Příčiny abnormální vaginální mikroflóry

Zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů zaujímají první místo (55-70 %) ve struktuře gynekologické morbidity. Významný podíl z nich tvoří infekce vulvy, pochvy a děložního čípku. U žen v reprodukčním věku se vaginitida rozvíjí v důsledku bakteriální infekce (40-50 %), vulvovaginální kandidózy (20-25 %) a trichomoniázy (10-15 %).

Všechny zánětlivé procesy genitálií se dělí na nespecifické a ty způsobené pohlavně přenosnými infekcemi.

Vyšetření vaginálního výtoku hraje důležitou roli v diagnostice zánětlivých onemocnění dolních pohlavních orgánů. Obecnými příznaky zánětlivého procesu jsou výskyt leukocytů (neutrofilů a eosinofilů), lymfoidních elementů a makrofágů.

Nespecifická vaginitida je infekční a zánětlivé onemocnění pochvy způsobené oportunními mikroorganismy (E. coli, streptokoky, stafylokoky atd.). U nespecifické vaginitidy obsahují nátěry velké množství leukocytů (30-60 nebo více v zorném poli), klíčové buňky chybí, ale je zde poměrně dost buněk deskvamovaného epitelu pochvy. Zpravidla se detekuje několik typů mikroorganismů. Mikroskopický obraz je obecně charakteristický pro zánětlivý exsudát.

Bakteriální vaginóza je nespecifický (podobný zánětlivému) proces, při kterém se ve vaginálním výtoku nenacházejí žádné patogenní agens (tvoří 40–50 % všech infekčních vaginitid). V současné době je bakteriální vaginóza považována za vaginální dysbakteriózu, která je založena na porušení mikrobiocenózy.

Nejinformativnější laboratorní metodou pro diagnostiku bakteriální vaginózy je detekce klíčových buněk (exfoliované vaginální buňky pokryté velkým množstvím malých gramnegativních bakterií) v Gramově barvených nátěrech. Tyto buňky se nacházejí u 94,2 % pacientek, zatímco u zdravých žen chybí. Nejobjektivnější metodou pro identifikaci klíčových buněk je studium buněčných okrajů epitelu. Za klíčové buňky se považují epitelové buňky s rozmazanými okraji, které jsou nezřetelně rozlišitelné v důsledku přichycení bakterií k nim. Kromě klíčových buněk indikuje bakteriální vaginózu i přítomnost malých bakterií v nepřítomnosti laktobacilů v mikroskopii s fyziologickým roztokem.

Počet různých fakultativních (Gardnerella vaginalis) a anaerobních (bacteroides) bakterií u bakteriální vaginózy je vyšší než u zdravých žen. Celkový počet bakterií v pochvě se ve skutečnosti zvyšuje na 1011 ^v 1 ml. Na rozdíl od pacientek s normální mikroflórou u pacientek s bakteriální vaginózou převládají anaerobní spíše než fakultativní laktobacily. Snížení počtu fakultativních laktobacilů vede ke snížení tvorby kyseliny mléčné a zvýšení pH. U pacientek s bakteriální vaginózou se pH pochvy pohybuje v rozmezí 5-7,5.

Gardnerella vaginalis (detekována u 71-92 % pacientů, tvoří více než 5 % všech zástupců mikroflóry) a další anaeroby přispívají k zesílení procesů odmítání epiteliálních buněk, zejména v alkalickém prostředí, což vede k tvorbě patognomonické klíčové buňky.

V důsledku zvýšení počtu fakultativních anaerobů u bakteriální vaginózy se zvyšuje produkce abnormálních aminů. Se zvýšením pH pochvy se aminy stávají těkavými, což způsobuje typický „rybí zápach“ poševního výtoku. K jeho detekci se v laboratoři provádí aminotest (specifický zápach se objeví, když se do kapky poševního sekretu přidá 10% roztok hydroxidu draselného).

Při barvení nátěrů podle Grama se u pacientek s bakteriální vaginózou v imerzním poli nachází méně než 5 laktobacilů a více než 5 gardnerel nebo jiných mikroorganismů. Přítomnost velkého počtu leukocytů ve vaginálních nátěrech se nepovažuje za charakteristickou pro bakteriální vaginózu.

