Radionuklidové vyšetření ledvin

Radionuklidové metody se pevně etablovaly v praxi urologických a nefrologických klinik. Umožňují odhalit renální dysfunkci v raných stádiích, což je obtížné provést pomocí jiných metod. Klinické lékaře přitahuje fyziologická povaha radioindikační metody, její relativní jednoduchost a možnost provádění opakovaných studií během léčby pacienta. Důležité je také, že radionuklidové sloučeniny lze použít u pacientů se zvýšenou citlivostí na radiokontrastní látky. V závislosti na cílech studie se jeden z radionuklidových indikátorů vybírá ze skupiny nefrotropních RFP.

^99mTc -DTPA je selektivně filtrován glomeruly, ^{99mTc -MAG-3 a I-} hippuran jsou také filtrovány glomeruly, ale jsou vylučovány převážně tubulárními buňkami. Všechna tři tato radiofarmaka lze tedy použít ke studiu funkcí ledvin - glomerulární filtrace a tubulární sekrece. Toto vyšetření se nazývá „renografie“. Dvě další léčiva - ^99mTc- DMSA a ^99mTc -glukoheptonát se akumulují ve fungujících tubulárních buňkách po relativně dlouhou dobu, takže je lze použít pro statickou scintigrafii. Po intravenózním podání těchto léčiv se zadržují v tubulárním epitelu ledvin po dobu několika hodin. Maximální akumulace je pozorována 2 hodiny po injekci. Proto by se v této době měla provést scintigrafie. Obvykle se pořizuje několik snímků: v přímé projekci zepředu a zezadu, v boční a šikmé projekci.

Změny v ledvinovém parenchymu spojené se ztrátou jeho funkce nebo nahrazením jeho tkáně patologickými útvary (nádor, cysta, absces) vedou k výskytu „studených“ ložisek na scintigramu. Jejich lokalizace a velikost odpovídají oblastem nefunkční nebo chybějící ledvinové tkáně. Statická scintigrafie může být použita nejen k identifikaci volumetrických procesů v ledvině, ale také k diagnostice stenózy ledvinové tepny. Za tímto účelem se provádí test s kaptoprilem. Statická scintigrafie se provádí dvakrát – před a po intravenózním podání specifikovaného léku. V reakci na podání kaptoprilu mizí scintigrafický obraz ledviny „pokryté“ stenózou – tzv. léková nefrektomie.

Indikace pro radionuklidové vyšetření ledvin - renografii - jsou mnohem širší. Jak je známo, celková funkce ledvin se skládá z následujících dílčích funkcí: průtok krve ledvinami, glomerulární filtrace, tubulární sekrece, tubulární reabsorpce. Všechny tyto aspekty činnosti ledvin lze studovat pomocí radionuklidových metod.

Stanovení průtoku plazmy ledvinami má v klinice interních onemocnění velký význam. Toho lze dosáhnout studiem clearance, tj. rychlosti čištění ledvin od látek, které jsou zcela nebo téměř úplně odstraněny při průtoku krve ledvinou. Vzhledem k tomu, že k čištění od těchto látek nedochází v celém ledvinovém parenchymu, ale pouze v jeho funkční části, která činí asi 90 %, nazývá se renální clearance stanovená purifikační metodou „efektivní průtok plazmy ledvinami“. Hippuran značený ^131I se používá jako radiofarmakum. Po intravenózním podání malého množství tohoto radiofarmaka se jeho koncentrace v krvi měří 20 a 40 minut po injekci a porovnává se s hladinou radioaktivity pomocí speciálního vzorce. U zdravých lidí je efektivní průtok plazmy ledvinami 500–800 ml/min. Selektivní snížení efektivního průtoku plazmy ledvinami je pozorováno u arteriální hypertenze, srdeční a akutní cévní insuficience.

Při studiu funkčního stavu ledvin se důležité místo klade na stanovení rychlosti glomerulární filtrace. K tomuto účelu se používají látky, které nepodléhají tubulární reabsorpci, tubulární sekreci, destrukci a netvoří se v tubulech a močových cestách. Mezi takové látky patří inulin, mannitol a do určité míry kreatinin. Stanovení jejich koncentrace v laboratorních podmínkách je obtížné. Kromě toho je nutné sbírat moč vylučovanou po určitá časová období.

Radionuklidová metoda umožnila výrazně zjednodušit hodnocení glomerulární filtrace. Pacientovi je intravenózně podáván ^{99mTc -DTPA. Vzhledem k tomu,} že se tento lék vylučuje výhradně glomerulární filtrací, je možné stanovením rychlosti čištění krve od radiofarmaka vypočítat intenzitu renální filtrační funkce. Koncentrace specifikovaných radiofarmak v krvi se obvykle stanovuje dvakrát: 2 a 4 hodiny po intravenózním podání. Poté se pomocí speciálního vzorce vypočítá rychlost glomerulární filtrace. Normálně je to 90-130 ml/min.

