Příčiny prodloužení a zkrácení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT)

Příčiny vedoucí k prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT)

• Porušení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) s normálním protrombinovým a trombinovým časem je pozorováno pouze v případě deficitu nebo inhibice faktorů VIII, IX, XI, XII, stejně jako prekalikreinu a vysokomolekulárního kininogenu. Z těchto forem patologie jsou nejčastěji pozorovány deficit a/nebo inhibice faktorů VIII a IX, což je typické pro hemofilii A a B, a také deficit von Willebrandova faktoru. Vzácněji se imunitní inhibitory faktoru VIII objevují v krvi dříve zdravých jedinců.
• Zpomalení koagulace při stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) i protrombinového času s normálním trombinovým časem a koncentrací fibrinogenu je pozorováno při nedostatku faktorů X, V, II, stejně jako pod vlivem nepřímých antikoagulancií.
• Prodloužení protrombinového času při normálních hodnotách aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) a trombinového času je charakteristické pouze pro deficit faktoru VII.
• Prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT), protrombinového a trombinového času je pozorováno u hluboké hypofibrinogenemie, léčby aktivátory fibrinolýzy. Prodloužení doby srážení pouze v trombinovém testu je charakteristické pro dysfibrinogenemii a poruchy polymerace fibrinových monomerů.
• Afibrinogenémie a hypofibrinogenémie, a to jak vrozené, tak spojené s těžkým poškozením jater, jsou doprovázeny prodloužením aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT).
• Během terapie heparinem se prodlužuje aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), protrombinový čas a trombinový čas. Stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) má velký význam. Je známo, že pacienti mohou mít zvýšenou nebo sníženou citlivost na heparin. Otázku tolerance k heparinu lze definitivně objasnit opakovaným stanovením aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) 1 hodinu před dalším podáním heparinu. Pokud je aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) v této době prodloužen více než 2,5krát oproti normě, pak se konstatuje zvýšená citlivost na heparin a jeho dávka se snižuje nebo se prodlužuje interval mezi podáními.

Prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) může naznačovat přítomnost lupusového antikoagulancia (LA) u pacienta, pokud nejsou patrné žádné poruchy jiných parametrů koagulogramu.

Zkrácení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) indikuje prevalenci hyperkoagulace a je pozorováno v první (hyperkoagulační) fázi akutního DIC syndromu.

Detekce hyperkoagulačních příznaků (zkrácení doby srážení krve, protrombinového času, APTT) je považována za indikaci pro předepsání středněmolekulárního (15 000–25 000 Da) nebo nízkomolekulárního (4200–6100) heparinu. Pro sledování adekvátnosti terapie je nutné stanovit dobu srážení krve nebo aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) 2krát denně. Při studiu doby srážení krve by měla být infuze heparinu (pomocí infuzních pump) zvolena tak, aby se tento ukazatel udržel v rozmezí 15–23 minut a APTT 2–3krát vyšší než obvykle. Kromě toho je při předepisování vysokých dávek heparinu nutné denní sledování obsahu ATIII, protože jeho hladina v důsledku konzumace prudce klesá.

Nízkomolekulární (frakcionované) hepariny způsobují nižší spotřebu ATIII, prakticky neaktivují krevní destičky a nevyvolávají imunitní reakce. Nejsou schopny současně vázat trombin a ATIII, proto neurychlují inaktivaci ATIII, ale zachovávají si schopnost katalyzovat inhibici faktoru Xa ATIII. Urychlení inaktivace faktoru Xa nevyžaduje tvorbu ternárního komplexu a lze ho dosáhnout pouze vazbou heparinu na ATIII (v závislosti na nízkomolekulárním heparinovém přípravku se poměr anti-Xa/anti IIa pohybuje od 2:1 do 4:1).

Pro monitorování léčby nízkomolekulárním heparinem se používá citlivější test než APTT - stanovuje se anti-Xa aktivita plazmy (kvantitativní stanovení heparinu, kde se jako činidlo používá faktor Xa). Při stanovení anti-Xa aktivity plazmy se používá dextransulfát k vytěsnění heparinu z komplexu s proteiny, což zajišťuje přesnost měření množství komplexů Xa s ATIII. Jako indikátor se používá reakce s chromogenním substrátem pro faktor Xa.

Monitorovací schéma pro léčbu heparinem se střední molekulovou hmotností

Dávka heparinu	Způsob podání	Poměr APTT pacienta/kontroly APTT a počet stanovení
Méně než 20 000 IU/den	Subkutánně (2–3 injekce)	Není potřeba žádné monitorování
20 000–30 000 IU/den	Subkutánně (2–3 injekce)	1,2–1,5, stanovení před dalším podáním a po 4–6 hodinách
Více než 30 000 IU/den	Intravenózně (přerušované podávání 5000–7500 IU každé 4 hodiny nebo 7500–10 000 IU každých 6 hodin)	1,5-4, stanovení před dalším zavedením
500–1000 jednotek/h	Intravenózní (infuze)	2,0–2,5

Systém monitorování léčby nízkomolekulárním heparinem

Dávka heparinu	Způsob podání	Anti-Xa, U/ml
2000–2500 jednotek	Subkutánně (jednou denně)	Není potřeba žádné monitorování
4000–5000 jednotek	Subkutánně (1-2krát denně)	Před dalším podáním - 0,2-0,4 U/ml
100–120 IU/kg	Subkutánně (2krát denně)	Před injekcí - nad 0,3 U/ml, po 3-4 hodinách - méně než 1,5 U/ml
30–40 IU/kg jednorázově, poté 10–15 IU (kg/h)	Kontinuální intravenózní infuze	0,5–1,0 U/ml, úprava rychlosti každé 3–6 hodiny

U infarktu myokardu se účinnost antikoagulační terapie (heparin) posuzuje podle stupně prodloužení APTT, který také odráží průchodnost koronárních tepen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]