Diagnostika primárního tuberkulózního komplexu

Rentgenová diagnostika

Rentgenová diagnostika primárního tuberkulózního komplexu je založena na identifikaci jeho hlavních složek: primární tuberkulózní pneumonie, změn v intratorakálních lymfatických uzlinách (obvykle regionálních) a tzv. dráhy, která je spojuje. Variabilita lokálních projevů je dána různou délkou primární plicní léze, jejím patomorfologickým substrátem (poměr kaseózně-exsudativních změn v tkáňové reakci), prevalencí a povahou procesu v intratorakálních lymfatických uzlinách, jakož i možnými komplikacemi.

Radiologicky je stín primární tuberkulózní pneumonie v aktivní fázi procesu rovnoměrný, jeho kontury jsou rozmazané, je spojen s patologicky změněným kořenem „cestou“ ve formě nejasně vyznačených lineárních útvarů. Jejich morfologickým substrátem je zánětlivá transformace lymfatických cest a intersticiální tkáně podél průdušek, cév a laloků plic. Intenzita stínu primárního ložiska se liší, což je dáno nejen jeho velikostí, ale také závažností kaseózní nekrózy. Změny v nitrohrudních lymfatických uzlinách mají často regionální charakter. V tomto případě je radiologicky zjištěno objemové zvětšení nebo rozšíření kořene plic, porušení diferenciace jeho strukturních prvků, v ohraničené oblasti v postižené oblasti je možné rozmazání a zmatnění kontur kořene.

Tomografické vyšetření mediastina umožňuje dokumentovat zvětšení lymfatických uzlin s jejich hyperplazií do velikostí přesahujících průřez přilehlého cévního kmene, s perinodulární zánětem a s částečnou kalcifikací. Kromě poškození intratorakálních lymfatických uzlin se v kořenové zóně stanovuje lymfostáza a lymfangitida ve formě změn plicního vzoru na postižené straně. Vzor se projevuje větším počtem prvků deformovaných podle jemnookého a lineárního typu s nejasnými konturami. Praktická pozorování v souladu s literaturou naznačují nestálost tohoto znaku. Projevy lymfangitidy a lymfostázy tuberkulózy u malých dětí jsou zaznamenány v prvních 2 měsících s akutním průběhem procesu v intratorakálních lymfatických uzlinách.

Diferenciální diagnostika. Rentgenový obraz změn specifických a nespecifických zánětlivých procesů u dětí je extrémně podobný. Diferenciální diagnostiku z hlediska pozorování lze provést porovnáním analýzy komplexu klinických, radiografických, laboratorních, bronchoskopických a dalších dat. Primární tuberkulózní komplex v infiltrační fázi s primárním afektem, kterým je specifická segmentitida nebo lobitus, je nutné odlišit od nespecifických procesů stejného rozsahu. Pokud dojde k destruktivním změnám v plicní složce, je nutné provést diferenciální diagnostiku se stafylokokovou pneumonií, plicním abscesem a méně často s hnisavými cystami.

V moderních podmínkách se vleklé segmentální pneumonie staly poměrně běžnými. Zpětný vývoj těchto procesů se může zpozdit až o 3–8 měsíců od začátku onemocnění. Vleklé segmentální nespecifické pneumonie jsou reverzibilní procesy, protože zánětlivé změny lze později eliminovat.

Primární tuberkulózní komplex u dětí v moderních podmínkách, v důsledku řady faktorů, které přispívají ke zvýšené reaktivitě dětského organismu, a také pod vlivem intenzivní tuberkulostatické terapie, může mít hladký a zrychlený průběh. V tomto ohledu mohou mít vleklá segmentální pneumonie a primární tuberkulózní komplex podobný klinický a radiologický obraz. U obou onemocnění je málo příznaků, podobná segmentální lokalizace a postižení nitrohrudních lymfatických uzlin v procesu. V tomto ohledu je nutné zdůraznit charakteristické rysy, které lze použít pro diferenciální diagnostiku těchto procesů.