V nefrologické klinice má velký význam další ukazatel funkce ledvin - filtrační frakce. Jedná se o poměr rychlosti glomerulární filtrace k efektivní rychlosti průtoku plazmy ledvinami. Podle výsledků radionuklidové studie je normální hodnota filtrační frakce v průměru rovna 20 %. Zvýšení tohoto ukazatele je pozorováno u arteriální hypertenze a snížení u glomerulonefritidy a exacerbace chronické pyelonefritidy.

Běžnou metodou pro posouzení funkce ledvinového parenchymu je dynamická scintigrafie neboli renografie. V tomto případě se jako radiofarmaka používá ^131I -hippuran nebo ^99mTc -MAG-3. Studie se provádí na gamakameře. Studie obvykle trvá 20–25 minut, v případě dysfunkce ledvin až 30–40 minut. Na obrazovce se vyberou 4 „zóny zájmu“ (ledviny, aorta a močový měchýř) a na jejich základě se vykreslí křivky – renogramy, odrážející funkci ledvin ^.

Nejprve je intravenózně podané radiofarmakum přenášeno krví do ledvin. To způsobuje rychlý výskyt a výrazné zvýšení intenzity záření nad ledvinami. Toto je první fáze renografické křivky; charakterizuje perfuzi ledvin. Délka této fáze je přibližně 30-60 sekund. Tato část křivky samozřejmě odráží přítomnost radionuklidu nejen v cévním řečišti ledvin, ale také v perirenálních tkáních a měkkých tkáních zadní části, a také začátek přechodu radiofarmaka do lumen tubulů. Poté se množství radiofarmaka v ledvinách postupně zvyšuje. Křivka v této části je méně strmá - jedná se o její druhou fázi. Obsah tubulů klesá a během několika minut je pozorována přibližná rovnováha mezi příjmem a vylučováním radiofarmaka, která odpovídá vrcholu křivky (Tmax - 4-5 min). Od okamžiku, kdy koncentrace radiofarmaka v ledvině začne klesat, tj. převažuje odtok radiofarmaka nad příjmem, je pozorována třetí fáze křivky. Poločas rozpadu radiofarmaka v ledvinách se u jednotlivých osob liší, ale v průměru se pohybuje v rozmezí 5 až 8 minut.

Pro charakterizaci renografické křivky se obvykle používají tři parametry: čas dosažení maximální radioaktivity, výška jejího maximálního vzestupu a délka poločasu rozpadu radiofarmaka z ledviny. Renografické křivky se mění při poruše funkce ledvin a močových cest. Uvedeme 4 varianty charakteristické křivky.

• První možností je zpomalení toku radiofarmaka do „zóny zájmu“ ledviny. To se projevuje snížením výšky křivky a prodloužením jejích prvních dvou fází. Tento typ se pozoruje při snížení průtoku krve v ledvině (například při zúžení ledvinové tepny) nebo snížení sekreční funkce tubulů (například u pacientů s pyelonefritidou).
• Druhou možností je zpomalení eliminace radiofarmaka ledvinami. V tomto případě se strmost a trvání druhé fáze křivky zvyšuje. Někdy do 20 minut křivka nedosáhne vrcholu a neklesá. V takových případech hovoříme o obstrukční křivce. Pro odlišení skutečné obstrukce močových cest kamenem nebo jinou mechanickou překážkou od dilatační uropatie se intravenózně podává diuretikum, například Lasix. V případě obstrukce močových cest podání diuretika neovlivňuje tvar křivky. V případech funkčního zpoždění tranzitu radiofarmaka křivka okamžitě klesá.
• Třetí variantou je pomalý vstup a eliminace radiofarmaka z ledvin. To se projevuje snížením celkové výšky křivky, deformací a prodloužením druhého a třetího segmentu renogramu a absencí jasně definovaného maxima. Tato varianta je pozorována zejména u chronických difúzních onemocnění ledvin: glomerulonefritidy, pyelonefritidy, amyloidózy a závažnost změn závisí na závažnosti poškození ledvin.
• Čtvrtou variantou je opakovaný vzestup renografické křivky. Pozoruje se u vezikoureterálního refluxu. Někdy je tato varianta detekována během konvenční scintigrafie. Pokud není přítomna a na základě klinických údajů je podezření na reflux, je pacient na konci renografie požádán, aby se vymočil do podložní mísy. Pokud se na křivce objeví nový vzestup, znamená to, že se moč obsahující radionuklid vrátila z močového měchýře do močovodu a poté do ledvinové pánvičky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]