Primární sklerotizující cholangitida - diagnóza

Laboratorní výzkum

Vyšetření krevního séra odhaluje známky cholestázy se zvýšením aktivity alkalické fosfatázy 3krát oproti normálu. Hladiny bilirubinu výrazně kolísají a zřídka překračují 10 mg% (170 μmol/l). Stejně jako u všech pacientů s cholestázou se zvyšuje obsah mědi v krevním séru a ceruloplazminu, stejně jako mědi v játrech. Hladiny γ-globulinů a IgM se zvyšují ve 40–50 % případů.

V séru mohou být detekovány nízké titry protilátek proti hladkému svalstvu a antinukleárních protilátek, ale antimitochondriální protilátky chybí.

Občas se vyskytuje eozinofilie.

Histologické změny v játrech

Perfuzní vyšetření žlučovodů jater odstraněných během transplantace odhaluje tubulární a sakulární expanzi intrahepatálních vývodů, jejich transformaci do vláknitých pramenů až po úplné vymizení.

Histologicky jsou portální zóny infiltrovány malými a velkými lymfocyty, neutrofily, někdy makrofágy a eosinofily. Kolem interlobulárních žlučovodů se nachází periduktální zánět, v některých případech doprovázený deskvamací epitelu. Uvnitř lalůčků lze pozorovat zánětlivou infiltraci, Kupfferovy buňky jsou oteklé a vyčnívají do lumen sinusoidů. Cholestáza je patrná pouze při těžké žloutence.

Postupem času se v portálních traktech vyvíjí fibróza, která způsobuje tvorbu svazků pojivové tkáně kolem malých žlučovodů ve tvaru cibulových slupek. Zbytky žlučovodů lze identifikovat pouze jako vláknité prstence. Portální zóny získávají hvězdicovitý vzhled.

Histologické změny jsou nespecifické, ale snížený počet žlučovodů, tubulární proliferace a významné usazeniny mědi spolu s postupnou nekrózou naznačují primární sklerotizující cholangitidu a vyžadují cholangiografii.

Histologické vyšetření žlučovodu odhaluje fibrózu a zánět, které nemají diagnostickou hodnotu.

Cholangiografie

Metodou volby je endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie, ačkoli lze úspěšně použít i transhepatální cholangiografii. Diagnostickým kritériem je detekce oblastí nerovnoměrného zúžení a rozšíření (perliček) intra- a extrahepatálních žlučovodů.

Striktury jsou krátké (0,5-2 cm), způsobují zalomení žlučovodů a střídají se s nezměněnými nebo mírně rozšířenými úseky žlučovodů. Podél žlučovodu se mohou nacházet výčnělky připomínající divertikuly.

Během cholangiografie může být léze omezena pouze na intrahepatální vývody, pouze extrahepatální vývody nebo dokonce pouze na jeden jaterní vývod.

Pokud jsou postiženy malé kanálky, na cholangiogramech nejsou žádné změny.

Vizuální diagnostické metody

Ultrazvukové vyšetření odhalí ztluštění stěn žlučovodů a počítačová tomografie odhalí minimálně rozšířené oblasti podél žlučovodů; podobný obraz je pozorován u vzácného difuzního cholangiokarcinomu.

Cholangiokarcinom

Cholangiokarcinom se vyskytuje přibližně u 10 % pacientů s primární sklerotizující cholangitidou. Může komplikovat postižení malých i velkých vývodů a obvykle se vyskytuje u pacientů s ulcerózní kolitidou. Průměrná doba přežití je 12 měsíců.

Cholangiokarcinom je velmi obtížně diagnostikovatelný. Lze ho podezřívat, pokud má pacient progresivní žloutenku. Cholangiografie naznačuje cholangiokarcinom lokální dilatací žlučovodů, progresivní strikturou a intraduktálními polypy. Možnost cholangiokarcinomu lze zvážit v přítomnosti tromboflebitidy povrchových žil a dysplazie epitelu žlučovodů v oblastech, kde nádor chybí. Cholangiografie s cytologickým vyšetřením žluči a šrotů, stejně jako biopsie žlučovodů, jsou povinné. Užitečné je také stanovení sérových nádorových markerů, jako je CA 19/9. Diagnostická přesnost kombinace CA 19/9 a karcinoembryonálního antigenu dosahuje 86 %.

