Příznaky poškození femorálního nervu

Stehenní nerv (n. femoralis) je tvořen z vláken dorzálních větví přední primární větve míšních nervů LII-LIV a někdy i LI. Začíná na úrovni LI a zpočátku se nachází za velkým bederním svalem (psoas major), poté vystupuje zpod jeho vnějšího okraje. Dále se nerv nachází v drážce (žlábku) mezi svalem kyčelním a velkým bederním svalem. Zde je shora kryt kyčelní fascií. Fasciální pláty umístěné nad stehenním nervem jsou rozděleny do čtyř plotének: kyčelní, preiliakální, transverzální a peritoneální. Mezi těmito ploténkami se mohou nacházet až tři burzy obsahující malé množství pojivové a tukové tkáně. Vzhledem k tomu, že se stehenní nerv nachází v těsném a pevném prostoru mezi pánevními kostmi a kyčelní fascií, může být v tomto místě snadno stlačen při krvácení za vzniku hematomu. Nerv opouští pánevní dutinu a prochází osteofibrózním tunelem tvořeným tříselným vazem (vpředu), větvemi stydké kosti a kyčelní kostí. Pod vazem prochází nerv svalovou lakunou. Po výstupu ze stehna se nerv nachází pod plátky široké fascie stehenní kosti, pokrývající svaly kyčelní a pektineální. Zde se nachází ve stehenním trojúhelníku, nahoře omezený tříselným vazem, zvenku krevovským svalem a zevnitř dlouhým adduktorem. Na laterální straně stehenního trojúhelníku přechází hluboká plátka široké fascie stehenní kosti do fascie kyčelní kosti, která pokrývaje sval m. iliopsoas. Mediálně od nervu se nachází femorální tepna. Na této úrovni může být femorální nerv také stlačen hematomem.

Nad tříselným vazem vysílá femorální nerv větve do kyčelního, velkého a malého bederního svalu. Tyto svaly ohýbají stehno v kyčelním kloubu a rotují ho směrem ven; s fixovaným stehnem ohýbají bederní část páteře a naklánějí trup dopředu.

Testy k určení síly těchto svalů:

1. v poloze na zádech subjekt zvedá narovnanou dolní končetinu směrem nahoru; vyšetřující se tomuto pohybu brání tlakem dlaně do středu stehenní oblasti;
2. v sedu na stoličce subjekt ohne dolní končetinu v kyčelním kloubu; vyšetřující tomuto pohybu zabrání tím, že mu v úrovni dolní třetiny stehna poskytne odpor;
3. Z polohy vleže na zádech (na tvrdém povrchu) je subjekt požádán, aby se posadil bez pomoci horních končetin s dolními končetinami fixovanými k lůžku.

Pod tříselným vazem nebo distálně se femorální nerv dělí na motorické a senzorické větve. První z nich inervují svaly pectineus, sartorius a quadriceps, druhé kůži, podkožní tkáň a fascii v oblasti dolních dvou třetin přední a anterointernální plochy stehna, anterointernální plochy nohy a někdy i vnitřní okraj chodidla v úrovni mediálního kotníku.

Hrudní sval (m. pectineus) ohýbá, addukuje a rotuje stehno směrem ven.

Krejčovský sval (m. sartorius) ohýbá dolní končetinu v kyčelním a kolenním kloubech a rotuje stehno směrem ven.

Test k určení síly krejčovského svalu: subjekt je požádán, aby v poloze vleže na zádech mírně pokrčil dolní končetinu v kolenním a kyčelním kloubech a otočil stehno směrem ven; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval. Podobný test lze provést i se subjektem vsedě na židli.

Čtyřhlavý stehenní sval (m. quadriceps femoris) ohýbá stehno v kyčelním kloubu a natahuje nohu v kolenním kloubu.

Test síly čtyřhlavého stehenního svalu:

1. v poloze vleže na dlaze je dolní končetina pokrčena v kyčelním a kolenním kloubech, vyšetřovaný je požádán o narovnání dolní končetiny; vyšetřující se tomuto pohybu brání a vyšetřuje zkrácený sval;
2. V sedu na židli subjekt natáhne dolní končetinu v kolenním kloubu; vyšetřující se tomuto pohybu brání a palpuje zkrácený sval.

Přítomnost hypotrofie tohoto svalu lze určit měřením obvodu stehna v přísně symetrických úrovních (obvykle 20 cm nad horním okrajem pately).

Stehenní nerv je poškozen traumatem (včetně traumatických a spontánních hematomů v jeho průběhu, například při hemofilii, léčbě antikoagulancii atd.), tříselnou lymfadenitidou, apendikulárním abscesem atd.

Klinický obraz poškození femorálního nervu v drážce mezi kyčelním a bederním svalem nebo ve femorálním trojúhelníku je téměř identický. Zpočátku se bolest objevuje v oblasti třísel. Tato bolest vyzařuje do bederní oblasti a stehna. Intenzita bolesti se poměrně rychle zvyšuje na silnou a konstantní úroveň.

Kyčelní kloub je obvykle držen v poloze flexe a zevní rotace. Pacienti zaujímají v lůžku charakteristickou polohu. Často leží na postižené straně s bederní páteří, pokrčenými kyčlemi a koleny - flekční kontraktura v kyčelním kloubu. Extenze kyčelního kloubu zvyšuje bolest, ale další pohyby jsou možné, pokud dolní končetina zůstává ve flektované poloze.

V případě krvácení na úrovni kyčelního svalu dochází k paralýze svalů zásobených stehenním nervem, což se však nestává vždy. Při vzniku hematomu je obvykle postižen pouze stehenní nerv. Ve velmi vzácných případech může být postižen i laterální kožní nerv stehna. Poškození stehenního nervu se zpravidla projevuje výraznou parézou flexorů kyčle a extenzorů bérce, ztrátou kolenního reflexu. Stání, chůze, běh a zejména chůze do schodů se stávají obtížnými. Pacienti se snaží kompenzovat ztrátu funkce čtyřhlavého svalu stehenního svalu kontrakcí svalu, který napíná širokou fascii stehna. Chůze po rovném povrchu je možná, ale chůze se stává zvláštní; dolní končetina je v kolenním kloubu nadměrně natažená, v důsledku čehož je dolní končetina nadměrně vymrštěna dopředu a chodidlo dopadne celou chodidlem na podlahu. Pacienti se vyhýbají ohýbání dolní končetiny v kolenním kloubu, protože ji nemohou narovnat. Čéška není fixovaná a lze ji pasivně pohybovat různými směry.

Neuralgická varianta poškození femorálního nervu je charakterizována Wassermanovým příznakem: pacient leží na břiše; vyšetřující zvedá narovnanou končetinu směrem nahoru, což způsobuje bolest podél přední plochy stehna a v oblasti třísel. Totéž se děje při ohýbání kolenního kloubu (Matskevichův příznak). Bolest se také zvyšuje ve stoje při ohýbání těla dozadu. Poruchy citlivosti jsou lokalizovány v dolních dvou třetinách přední a anterointernální plochy stehna, anterointernální plochy holeně a vnitřního okraje chodidla. Mohou se přidat vazomotorické a trofické poruchy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]