Diagnostika tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin

Diferenciální diagnostika

Tuberkulózu intratorakálních lymfatických uzlin je nutné odlišit od patologických změn v mediastinu a kořeni plic netuberkulózní etiologie. Bylo popsáno více než 30 onemocnění této oblasti detekovatelných rentgenovým vyšetřením. Obecně je lze rozdělit do tří hlavních skupin:

• nádorovité léze mediastinálních orgánů;
• nespecifická adenopatie;
• anomálie ve vývoji cév hrudních orgánů.

Při provádění diferenciální diagnostiky je třeba vzít v úvahu rentgenovou anatomickou strukturu mediastina. Mediastinum, které je součástí hrudní dutiny, je vpředu omezeno zadní stěnou hrudní kosti a žeberními chrupavkami, vzadu páteří, po stranách mediálními pleurálními vrstvami, zespodu bránicí a nahoře hrudním otvorem.

Děti s onemocněním předního a zadního mediastina jsou odesílány k vyšetření do tuberkulózních zařízení z důvodu podezření na specifický proces v intratorakálních lymfatických uzlinách. Obvykle se jedná o děti, které byly v kontaktu s pacientem s aktivní tuberkulózou nebo se změnami citlivosti na tuberkulin. Virogenní tuberkulóza, hyperergické tuberkulinové reakce, zvětšení velikosti papuly o více než 6 mm podle Mantouxova testu s 2 TE naznačují infekci. V takových případech je radiologicky zdokumentované rozšíření mediastinálního stínu interpretováno jednoznačně - podezření na tuberkulózu intratorakálních lymfatických uzlin. Lokalizace útvaru v předním nebo zadním mediastinu umožňuje vyloučit specifický proces v intratorakálních lymfatických uzlinách, které se obvykle nacházejí v centrálním mediastinu.

Mezi objemové útvary postihující orgány mediastina a způsobující potíže v diferenciální diagnostice tuberkulózní bronchitidy u dětí lze připsat: hyperplazie brzlíku, tymomy, dermoidní cysty a teratomy, neurogenní útvary, lymfogranulomatóza, lymfocytární leukémie, sarkom a sarkoidóza. Nejčastěji je nutné rozlišovat tuberkulózu intratorakálních lymfatických uzlin od mediastinálních forem systémových lézí, benigních a maligních lymfomů (hrudní sarkoidóza, lymfogranulomatóza, lymfocytární leukémie, lymfosarkom), zánětlivé nespecifické adenopatie (reaktivní a virové).

Hyperplazie brzlíku, thymomy. Hyperplazie brzlíku se vyskytuje v kojeneckém a raném dětství. Termín "thymomy" zahrnuje všechny typy nádorů a cyst brzlíku. Ve významném počtu případů jsou léze brzlíku asymptomatické. S rozvojem nádorového procesu se objevují klinické projevy - příznaky tlaku na sousední orgány a také příznaky hormonální aktivity. Radiograficky se thymomy projevují jako rozšíření mediastina na jedné nebo obou stranách. Častěji se nacházejí asymetricky. Oblíbenou lokalizací jsou horní a střední části předního mediastina. Na rentgenovém snímku lze thymomy zpravidla sledovat od úrovně klíční kosti, vyplňuje retrosternální prostor a zužuje se směrem dolů, v závislosti na velikosti, a může zasahovat až k bránici. Stín je rovnoměrný, má ostrý obrys, mírně konvexní směrem k plicní tkáni. Při posunu zvětšených laloků na jednu stranu má rozšířené mediastinum bicyklický charakter. Velikost a tvar nádorově transformovaných laloků brzlíku se značně liší. Literatura uvádí možnou vlnitost kontur a hruškovitý tvar, stejně jako inkluze vápenatých solí. To vytváří podobnost s hyperplazií intratorakálních lymfatických uzlin. Pro diferenciaci má rozhodující význam lokální diagnostika.

Dermoidní cysty a teratomy jsou také lokalizovány v předním mediastinu. Dermoidní cysty jsou defekty embryonálního vývoje - deriváty ektodermu. V nich se tedy nacházejí prvky jako kůže, vlasy, potní a mazové žlázy. V teratomech se nacházejí prvky všech tří zárodečných vrstev - ekto-, mezo- a endodermu (kůže s přívěsky, svaly, nervová a kostní tkáň a dokonce i prvky jednotlivých orgánů - zuby, čelisti atd.). Dermoidní cysty a teratomy se zpravidla klinicky neprojevují, obvykle se identifikují rentgenovým vyšetřením. Typickou lokalizací teratomů je střední část předního mediastina. Dermoidní cysty se vyznačují velmi pomalým růstem. Rozhodujícím faktorem v diagnostice je zobrazení inkluzí kostní tkáně (například zubů, fragmentů čelisti, falangů). Při absenci zdokumentovaných inkluzí odpovídá rentgenový snímek benignímu nádoru.

