Rakovina ledvin: příznaky a diagnostika

Symptomy rakoviny ledvin

Klinické příznaky rakoviny ledvin jsou rozmanité. Třída symptomů - hematurie, otoky a bolest - se vyskytuje v pokročilém stádiu onemocnění. Mnohem častěji je nemoc asymptomatická a mimochodem diagnostikována v souvislosti s léčbou pacienta k lékaři z jiného důvodu nebo při zdravotních prohlídek, které se někdy projevuje jedním nebo dvěma symptomy triády.

Jedním z nejběžnějších příznaků rakoviny ledvin je celková hematurie. Tento příznak se vyskytuje u 60 - 88% pacientů. Mechanismus hematurie u nádorů ledvin nebyl zcela objasněn. Nejběžnějším názorem je, že intenzivní hematurie je důsledkem ničení cév nádorem. A vznik hematurie v rakovině ledvin, který nekomunikuje s pánví, je vysvětlen hemodynamickou poruchou ledvin.

Hematurie v nádorech má řadu specifických vlastností. Je vždy celková, vypadá náhle, často mezi plným zdravím nebo na pozadí více či méně intenzivní bolesti v oblasti ledvin. Někdy po hematurii se objevuje typický záchvat renální koliky, který se po ukončení srážení ustává. Výskyt akutní bolesti po intenzivní hematurie je charakteristický pro nádory ledvin. Při jiných onemocněních, které také doprovází hematurie (nefrolitiáza, nefroptóza, hydronefróza), obvykle křeče předchází bolesti. Navíc krvácení těchto onemocnění je zřídka intenzivní a obvykle není doprovázeno uvolňováním sraženin.

Hematurie může být detekována jedním močovým činem nebo trvá několik hodin nebo dní a pak náhle zmizí. Další krvácení se může objevit během několika dní a někdy během několika měsíců nebo dokonce let.

Periody mezi opakovanou hematurií mají tendenci zkracovat. Vzhledem k tomu, že hematurie je často těžká u rakoviny ledvin, je často doprovázena močovou inkontinencí krevních sraženin. Poměrně často je hematurie jediným příznakem, který není doprovázen bolestí nebo dysurikálním jevem, ledaže je způsoben hromadou krevních sraženin v močovém měchýři. Může se vyvinout akutní retence moči v důsledku tamponády močového měchýře, která se eliminuje po samo-oddělení nebo evakuaci sraženin.

Charakteristické rysy hematurie u rakoviny ledvin jsou náhlý nástup, hojná přítomnost sraženin, přerušovaný charakter, často bezbolestný průběh.

Bolest je druhým nejčastějším příznakem rakoviny ledvin. Podle různých autorů se symptom bolesti vyskytuje u 50% pacientů. V tomto případě je bolest nudná a akutní, konstantní a paroxysmální. Tupou bolest může být kvůli klíčení nebo protahování vláknité kapsle ledvin, nervových zakončeních bohaté, tlak rostoucí nádor uzlu do sousedních orgánů, nervových svazků nebo bederní trny. Těžká bolest může být také způsobena posunem a napětím cév renálního pedunku.

Akutní bolest může nastat v důsledku náhlého zvýšení nitroočního tlaku za přítomnosti sraženin pánev nebo močovodu s krevními sraženinami. Krvácení v renálním parenchymu nebo v nádorové tkáni může také být příčinou akutní bolesti.

Třetím příznakem rakoviny ledvin je hmatatelný nádor. Tento příznak je v současné době vzácný, vzhledem k tomu, že u maligních nádorů ledvin je diagnostikován ultrazvuk. Je třeba poznamenat, že není vždy možné stanovit nádor po palpaci. Nejméně přístupná pro palpaci nádorů horního pólu ledvin, u kterých je často možné pocítit nezměněný dolní pól v důsledku přemístění ledviny dolů.

Neexistuje žádná rovnováha mezi velikostí karcinomu ledvin a fází procesu. Mohou existovat vzdálené metastázy s průměrem primárního nádorového uzlu nejvýše 2 až 3 cm.