Diagnostika

Diagnostická kritéria

• přítomnost obstrukční žloutenky progresivního typu;
• absence kamenů ve žlučovodech (v hepatobiliární oblasti nebyly provedeny žádné předchozí operace);
• detekce rozsáhlých ztluštění a zúžení extrahepatálních žlučovodů během laparotomie; průchodnost jejich intrahepatálních úseků je potvrzena chirurgickou cholangiografií;
• absence maligních novotvarů;
• vyloučení primární biliární cirhózy jater na základě morfologického vyšetření biopsie jater.

Primární sklerotizující cholangitidu lze odlišit od primární biliární cirhózy cholangiografií a absencí antimitochondriálních protilátek. Nástup primární sklerotizující cholangitidy se může podobat chronické hepatitidě, zejména u dětí, nebo kryptogenní cirhóze. Klíčem k diagnóze je zvýšená aktivita alkalické fosfatázy; diagnóza se ověřuje cholangiografií.

Pokud je v anamnéze operace žlučovodů nebo jsou zjištěny žlučové kameny, je třeba vyloučit sekundární sklerotizující cholangitidu, která se vyvíjí v důsledku pooperačních striktur žlučovodů nebo choledocholitiázy.

Kromě toho je třeba primární sklerotizující cholangitidu odlišit od ischemického poškození žlučovodů v důsledku zavedení floxuridinu do jaterní tepny, vrozených anomálií žlučovodů, infekční cholangiopatie u pacientů s AIDS nebo po transplantaci jater, jakož i nádorů žlučovodů a histiocytózy X.

Laboratorní údaje

1. Kompletní krevní obraz: zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), známky anémie, leukocytóza.
2. Analýza moči - pozitivní reakce na bilirubin.
3. Biochemický krevní test: zvýšené hladiny alkalické fosfatázy, bilirubinu (zejména konjugovaného), alaninaminotransferázy v krvi, případně zvýšené hladiny mědi.

Instrumentální data

1. Laparoskopie: játra se v počátečních stádiích mohou jevit nezměněná, později se vyvinou v cirhózu. Jejich barva se pohybuje od tmavě třešňové po zelenou, ale menší intenzity než u subhepatální cholestázy. Na povrchu jater jsou detekovány hvězdicovité retrakce, kombinované s výraznou fibrózou, drobné uzliny fialovočervené nebo černé barvy, připomínající metastázy. V pokročilých stádiích jsou makroskopicky pozorována „velká zelená játra“, způsobená chronickou cholestázou, ale na jejich povrchu nejsou žádné rozšířené žlučové kapiláry, charakteristické pro obstrukční žloutenku.
2. Retrográdní endoskopická cholangiopankreatografie: nejjednodušší a nejpohodlnější typ vyšetření pro potvrzení diagnózy. Cholangiogramy odhalují korálkovité změny ve velkých intrahepatálních žlučovodech, kombinované s vyčerpáním malých intrahepatálních žlučovodů (obraz připomínající „mrtvého“ stromu). Jsou popisovány charakteristické, chaoticky rozptýlené, krátké prstovité zúžení, nahrazené žlučovody normální velikosti a kombinované s rozsáhlými strikturami, divertikulovitými výběžky a mikroplyny, což způsobuje nerovnosti stěn žlučovodů. Kromě intrahepatálních jsou postiženy i extrahepatální žlučovody. Absence suprastenózní dilatace je důležitým znakem primární stenozující cholangitidy, odlišující ji od sekundární cholangitidy.
3. Biopsie jater: fibrotický zánět žlučovodů, možná zvýšené hladiny mědi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]