Neurogenní nádory jsou nejčastějšími nádory a cystami mediastina. Vyskytují se ve všech věkových kategoriích, včetně novorozenců. Nejčastěji se jedná o neurinomy - benigní nádory, které se vyvíjejí ze Schwannových buněk. Maligní neurinomy se vyvíjejí vzácně. Klinické příznaky neurinomů jsou necharakteristické, průběh je dlouhý, asymptomatický. Nejčastěji se zjišťují při preventivním rentgenovém vyšetření. Rentgen:

• Na přímém rentgenovém snímku je paravertebrálně detekován nádor v kostovertebrálním úhlu, který má zpravidla tvar protáhlého polooválu se širokou základnou přiléhající k páteři:
• Na bočním snímku má stín nádoru také širokou základnu přiléhající k páteři a jeho konvexnost směřuje dopředu.

Rychlost růstu neurinomů se také může lišit. Struktura stínu je jednotná, kontury jsou jasné, někdy neurčitě hrbolaté. Neurinomy nepulzují a nepohybují se při změně polohy těla vyšetřované osoby.

Sarkoidóza. Tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin se odlišuje od sarkoidózy I. stádia. Podle moderních konceptů je sarkoidóza chronické onemocnění nejasné etiologie, charakterizované poškozením lymfatického systému, vnitřních orgánů a kůže s tvorbou specifických granulomů obklopených vrstvou hyalinózy. Nitrohrudní lymfatické uzliny jsou postiženy ve 100 % případů, zatímco jiné orgány jsou postiženy méně často. Sarkoidóza se vyskytuje u starších dětí a dospívajících. Klinické projevy sarkoidózy jsou rozmanité. Ve většině případů je onemocnění asymptomatické a je zjištěno náhodně - během fluorografického vyšetření. Ve 20 % případů je možný akutní nástup, doprovázený Löfgrenovým syndromem (zvýšení tělesné teploty na 38-39 °C, erythema nodosum, bolest kloubů a nitrohrudní adenopatie). Někteří pacienti mají subakutní nástup se zvýšením tělesné teploty na subfebrilii, suchým kašlem, celkovou slabostí a bolestí kloubů. Tuberkulózu intratorakálních lymfatických uzlin od sarkoidózy odlišuje řada příznaků. Sarkoidóza je charakterizována tuberkulinovou anergií - v 85-90 % případů jsou tuberkulinové reakce negativní, zatímco u tuberkulózní bronchoadenitidy jsou pozitivní. Ve více než polovině případů je sarkoidóza latentní, bez výrazných klinických projevů. V hemogramu sarkoidózy se někdy pozoruje leukopenie a lymfopenie, monocytóza, eozinofilie s normální nebo mírně zvýšenou sedimentací erytrocytů (ESR). V krevním séru se zvyšuje obsah gama globulinů a zvyšuje se také koncentrace vápníku v krvi a moči. Rentgenový obraz sarkoidózy intratorakálních lymfatických uzlin je až na vzácné výjimky charakterizován jejich bilaterálním symetrickým zvětšením a ostrým vymezením. Stupeň zvětšení je významný, podobně jako u adenomegalie. Strukturální abnormality jsou stejné povahy a v plicním vzoru kolem kořenů nejsou žádné změny. V případě významných diagnostických obtíží je indikována biopsie, pokud je to možné, periferních lymfatických uzlin; Pokud chybí, provede se mediastinoskopie s biopsií. Histologické vyšetření sarkoidní granulomy se vyznačuje monomorfismem, mají stejnou velikost, tvar a strukturu. Granulomy se skládají z epiteloidních buněk. Na rozdíl od tuberkulózy nemají centra granulomů nekrózu. Ve vzácných případech se mohou vyskytnout obrovské buňky typu Pirogov-Langhans. Granulomy jsou od okolní tkáně ohraničeny lemem retikulárních vláken a hyalinem. Chybí leukocytární shaft typický pro tuberkulózu.