Rakovina ledvin je často doprovázena příznaky, které nejsou "urologické", jsou to paraneoplastické příznaky. Mohou předcházet klasické příznaky rakoviny ledvin několik měsíců a někdy i let.

Mezi těmito příznaky je hlavním místem horečka, pokud je to jediný příznak onemocnění. Zvýšení tělesné teploty u nádorů ledvin může být pozorováno jak v počátečním, tak v pokročilém stádiu onemocnění. V přítomnosti nekrotických a zánětlivých procesů na zvýšení teploty nádoru lze vysvětlit tím, sací ledvin rakovina produktů přeměny a t. N. V počátečních stadiích vysokou teplotou nebo v důsledku intoxikace, nebo výsledek pyrogenních reakcí na cizího proteinu.

Povaha horečky u rakoviny ledvin je odlišná, ale častěji je trvalá nebo přerušovaná. V souvislosti s takovou teplotou pacient obvykle hledá purulentní zaměření, podrobuje je četným studiím a antibakteriální terapii. A pouze v případě, že na pozadí dlouhé horečky je hematurie nebo jiné příznaky rakoviny ledviny, pacient směřuje přímo k urologovi.

Nejčastějším příznakem, který doprovází horečku u nádorů ledvin, je zvýšená ESR. To může být jediným příznakem nádoru ledvin, u kterého jsou pacienti rovněž podrobeni urologickému vyšetření.

Jedním z nejpodivnějších projevů nádorového procesu v ledvinách je renální polycytemie - sekundární erytrocytóza. Nejčastěji příčinou erytrocytózy je rakovina s jasnými buňkami.

Sekundární erythrocytózy popsáno nejen v maligní, ale také v ledvinových nádorů a benigních cyst, hydronefrózou a stenózou renální arterie. Důvodem pro zvýšení množství hemoglobinu a erytrocytů při onemocnění ledvin je reaktivní, funkční podráždění erytropoézy. Je známo, že erytrocytóza se vyvine z důvodu zvýšené produkce erytropoetinu nádorem nebo ledvinovým parenchymem.

Trvalé zmizení erytrocytózy po odstranění rakoviny ledvin je příznivým prognostickým znamením. Současně pokračování tohoto příznaku naznačuje relaps nebo metastázu nádoru.

Rakovina ledvin může být spojena s hypertenzí, podle A.Ya.Pytelya (1966), 15 - 20% případů. Mechanismus hypertenze u nádorů ledvin zůstává nejasný. Někteří autoři kladou důraz na endokrinní poruchy v genezi hypertenze, druhý - vliv sklerotických změn v cévách, lokalizace nádoru v blízkosti Hilar, ukazuje na možnost produkce tumor vazopressivnogo hmoty, o čemž svědčí tlaku normalizace po odstranění nádoru.

Rakovina ledvin je někdy doprovázena hyperkalcemií, která může být jediným příznakem onemocnění, zmizí po radikální nefrektomii a může se objevit po metastázování nebo relapsu nádoru.

Imunologické studie nádorové tkáně u pacientů s renálním adenokarcinomem a hyperkalcémií odhalily látky, které se v antigeních nelíší od parathormonu v nádoru. Rakovina ledvin, doprovázená hyperkalcemií, rychle postupuje a zpravidla má špatnou prognózu.

Někdy je prvním příznakem rakoviny ledvin vzdálené metastázy (v plicích, kostech, mozku atd.). Je třeba poznamenat, že nejčastěji metastázy jako první klinické projevy onemocnění jsou lokalizovány v kostním systému a plicích.

Někdy se na první pohled zdá nádor ledvin „neobvyklé“ metastázy v orgánech, jako jsou prs, stěny močového měchýře, močovodu stěny, hrtanu, štítné žlázy, vnějšího zvukovodu, srdečního svalu, frontální kosti, atd vaginální stěny.

