Primární sklerotizující cholangitida - Příčiny

Příčina primární sklerotizující cholangitidy není známa. U primární sklerotizující cholangitidy mohou být všechny části žlučových cest postiženy chronickým zánětlivým procesem s rozvojem fibrózy, což vede k obliteraci žlučovodů a nakonec k biliární cirhóze. Postižení různých částí žlučovodů není stejné. Onemocnění může být omezeno na intra- nebo extrahepatální žlučovody. Postupem času jsou interlobulární, septální a segmentální žlučovody nahrazeny vláknitými provazci. Postižení nejmenších vývodů portálních cest (zóna 1) se nazývá pericholangitida nebo primární sklerotizující cholangitida malých vývodů.

Téměř 70 % pacientů s primární sklerotizující cholangitidou má současně nespecifickou ulcerózní kolitidu a velmi vzácně regionální ileitidu. Z 10–15 % případů poškození jater u nespecifické ulcerózní kolitidy však pacienti se sklerotizující cholangitidou tvoří přibližně 5 %. Vývoj cholangitidy může kolitidě předcházet až o 3 roky. Primární sklerotizující cholangitida a nespecifická ulcerózní kolitida mohou být zřídka familiární. Jedinci s haplotypy systému HLA Al, B8, DR3, DR4 a DRW52A jsou na ně citlivější. U pacientů s hepatitidou Utes s haplotypem DR4 onemocnění zřejmě postupuje rychleji.

Existují známky poruchy imunitní regulace. Cirkulující protilátky proti tkáňovým složkám nejsou detekovány nebo jsou detekovány v nízkém titru. Perinukleární antineutrofilní cytoplazmatické protilátky jsou detekovány nejméně ve dvou třetinách případů. Po transplantaci jater nezmizí. Pravděpodobně se tyto protilátky nepodílejí na patogenezi, ale jsou epifenoménem. Kromě toho jsou v séru detekovány autoprotilátky proti zkříženě reagujícímu peptidu produkovanému epitelem tlustého střeva a žlučovodů. Primární sklerotizující cholangitida může být kombinována s dalšími autoimunitními onemocněními, včetně tyreoiditidy a diabetu mellitus 1. typu.

Obsah cirkulujících imunitních komplexů se může zvýšit a jejich eliminace se může snížit. Výměna komplementu se zrychluje.

Dochází také k narušení buněčných imunitních mechanismů. Počet T-lymfocytů v krvi klesá, ale v portálních traktech se zvyšuje. Poměr CD4/CD8 lymfocytů v krvi se zvyšuje, stejně jako absolutní a relativní počet B-lymfocytů.

Není jasné, zda tyto imunitní změny představují primární autoimunitní onemocnění, nebo zda jsou sekundární k poškození žlučovodů.

Podobné cholangiografické a histologické změny v játrech se vyskytují u některých infekcí, jako je kryptosporidióza, a u imunodeficientních stavů. To slouží jako argument ve prospěch předpokladu, že primární sklerotizující cholangitida má infekční povahu. Pokud by tento předpoklad byl pravdivý, dalo by se předpokládat, že častá kombinace primární sklerotizující cholangitidy s nespecifickou ulcerózní kolitidou je výsledkem bakteriemie, ale to dosud nebylo prokázáno. Je možné, že důležité jsou bakteriální odpadní produkty. Při zavedení protizánětlivých bakteriálních peptidů do tlustého střeva krys s experimentálně indukovanou kolitidou bylo pozorováno zvýšení jejich obsahu ve žluči a rozvoj pericholangitidy. Navíc u krys s dědičnou predispozicí k tvorbě slepé kličky střeva se během dysbakteriózy vyvinulo poškození jater, které se projevilo proliferací a fibrózou žlučovodů a zánětlivými změnami v zóně 1. Konečně u králíků způsobilo zavedení usmrcených nepatogenních mikroorganismů Escherichia coli do portální žíly změny v játrech, které částečně připomínaly pericholangitidu vyvíjející se u lidí.

U ulcerózní kolitidy se zvyšuje propustnost střevního epitelu, což usnadňuje průnik endotoxinu a toxických bakteriálních produktů do portální žíly a dále do jater.

Infekční teorie nevysvětluje, proč není nespecifická ulcerózní kolitida detekována ve všech případech primární sklerotizující cholangitidy a proč závažnost onemocnění nezávisí na závažnosti kolitidy. Kromě toho zůstává nejasné, proč může primární sklerotizující cholangitida předcházet kolitidě, proč jsou antibiotika neúčinná a proč nedochází ke zlepšení po proktokolektomii.

Patomorfologie. Pro primární sklerotizující cholangitidu jsou charakteristické následující patomorfologické změny:

• nespecifický zánět a vláknité ztluštění stěn intrahepatálních a extrahepatálních žlučovodů, zúžení lumen;
• zánětlivá infiltrace a fibróza jsou lokalizovány v subserózních a submukózních vrstvách zanícené stěny žlučovodů;
• proliferace žlučovodů ve významně fibrotických portálních traktech;
• obliterace velké části žlučovodů;
• výrazné známky cholestázy, dystrofie a nekrobiotických změn v hepatocytech;
• v pozdní fázi - obraz charakteristický pro biliární cirhózu jater.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]