Příznaky brucelózy u dospělých

Inkubační doba akutního nástupu brucelózy trvá přibližně 3 týdny, pokud však onemocnění začíná jako primární latentní, po níž se objeví příznaky brucelózy, může inkubační doba trvat i několik měsíců. Příznaky brucelózy si vyžádaly vytvoření klasifikace klinických forem. Brucelóza nemá jednotnou klasifikaci.

Nejoprávněnější klasifikací klinických forem brucelózy je klasifikace navržená N. I. Ragozou (1952) a založená na klinicko-patogenetickém principu. N. I. Ragoza prokázal fázový charakter dynamiky procesu brucelózy. Identifikoval čtyři fáze:

• kompenzovaná infekce (primární latentní):
• akutní sepse bez lokálních lézí (dekompenzace),
• subakutní nebo chronické recidivující onemocnění s tvorbou lokálních lézí (dekompenzace nebo subkompenzace);
• obnovení kompenzace s reziduálními účinky nebo bez nich.

Tyto fáze spolu úzce souvisejí a bylo identifikováno pět klinických forem brucelózy:

• primární latentní;
• akutní septický cystom;
• primární chronické metastatické;
• sekundární chronické metastázy;
• sekundární latentní.

Septicko-metastatická forma je vyčleněna jako samostatná varianta, která zahrnuje případy, kdy jsou na pozadí akutní septické formy detekovány jednotlivé ložiskové změny (metastázy). Klasifikace ukazuje dynamiku dalšího vývoje každé formy.

Brucelóza primární latentní formy se vyznačuje stavem praktického zdraví. Její zařazení do klasifikace klinických forem je dáno tím, že při oslabení obranyschopnosti organismu se může vyvinout buď do akutní septické, nebo do primárně chronické metastatické formy. Při důkladném vyšetření jedinců s touto formou brucelózové infekce je někdy možné odhalit příznaky brucelózy v podobě mírného zvětšení periferních lymfatických uzlin, subfebrilie a zvýšeného pocení při fyzické námaze. Tito jedinci se však považují za zdravé a plně si zachovávají svou pracovní schopnost.

Akutní septická forma se vyznačuje vysokou horečkou (39-40 °C a výše), teplotní křivka má v některých případech tendenci být vlnitá, často nepravidelného (septického) typu s velkou denní amplitudou, opakovanými atakami zimnice a pocení. Navzdory vysoké a velmi vysoké tělesné teplotě zůstává pohoda pacienta uspokojivá (při teplotě 39 °C a výše může pacient číst, sledovat televizi atd.). Nejsou žádné další známky celkové intoxikace.

Typické je mírné zvětšení všech skupin lymfatických uzlin, některé z nich jsou citlivé na palpaci. Do konce prvního týdne onemocnění se často zvětšují játra a slezina. Při vyšetření periferní krve je zaznamenána leukopenie, ESR není zvýšená. Hlavním rozdílem této formy je absence ložiskových změn (metastáz). Bez antibiotické terapie může horečka trvat 3-4 týdny nebo déle. Tato forma neohrožuje život pacienta a i bez etiotropní léčby končí zotavením. V tomto ohledu nelze akutní septickou formu brucelózy považovat za sepsi, ale měla by být považována za jednu z variant brucelózy.

Chronické formy brucelózy se v některých případech vyvíjejí okamžitě a obcházejí akutní fázi, v jiných případech se příznaky chronické brucelózy objevují až po akutní septické formě brucelózy. Příznaky brucelózy primární a sekundární chronické metastatické formy se nijak neliší. Jediným rozdílem je přítomnost nebo nepřítomnost akutní septické formy v anamnéze.

Příznaky chronické brucelózy jsou charakterizovány syndromem celkové intoxikace, na jehož pozadí se pozoruje řada orgánových lézí. Zaznamenává se dlouhodobá subfebrilní teplota, slabost, zvýšená podrážděnost, špatný spánek, ztráta chuti k jídlu a snížená výkonnost. Téměř všichni pacienti mají generalizovanou lymfadenopatii a spolu s relativně nedávno objevenými zvětšenými uzlinami (měkkými, citlivými nebo bolestivými na pohmat) se pozorují malé, velmi husté, bezbolestné sklerotické lymfatické uzliny (průměr 0,5-0,7 cm). Často se detekují zvětšená játra a slezina. Na tomto pozadí se detekují orgánové léze.

Nejtypičtější léze postihují pohybový aparát. Pacienti si stěžují na bolesti svalů a kloubů, zejména velkých. Pro brucelózu je charakteristická polyartritida; při každé exacerbaci jsou do procesu zapojovány nové klouby. Nejčastěji jsou postiženy kolenní, loketní, ramenní a kyčelní klouby, drobné klouby rukou a nohou jsou vzácné. Charakteristická je periartritida, paraartritida, bursitida a exostózy. Klouby otékají, jejich pohyblivost je omezená a kůže nad nimi má obvykle normální barvu. Zhoršená pohyblivost a deformace kloubů jsou způsobeny proliferací kostní tkáně. Postižena je páteř, nejčastěji v bederní oblasti.