Kritéria pro diagnostiku bakteriální vaginózy jsou následující.

• Pozitivní aminokyselinový test.
• pH vaginálního výtoku > 4,5.
• Klíčové buňky v Gramem barvených nátěrech.

Trichomoniáza je specifické zánětlivé onemocnění ženských pohlavních orgánů (tvoří 15-20 % všech infekčních vaginitid). Diagnostika trichomoniázy je založena na bakterioskopické detekci vaginálních trichomonád po barvení nátěrů Gramovou, Romanovskou-Giemsovou, methylenovou modří nebo v nativních preparátech (trichomoniáza se vyznačuje oválným nebo kulatým tvarem, přítomností bičíků a trhavými pohyby). Stálé identifikační morfologické znaky vaginálních trichomonád ve nátěrech jsou charakteristické, intenzivně zbarvené, excentricky umístěné jádro a jemná buněčná cytoplazma. Je třeba poznamenat, že mikroskopické vyšetření ne vždy okamžitě odhalí trichomonády (citlivost metody je 40-80 %). Proto je nutné materiál k vyšetření odebrat znovu. V důsledku zánětlivého procesu se ve nátěrech nacházejí epiteliální buňky různých velikostí, buňky se zvětšeným jádrem, binukleární buněčné elementy, ložiskové akumulace leukocytů ve tvaru "dělové koule" na povrchu dlaždicového epitelu. Nejlepších výsledků se dosáhne pozorováním nativního preparátu pod mikroskopem s kondenzorem v tmavém poli, protože to odhalí jednotlivé a slabě pohyblivé jedince ve shlukech buněčných elementů díky jasně viditelnému pohybu bičíků. Při zkoumání nativních preparátů je třeba pamatovat na možnost detekce, zejména v moči, bičíkatých prvoků čeledi Bodonidae. Na rozdíl od trichomonád jsou menší a mají pouze 2 bičíky, což způsobuje jejich rychlý, postupný pohyb v přímce. Při zkoumání barvených nátěrů jsou možné chyby, protože epitelové buňky lze zaměnit za trichomonády.

Ambulantní pozorování s vyšetřením moči a vaginálního výtoku u žen, které prodělaly trichomoniázu, by mělo probíhat po dobu nejméně dvou menstruačních cyklů.

Kapavka. Při vyšetření vaginálních nátěrů je kapavka charakterizována intracelulární lokalizací gonokoků (v leukocytech), jejich fazolovitým tvarem a negativním barvením podle Grama.

Genitální kandidóza je způsobena kvasinkovými houbami rodu Candida (tvoří 20-25 % všech infekčních vaginitid). K diagnostice kandidózy se provádí mikroskopické vyšetření materiálu odebraného z léze (citlivost metody je 40-60 %). V případě genitální kandidózy v akutním období onemocnění se laktobacily nacházejí ve vaginálním výtoku v nevýznamném množství (v průměru 16,6 % celkové mikroflóry) nebo zcela chybí. U 75 % pacientek je pH pochvy v rozmezí 5-5,5, což je považováno za velmi informativní pro diagnostiku kandidózy. Přítomnost mycelia a spor ve vlhkých nátěrech ošetřených 10% roztokem hydroxidu draselného diagnózu potvrzuje.

Výsledky studie vaginálního výtoku u různých onemocnění

Výsledky výzkumu	Bakteriální vaginóza	Trichomoniáza	Kandidóza
Registrovaná zdravotní sestra	>4,5	>4,5	4,0–4,5
Mikroskopie s mokrým přípravkem (sekrety z laterální stěny pochvy, zředěné v 0,9% roztoku chloridu sodného)	Klíčové buňky	Pohybliví bičíkatí prvoci (detekováni ve 40–80 % případů)	Pseudohyfy (nalezeno u 40–60 %)
Mikroskopie Gramem barveného nátěru (výtok z laterální stěny pochvy)	Klíčové buňky		Spory/pseudohyfy (vyskytují se ve 40–60 % případů)
Aminotest	Pozitivní	Obvykle pozitivní	Negativní

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]