Jedním z důležitých příznaků nádorů ledvin je varikokéla. To může být způsobeno následujícími příčinami rakoviny ledvin: komprese nebo klíčení nádoru ledvin žaludku; komprese nižší žilní žíly nebo přímo jedné z varlat s nádorem nebo metastatickým uzlem; trombóza dolní duté žíly; inflaci renální žíly v důsledku přemístění ledviny dolů; nádorový trombus v renální žíle. Za těchto podmínek se zvyšuje tlak v renální nebo nižší žilní žíle a při vývoji křečových žil spermatické šňůry dochází ke kolapsu a venóznímu odtoku testikulární žíly odpovídající strany.

Frekvence varikokély u nádorů ledvin je odlišná. To je obvykle pozdní symptom v klinickém průběhu onemocnění.

Jiné příznaky indikující poruchu venózního odtoku zahrnují příznaky vyplývající z akutní a chronické trombózy dolní žíly. Tumor nádoru se vyvine jako výsledek klíčení nádorů do renální žíly a dolní žilní žíly, ze kterých se někdy může dostat do srdce.

Histologické vyšetření trombů extrahovaných z vulválních žil nebo dolní žíly naznačuje, že spolu s nádorovými buňkami tvoří krevní sraženiny část trombu.

Akutní trombóza dolní vény cava je vzácný jev charakterizovaný násilným nástupem s prudkým zhoršením celkového stavu pacienta. Současně dochází k náhlému výraznému narušení krevního oběhu v dolních končetinách, orgánů břišní dutiny a pánve. Pokud je trombóza častá, pak závažné porušení funkce ledvin a nadledvin. Blokování žil obou ledvin vede k anurie ak rychlé smrti. Pokud se trombóza postupně rozvíjí, žilní výtok začne obnovovat kolaterály a pacient trpí méně.

Při parciální trombóze dolní žíly se příznaky pomalu postupně rozvíjejí. Edém dolních končetin je důležitým znamením, že dolní dutá žíla je blkbirovánová nádorová hmota a operabilita rakoviny ledvin je sporná.

Nejčastějším příznakem chronické trombózou dolní duté žíly je otoky dolních končetin, jako stoupající vzestupnou šíření proces, zachycující přední břišní stěny na úroveň pupku, v zadní - do bederní oblasti, někdy se v dolní části hrudníku. Často se bobtnání rozšíří na genitálie.

Někdy rakoviny ledvin se projevuje klinický obraz akutního břicha, vznikající na základě akutní krvácení při přetržení ostře žíly perinefrického tuk nebo masivní krvácení v nádorové tkáni. Pokud je poškozena celistvost vláknité kapsle, krev se nalije do perikardiální tkáně, čímž vzniká rozsáhlý perineální hematom.

Celkový stav pacientů často zůstává dlouhou dobu uspokojivý a často neodpovídá závažnosti základní nemoci. Symptomy jako obecná slabost, snížená chuť k jídlu, kachexie jsou obvykle znaky společného procesu.

Diagnostika rakoviny ledvin

Diagnostika nádorů horních močových cest spíše obtížný, což je dáno na jedné straně vzácnosti onemocnění a nedostatečných onkologických ostražitost lékařů, na straně druhé - v tom, že klinické a laboratorní projevy rakoviny ledvin jsou podobné jako u jiných urologických onemocnění a oncourological.

Zlepšení diagnostických metod vedlo k tomu, že zjištěná rakovina ledvin má malé rozměry a je omezena v těle, a proto se nepoužívají fyzikální metody výzkumu.

Vedoucí úloha při rozpoznávání nádorového procesu v ledvinách je v současnosti prováděna ultrazvukem (ultrazvukem). Metoda je velmi informativní, nevyžaduje předběžnou přípravu, je bezpečné.

Při přítomnosti nádoru se obrysy ledvin deformují a v nádoru je mnoho ozvěn. Použití Dopplerového senzoru umožňuje stanovení hypervaskularizace, charakteristické pro rakovinu ledvin. Velký význam má ultrazvukové vyšetření v diferenciální diagnostice nádorového procesu od jiných patologických změn ledvin. Pomocí ultrazvukového skenování je určen stav zón regionálních metastáz.

Rentgenová počítačová tomografie (CT) je hlavní diagnostickou metodou pro rakovinu ledvin. Rakovina ledvin je definována jako uzlina, která deformuje kortikální vrstvu ledvin a jeho dutinu nebo se šíří mimo tělo. Přesnost metody je 95%. Pomocí PCT je možné určit šíření nádorového procesu do okolních nádob.

