Příznaky primárního tuberkulózního komplexu

Příznaky primárního tuberkulózního komplexu jsou rozmanité a závisí na závažnosti morfologických změn v době vyšetření dítěte. Klinické příznaky závisí na velikosti kaseózní léze, zejména na závažnosti perifokální zánětlivé zóny ve specifickém procesu intratorakálních lymfatických uzlin.

Zánětlivé změny u primární tuberkulózy do jisté míry závisí na věku dítěte. Tendence k rozsáhlým procesům v primárním období je obzvláště výrazná u dětí mladších 7 let. Tato okolnost je dána tím, že v tomto věku ještě není diferenciace plicní tkáně dokončena, zachovává široké lumeny lymfatických štěrbin, řídké pojivové septa, bohaté na lymfatické cévy, což přispívá k šíření zánětlivých změn. Příznaky primárního tuberkulózního komplexu u dětí v mladší věkové skupině jsou nejvíce vyjádřeny a vyznačují se rozšířenými a komplikovanými formami.

V případech, kdy je primární léze malá, perifokální infiltrační zóna chybí nebo je slabě zastoupena, změny v intratorakálních lymfatických uzlinách jsou omezené a klinické projevy primárního komplexu jsou neurčité a asymptomatické. V některých případech je primární komplex asymptomatický a je detekován již ve fázi zpětného vývoje - kalcifikace. Vývoj primární plicní léze může být různý. Malá léze s převahou infiltrativních spíše než kaseózních změn se může zcela vyrovnat. V jiných případech dochází v lézi k ukládání vápna, čímž vzniká tzv. Ghonova léze. I v takových případech je však možná resorpce vápna a významné zmenšení, v některých případech i úplné vymizení léze.

Je zvykem rozlišovat mezi hladkým a komplikovaným průběhem primárního tuberkulózního komplexu. V moderních podmínkách, kdy se klinické projevy tuberkulózy stávají latentními, není vždy možné přesně klasifikovat povahu nástupu onemocnění. V některých případech může mít primární komplex postupný vývoj: během několika týdnů, někdy i měsíců, je pohoda dítěte zhoršena, stává se letargickým, ukňouraným nebo emocionálně labilním. Snižuje se chuť k jídlu, snižuje se tělesná hmotnost a při měření tělesné teploty se obvykle detekuje subfebrilní teplota nesprávného typu. U některých dětí může mít primární komplex latentní průběh, poté je detekován v důsledku preventivního rentgenového vyšetření. Při nekomplikovaném průběhu primárního tuberkulózního komplexu se závažnost klinických projevů, a to i bez tuberkulostatické terapie, snižuje po 2–4 týdnech: tělesná teplota klesá, ale subfebrilní teplota nesprávného typu přetrvává dlouhodobě. Zaznamenává se pokles sedimentace erytrocytů (ESR) a leukocytóza, zvýšení počtu lymfocytů. Příznaky intoxikace během tohoto období obvykle přetrvávají a mohou se i mírně zvýšit. Dítě má i nadále výraznou anorexii, zaostává v tělesné hmotnosti a růstu, je rozmarné, podrážděné. Průběh nekomplikovaného primárního komplexu a jeho výsledek do jisté míry závisí na včasném nasazení tuberkulostatické terapie.

S těžkostí infiltrační fáze se rozvíjí komplikovaný průběh primárního komplexu. Nejčastěji lze zaznamenat akutní nástup onemocnění, zvýšení tělesné teploty na horečnaté hodnoty, ztrátu chuti k jídlu, letargii a rychlou únavu. Nemocné dítě si během období zvýšené tělesné teploty může udržet relativně uspokojivý zdravotní stav, který je charakteristický pro specifický proces. V některých případech lze zaznamenat rýmu, hyperémii v hltanu, mírný kašel, který je způsoben rozvojem paraalergie při tuberkulóze. Stížnosti na kašel jsou vzácné, i když u malých dětí je možný bitonální kašel a s poškozením průdušek - suchý paroxysmální kašel.

Paraspecifické změny jsou charakteristickým diagnostickým znakem, projevují se jako erythema nodosum, flyktenulární keratokonjunktivitida, pseudorevmatismus Poncetova typu. V současné době jsou tyto projevy vzácné, ale u některých dětí se někdy vyskytují při zvýšení tělesné teploty. Při vyšetření se odhaluje bledost kůže, snížený turgor kůže a tělesná hmotnost. Periferní lymfatické uzliny jsou palpovány ve více než pěti skupinách, měkké elastické konzistence, pohyblivé, bezbolestné, zvětšené na velikost hrášku nebo větší.

Perkusní změny v primárním tuberkulózním komplexu převažují nad auskultačními: zkrácení perkusního zvuku nebo jeho tupost je stanovena nad oblastí infiltrace v plicní tkáni. Stejné perkusní údaje odpovídají i regionálním intratorakálním lymfatickým uzlinám. Velikost zóny zkrácení perkusního zvuku je někdy významná, zejména u malých dětí, u nich lze takovou zónu detekovat v rámci segmentu nebo dokonce laloku.

Při poslechu v oblasti zkrácení perkusního zvuku je zjištěno oslabené dýchání s prodlouženým výdechem. U čerstvých procesů v omezené oblasti jsou občas slyšet vlhké jemnobublinné chrapoty. V posledních letech se však katarální jevy často vůbec neprojevují. S odezněním perifokálních jevů a zhuštěním primárního ložiska se snižuje tupost a dýchání se stává drsnějším.

Z kardiovaskulárního systému lze zaznamenat difúzní změny myokardu, které způsobují rozšíření srdečních okrajů, arytmii, tachykardii, systolický šelest, snížený krevní tlak. Při vyšetření břišních orgánů se nacházejí zvětšená játra a slezina, někdy bolest podél mesenteria, v oblasti mezenterických uzlin. Studium citlivosti pacienta na tuberkulin pomocí Mantouxova testu s 2 TE obvykle stanoví obrat v tuberkulinových reakcích nebo období bezprostředně následující po obratu. Na začátku onemocnění se objevují změny v hemogramu: mírná leukocytóza (až 8-10x10 ⁹ /l) se zvýšením počtu neutrofilů, zvýšení ESR na 25-30 mm/h. Při studiu proteinových frakcí se zaznamenává zvýšení obsahu globulinů, zejména v důsledku gama frakcí. Zaznamenávají se pozitivní sérologické reakce s různými frakcemi MBT.

Děti s primárními formami tuberkulózy zřídka vykašlují sputum. V tomto ohledu je pro stanovení bakteriálního vylučování nutné vyšetřit bronchiální lavážní vodu a u mladších dětí - vodu z žaludeční laváže.