci orgánu, takže se neodhaluje pomocí fyzikálních vyšetřovacích metod.

Ultrazvukové vyšetření (US) v současnosti hraje vedoucí roli v rozpoznání nádorového procesu v ledvině. Metoda je vysoce informativní, nevyžaduje předchozí přípravu a je bezpečná.

V přítomnosti nádoru jsou kontury ledvin deformované a uvnitř nádoru se objevují vícenásobné echo signály. Použití Dopplerova senzoru nám umožňuje určit hypervaskularizaci, která je typičtější pro rakovinu ledvin. Ultrazvukové vyšetření má velký význam v diferenciální diagnostice nádorového procesu od jiných patologických změn v ledvině. Pomocí ultrazvukového skenování určujeme stav regionálních metastázových zón.

Rentgenová počítačová tomografie (XCT) je hlavní diagnostickou metodou rakoviny ledvin. Rakovina ledvin je definována jako uzel, který deformuje kůru ledviny a její dutinu nebo se šíří mimo orgán. Přesnost metody je 95 %. S pomocí XCT je možné určit šíření nádorového procesu do okolních cév.

Magnetická rezonance (MRI) má velký význam v diagnostice renálních mas. Je indikována u pacientů s těžkou renální dysfunkcí, alergickými reakcemi na kontrastní roztoky obsahující jód a kontraindikacemi ionizujícího záření. Výhodou MRI je možnost diagnostikovat nádorový trombus a určit jeho horní hranici.

Kontraindikace k magnetické rezonanci zahrnují klaustrofobii, přítomnost kovových protéz, chirurgických kovových svorek. Dalším omezením je vysoká cena metody.

Multispirální počítačová tomografie (MSCT) umožňuje posoudit nejen prevalenci nádorového procesu, ale také ledvinovou pánvičku a cévy.

Angiografie se v současnosti provádí pouze v případech, kdy jsou vyžadovány přesné informace o počtu renálních tepen, cévní architektuře ledviny a také při podezření na postižení hlavních cév.

Exkreční urografie umožňuje objasnit funkční a morfologické znaky ledviny postižené nádorem, stejně jako stav protější ledviny. Tato metoda umožňuje podezření na volumetrický proces v ledvině, aniž by umožnila řešit otázku stagingu, proto se v současnosti používá jen zřídka.

Algoritmus pro vyšetřování pacientů se změnil: po ultrazvukové detekci novotvaru se provádí MSCT, což eliminuje potřebu exkretorické urografie a komplexního cévního vyšetření. MSCT i MRI umožňují posoudit přítomnost a rozsah nádorového žilního trombu a MRI s potlačením signálu z paranefria - invazi fibrotické kapsuly ledviny, což usnadňuje diferenciální diagnostiku stadií onemocnění T1a, b a T3a.

Navzdory obrovskému potenciálu tomografie je v některých případech (podezření na benigní strukturu nádoru, nejasná orgánová příslušnost, závažné interkurentní pozadí atd.) nutné před operací stanovit morfologickou strukturu novotvaru. To lze provést pouze biopsií, jejíž informační obsah dosahuje 90 %. Aktivita telomerázy je stanovena pro zvýšení informačního obsahu biopsie. Enzym telomeráza je ribonukleoproteinový komplex, který syntetizuje terminální sekvence telomer DNA. Telomery chrání konce chromozomů před enzymatickou destrukcí, zabraňují vzájemnému splynutí chromozomů a jsou nezbytné pro zdvojnásobení genetického materiálu během buněčného dělení. Vysoká aktivita enzymu je pozorována v lidských zárodečných, kmenových a pohlavních buňkách, stejně jako v makrofágech a leukocytech. Aktivita telomerázy chybí ve většině somatických buněk, ačkoli informace o tomto enzymu jsou kódovány v DNA všech buněk. Během procesu maligní buněčné transformace se telomeráza aktivuje, což poskytuje maligní buňce schopnost neomezeného dělení. Většina maligních nádorů se vyznačuje vysokou aktivitou telomerázy. Rakovina ledvin není výjimkou.

Laparoskopie může být použita k biopsii rakoviny ledvin. Existuje mnoho studií potvrzujících vysokou diagnostickou hodnotu biopsie ledvin u nádorů. Vizualizace orgánu je možná nejen ultrazvukovým vyšetřením, ale také laparoskopickým a retroperitoneoskopickým přístupem. Provádí se transperitoneální laparoskopická vizualizace nádoru a obsah nádoru se aspiruje k cytologickému vyšetření.

Nejdůležitější laboratorní parametry, které by měly být stanoveny u pacientů s rakovinou ledvin, jsou: hemoglobin a sedimentace erytrocytů (ESR), které slouží jako prognostické faktory, kreatinin, který umožňuje posoudit funkční stav ledvin, alkalická fosfatáza, jejíž zvýšení může naznačovat přítomnost metastáz v játrech a kostech, a sérový vápník k vyloučení hyperkalcémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]