Sakroiliitida je typická pro brucelózu, její diagnostický význam je extrémně vysoký, protože jiné etiologické agens ji způsobují velmi zřídka. Existuje řada diagnostických technik pro detekci sarkoileitidy. Eriksenův příznak je informativní: pacient je uložen na toaletní stůl a v poloze na boku je aplikován tlak na hřeben kyčelní kosti nebo jsou hřebeny kyčelní kosti přední a horní stlačeny oběma rukama v poloze na zádech. Při jednostranné sakroiliitidě se bolest objevuje na postižené straně, při oboustranné je bolest zaznamenána v oblasti křížové kosti na obou stranách.

Pro diagnostiku sakroiliitidy se také kontroluje přítomnost dalších příznaků: Nachlassův, Larreyův, John-Behrův, Hanslenův, Fergansonův atd.

Nachlassův příznak: pacient ležící na stole tváří dolů pokrčí nohy v kolenních kloubech. Při zvedání končetiny se objevuje bolest v postiženém sakroiliakálním kloubu. Larreyův příznak: pacient je uložen na stůl v poloze na zádech. Lékař oběma rukama natahuje výběžky kyčelních křídel do stran, což způsobuje bolest na postižené straně (při jednostranné sakroiliitidě). Johnův-Behrův příznak: pacient je v poloze na zádech a při tlaku na stydkou kost kolmo dolů pociťuje bolest v sakroiliakálním kloubu.

U chronických forem brucelózy jsou často postiženy nejen klouby, ale i svaly. Myozitida se projevuje tupou, prodlouženou bolestí v postižených svalech, jejíž intenzita je často spojena se změnami počasí. Při palpaci, častěji ve svalech končetin a dolní části zad, se určují bolestivější místa a v tloušťce svalů se hmatají bolestivá těsnění různých velikostí a tvarů. Nejčastěji se palpují jako provazce, hřebeny, méně často mají kulatý nebo oválný tvar. Postupem času svalové změny v jedné oblasti odezní, ale v jiných svalových skupinách se objevují zánětlivá ložiska. Po zavedení specifického antigenu (například při provádění Burnetova testu) se bolest v oblasti postižených svalů znatelně zvyšuje a někdy lze zjistit i zvětšení velikosti zánětlivého infiltrátu.

Kromě myozitidy je u pacientů s brucelózou často zjištěna fibrozitida (celulitida) (až v 50-60 %), která může být lokalizována v podkoží na holeních, předloktí a zvláště často na zádech a dolní části zad. Velikost oblasti fibrozitidy (celulitidy) se pohybuje od 5-10 mm do 3-4 cm. Zpočátku jsou palpovány jako měkké oválné útvary, bolestivé nebo citlivé na palpaci (někdy si pacienti sami všímají jejich vzhledu). Později se zmenšují, mohou se zcela rozpustit nebo sklerotizovat a dlouhodobě přetrvávají ve formě malých hustých útvarů, nebolestivých na palpaci. Během exacerbací se může objevit nová fibrozitida.

Poškození nervového systému u chronické brucelózy se nejčastěji projevuje jako neuritida, polyneuritida, radikulitida. Poškození centrálního nervového systému (myelitida, meningitida, encefalitida, meningoencefalitida) je vzácné, ale tyto komplikace jsou dlouhodobé a poměrně závažné.

Změny v reprodukčním systému u mužů se projevují orchitidou, epididymitidou a sníženou sexuální funkcí. U žen se pozoruje salpingitida, metritida a endometritida. Vyskytuje se amenorea, může se rozvinout neplodnost. Těhotné ženy často podstupují potraty, mrtvě narozené děti a předčasné porody. U dětí byla popsána vrozená brucelóza.

Někdy se vyskytují oční léze (iritida, chorioretinitida, uveitida, keratitida, atrofie zrakového nervu atd.).

Vzdušně přenosné infekce často vedou k pomalé brucelózní pneumonii, která se neúspěšně léčí antibiotiky.

Možné jsou myokarditida, endokarditida, aortitida a další kardiovaskulární léze.

Sekundárně-chronická forma probíhá stejným způsobem jako primárně-chronická forma. Obě končí přechodem do sekundárně-latentní formy, která se může opakovaně opakovat.

Sekundární latentní forma se od primární latentní formy liší tím, že se výrazně častěji vyvíjí do manifestních forem (relapsů); navíc je na pozadí sekundární latence možný rozvoj různých zbytkových jevů po chronických formách (omezená pohyblivost kloubů, neplodnost, zrakové postižení atd.).

Příznaky brucelózy a její průběh závisí na typu patogena. U brucelózy ovcí (Brucella melitensis) onemocnění často začíná akutní septickou formou a je závažnější; v případě infekce od krav (Brucella abortus) se často vyskytuje jako primárně chronická metastatická nebo dokonce jako primárně latentní forma. Je však třeba vzít v úvahu, že při společném chovu hospodářských zvířat (ovcí a krav) se někdy krávy nakazí od ovcí a poté se člověk nakazí od krav s Brucella melitensis.

Komplikace způsobené sekundární flórou jsou vzácné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]