Magnetické rezonanční zobrazování (MRI) má velký význam při diagnostice objemové tvorby ledvin. Je indikován u pacientů s těžkou renální dysfunkcí, s alergickými reakcemi na kontrastní roztoky obsahující jod, za přítomnosti kontraindikací ionizujícího záření. Výhodou MRI je schopnost diagnostikovat nádorový trombus a stanovit jeho horní hranici.

Kontraindikace pro MRI jsou klaustrofobie, přítomnost pacienta v kovových protézách, chirurgické kovové spony. Dalším omezením jsou vysoké náklady na metodu.

Multispeciální počítačová tomografie (MSCT) umožňuje vyhodnotit nejen prevalenci nádorového procesu, ale také kalikulární a pánevní systém a cévy.

Angiografie se v současné době provádí pouze v případech, kdy je zapotřebí přesné informace o počtu renálních arterií, vaskulární architektuře ledvin a pokud je vyžadováno podezření na zapojení hlavních nádob.

Vylučovací urografie nám umožňuje objasnit funkční a morfologické rysy ledviny postižené nádorem, stejně jako stav opačného ledviny. Tato metoda umožňuje podezření na volumetrický proces v ledvinách, což neumožňuje vyřešit otázku stagingu, takže se v současné době používá jen zřídka.

Algoritmus vyšetření pacientů: po detekci nádorů ultrazvuku se provádí MSCT, která eliminuje vylučovací urografii a komplexní cévní studie. Jako MSCT a MRI umožňují ohodnotí o přítomnosti a rozsahu žilní nádorového trombu a MRI-potlačila perinefrického - invazi vláknité kapsle ledvin, což usnadňuje diferenciální diagnostiku T1a, b a mal stádiu onemocnění.

Přes obrovské možnosti tomografie, v některých případech (podezření na benigní nádor struktura, nejasný varhany příslušnost, těžká přidružené pozadí, atd.), Je nutné před operací stanovit morfologickou strukturu nádorů. To umožňuje provádět pouze biopsii, jejíž informativnost dosahuje 90%. Pro zvýšení informativnosti biopsie se používá definice aktivity telomerázy. Enzym telomerázy je komplex ribonukleoproteinu, který syntetizuje koncové sekvence DNA-telomer. Telomeři chrání konce chromozomů před enzymatickou destrukcí, zabraňují tomu, aby se chromozomy vzájemně sloučily a jsou nezbytné pro zdvojení genetického materiálu během dělení buněk. Vysoká aktivita enzymu je pozorována u germinálních, kmenových a kmenových buněk člověka, stejně jako u makrofágů a leukocytů. Ve většině somatických buněk chybí telomerasová aktivita, i když informace o tomto enzymu jsou kódovány v DNA všech buněk. Při procesu maligní degenerace buňky se aktivuje telomeráza, která poskytuje maligní buňce s možností neomezeného počtu dělení. Většina maligních nádorů se vyznačuje vysokou aktivitou telomerázy. Rakovina ledvin není výjimkou.

Laparoskopie může být použita pro biopsii rakoviny ledvin. Existuje velké množství studií, které potvrzují skvělou diagnostickou hodnotu biopsie ledvin v nádorech. Vizualizace orgánu je možná nejen ultrazvukovým snímáním, ale i laparoskopickým a retroperitoneoskopickým přístupem. Transperitoneální laparoskopické zobrazování novotvaru je prováděno a aspirace obsahu nádoru pro cytologické vyšetření.

Nejdůležitější laboratorní parametry, že podíl-zhny být identifikovány u pacientů s rakovinou ledvin jsou: hemoglobin a ESR sloužící prognostické faktory, kreatininu, což umožňuje odhadnout funkce ledvin, alkalickou fosfatázu, zvýšeny, což může indikovat přítomnost jaterních metastáz a kostí, a Sérový vápník, aby se vyloučila hyperkalcémie.

[1], [2], [3], [4], [5]