Lymfogranulomatóza. Klinické a radiologické projevy tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin jsou podobné lymfogranulomatóze. U obou onemocnění se vyskytují příznaky, jako je úbytek hmotnosti, slabost, zvýšení tělesné teploty na subfebrilní a febrilní čísla, radiograficky zjištěné zvětšené nitrohrudní lymfatické uzliny. U lymfogranulomatózy jsou v důsledku rozvoje syndromu imunologické nedostatečnosti tuberkulinové reakce negativní i v případech, kdy onemocnění předcházela pozitivní citlivost na tuberkulin. Periferní lymfatické uzliny jsou u lymfogranulomatózy postiženy v 90–95 % případů a jsou stanoveny převážně v krční a supraklavikulární oblasti. Na rozdíl od tuberkulózy mohou dosáhnout značných velikostí, mají dřevnatou hustotu, nejsou srostlé s okolní tkání a obvykle nepodléhají hnisavému tavení. Lymfogranulomatóza je charakterizována anémií, leukocytózou s neutrofilií a progresivní lymfopenií, eozinofilií. Tuberkulóza se nevyznačuje změnami červených krvinek, leukocytóza je méně výrazná, lymfocytóza je možná. Rentgenové vyšetření lymfogranulomatózy odhaluje hyperplazii lymfatických uzlin podobných nádoru, stupeň jejich zvětšení je významný. Proces má zpravidla symetrické rozložení. Struktura nádorově transformovaných lymfatických uzlin je jednotná. Horní mediastinum se jeví rozšířené s jasnými polycyklickými obrysy.

Bronchologické vyšetření obvykle odhalí nepřímé známky zvětšených intratorakálních lymfatických uzlin, zatímco tuberkulózní bronchoadenitida může vykazovat specifickou patologii v průduškách a omezenou katarální endobronchitidu. Mikroskopické vyšetření odhalí polymorfní buněčné složení ve prospěch lymfogranulomatózy: neutrofily, lymfocyty, plazmatické a retikuloendoteliální buňky a je stanoveno poměrně vysoké procento eosinofilů. Přítomnost Berezovského-Sternbergových buněk diagnózu ověřuje.

Lymfocytární leukémie. Sarkom. Zvětšení intratorakálních lymfatických uzlin u lymfocytární leukémie a sarkomu může také simulovat obraz tuberkulózní bronchoadenitidy. Na rozdíl od tuberkulózy jsou tuberkulinové reakce negativní. Velký význam má leukogram. Leukémie je charakterizována prudkým nárůstem počtu lymfocytů; kromě normálních lymfocytů, jejich mladých a patologických forem jsou v nátěru stanoveny i blastové buňky. Diagnóza se objasňuje sternální punkcí a vyšetřením kostní dřeně získané trepanobiopsií. Lymfatické uzliny jsou zvětšeny podle typu nádoru. Vývoj lymfocytární leukémie v dětství a dospívání vede zpravidla k postižení všech skupin intratorakálních lymfatických uzlin, které tvoří velké symetrické konglomeráty homogenní struktury s jasnými polycyklickými konturami. Rychlý postup onemocnění může způsobit kompresní syndrom se zhoršenou bronchiální průchodností a kompresí horní duté žíly. Hematologické vyšetření - myelogram, trepanobiopsie - má v diagnostice rozhodující význam. Rozlišovací schopnost sarkomu od tuberkulózy napomáhá znak symetrického poškození, výrazné zvýšení intratorakálních lymfatických uzlin s jednotnou strukturou a rychlým růstem, což je charakteristické zejména pro děti a dospívající.

Nespecifická adenopatie. V některých případech je třeba tuberkulózu intratorakálních lymfatických uzlin odlišit od nespecifických onemocnění doprovázených syndromem intratorakální adenopatie: spalničky, černý kašel, virové infekce. Potřeba diferenciální diagnostiky se nejčastěji objevuje u dítěte infikovaného MBT. Děti s nespecifickou adenopatií v anamnéze obvykle mívají časté akutní respirační virové infekce, onemocnění ORL orgánů. V klinickém stavu dítěte jsou zaznamenány změny reaktivity, které se vyskytují jako alergické syndromy nebo diatéza. Rentgenové vyšetření stanoví stupeň zvětšení intratorakálních uzlin, který je větší, než je typické pro tuberkulózu. Struktura lymfatických uzlin je homogenní. V akutním období je zaznamenáno difúzní zvětšení plicního vzoru způsobené hyperémií a intersticiálním edémem. Dynamické pozorování naznačuje involuci procesu v relativně krátkém čase. Diagnostická tracheobronchoskopie u pacientů s nespecifickou intratorakální adenopatií obvykle odhalí bronchologický obraz difúzní nespecifické endobronchitidy. Specifická adenopatie je komplikována omezenými procesy v průduškách - tuberkulózou v různých fázích jejího vývoje nebo katarální endobronchitidou. Tyto děti se zpravidla často obracejí na lékaře se stížnostmi identickými s tuberkulózní intoxikací (dlouhodobý subfebrilní stav), častými akutními respiračními infekcemi, suchým kašlem, nechutenstvím, ospalostí atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]