Pro diagnostiku primárního tuberkulózního komplexu je třeba se řídit následujícími hlavními kritérii.

• Analýza citlivosti na tuberkulin v dynamice u pacientů s tuberkulózou umožňuje stanovit infekci a ve většině případů je diagnostikováno rané období infekce - virazh. U většiny pacientů s pneumonií naznačuje citlivost na tuberkulosu postvakcinační alergii a některé děti reagují na tuberkulin negativně. Je však třeba vzít v úvahu, že v některých případech může dítě nakažené tuberkulózou trpět také nespecifickým vleklým bronchopulmonálním procesem. Právě u dětí nakažených tuberkulózou by měla být provedena diferenciální diagnostika, aby se vyloučil možný rozvoj tuberkulózy. Výskyt segmentálních a lobárních lézí u dítěte během období virazh tuberkulinových reakcí bez předchozích respiračních infekcí spíše naznačuje specifickou infekci.

• Primární tuberkulózní komplex se vyznačuje postupným nástupem onemocnění, příznaky intoxikace a respiračního selhání jsou projeveny v menší míře. U radiologicky stanoveného lobárního, segmentálního procesu tuberkulózní etiologie je i při významném zvýšení tělesné teploty zaznamenán relativně dobrý zdravotní stav dítěte, zůstává aktivní, respirační poruchy jsou projeveny nevýznamně. Srovnání klinických projevů primárního tuberkulózního komplexu a pneumonie odhaluje převahu obecných symptomů u tuberkulózy, zatímco u pneumonie je kašel, bolest na hrudi výraznější, může se oddělit malé množství sputa. Při fyzikálním vyšetření dítěte s primárním komplexem jsou projeveny perkusní změny, které převažují nad auskultačními údaji. Akutní nástup je charakteristický pro dítě s vleklou segmentální pneumonií. V klinickém obraze akutního období segmentální pneumonie je zaznamenána souvislost mezi závažností stavu, prevalencí procesu a věkem dítěte. V případě lobárních polysegmentálních procesů u malých dětí je zjištěna závažnost intoxikačního syndromu, respirační příznaky a těžký stav. V případě pneumonie převládají auskultační změny - vlhké chrochtání různých kalibrů na pozadí oslabeného, místy bronchiálního dýchání.
• U tuberkulózních lézí jsou nejčastěji postiženy horní části plicní tkáně, ložisko je umístěno subpleurálně (I-III segmenty), charakteristické jsou jednostranné léze, častěji pravé plíce. U nespecifických procesů jsou charakteristické polysegmentální léze s převládající lokalizací v dolních lalocích plic, současná kombinace lézí segmentů dvou nebo více laloků a bilaterální změny. Streptokokové a stafylokokové pneumonie se také vyznačují multifokalitou, bilaterálním šířením, variabilitou rentgenového obrazu v krátkém čase. Je známa triáda charakteristických symptomů: ložiska infiltrace, zaoblené dutiny rozpadu, pleurální exsudát.
• Bronchoskopické vyšetření pacienta s tuberkulózou odhalí lokalizovanou nespecifickou katarální endobronchitidu nebo (vzácněji) tuberkulózní léze průdušek. U pacientů s pneumonií je zaznamenán rozsáhlý, difúzní, obvykle bilaterální edém a hyperémie sliznice s mukopurulentními sekrety v bronchiálním lumen.
• V obtížných případech se za účelem diferenciální diagnostiky provádí terapie širokospektrými antibiotiky s přihlédnutím k citlivosti bakterií.

Vzhledem k patomorfismu primární tuberkulózy u dětí v moderních podmínkách a změně klinických projevů vyžaduje každý případ poškození plic a vleklého onemocnění ostražitost všeobecných pediatrů a nutnost dřívější konzultace s ftiziatrem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]