Příčiny a patogeneze juvenilní ankylozující spondylitidy

Příčina juvenilní spondyloartrózy není známa, důvod vzniku této patologie je zjevně polyetiologický.

Současná úroveň znalostí je omezena pochopením predisponujících faktorů a jednotlivých vazeb v patogenezi. Původ tohoto onemocnění je určen kombinací genetické predispozice a faktorů prostředí. Mezi nimi hrají nejdůležitější roli infekce, především některé kmeny Klebsiella, další enterobakterie a jejich asociace interagující s antigenními strukturami makroorganismu, například antigen HLA-B27. Vysoká frekvence nosičství tohoto antigenu (70-90 %) u pacientů s juvenilní spondyloartritidou ve srovnání s 4-10 % v populaci potvrzuje roli HLA-B27 v patogenezi onemocnění.

Bylo navrženo několik teorií, které by měly vysvětlit zapojení HLA-B27 do patogeneze juvenilní spondyloartrózy.

• „Teorie dvou genů“ naznačuje přítomnost hypotetického „genu ankylozující spondylitidy“ umístěného v blízkosti HLA-B27 na chromozomu 6.
• „Teorie jednoho genu“ založená na strukturální podobnosti HLA-B27 s řadou infekčních patogenů je prezentována v několika verzích:
  • teorie receptorů;
  • hypotéza křížové tolerance nebo jednoduché molekulární mimikry;
  • plazmidová hypotéza;
  • teorie pozměněné imunitní odpovědi.

Zároveň dosud nebylo nalezeno víceméně logické vysvětlení pro rozvoj ankylozující spondylitidy a JAS u B27-negativních jedinců a pokusy o hledání jiných antigenů, které zkříženě reagují s HLA-B27, tzv. antigenů B7-CREG („cross reactive group“), tuto otázku také neobjasnily.

Potvrzením dědičné povahy ankylozující spondylitidy a juvenilní spondylitidy je tendence, kterou zaznamenal V. M. Bechterev, k akumulaci onemocnění ze skupiny spondyloartritid v rodinách pacientů s juvenilní spondylitidou. Podle pozorování dětské kliniky Revmatologického ústavu Ruské akademie lékařských věd mělo 20 % pacientů v rodině opakované případy onemocnění a v 1/3 těchto rodin byli nemocní dva nebo více členů. Je důležité zdůraznit, že u pacientů s dědičností zatíženou ankylozující spondylitidou byl pozorován přibližně stejný počet HLA-B27-negativních pacientů (přibližně 15 %) jako u JAS obecně. Důkazem genetické souvislosti celé skupiny spondyloartritid je vysoké procento opakovaných případů těchto onemocnění v různých kombinacích v rodinách pacientů s juvenilní spondylartritidou, což je typičtější pro juvenilní nástup než pro dospělé pacienty.

Mezi další endogenní faktory, které hrají významnou roli v patogenezi juvenilní spondyloartrózy, patří neuroendokrinní faktory, zejména nerovnováha pohlavních hormonů, což může vysvětlovat převážný výskyt juvenilní spondyloartrózy u mužů a nejčastější rozvoj onemocnění v adolescenci.

Premorbidní pozadí má velký význam pro rozvoj juvenilní spondyloartrózy. Je pozoruhodné, že existuje poměrně vysoká frekvence mnohočetných příznaků dysplazie pojivové tkáně, včetně anomálií ve struktuře kostí, kýl různých lokalizací, kryptorchismu atd. U 2/3 pacientů předchází nástupu onemocnění působení nějakého provokujícího faktoru, obvykle traumatu a/nebo hypotermie.

Při absenci náznaků chronologické souvislosti mezi onemocněním a přímým traumatem kloubu může mít chronické trauma kloubního a vazivového aparátu významný dopad, zejména při provozování silových sportů a bojových umění, které se v posledních letech staly populárními mezi dětmi a dospívajícími.

Interakce genetických a environmentálních faktorů spouští komplexní kaskádu imunologických reakcí, jejichž zvláštností je převaha aktivity CD4 ⁺ lymfocytů a nerovnováha buněk CD8 ⁺ zodpovědných za eliminaci bakteriálních antigenů. To vede k produkci mnoha prozánětlivých cytokinů, jejichž spektrum se u juvenilní spondyloartritid poněkud liší od revmatoidní artritidy a kromě tumor nekrotizujícího faktoru TNF-alfa zahrnuje TNF-beta interferon γ, IL-4, IL-6, IL-2. Zvýšená produkce IL-4, který podle některých údajů slouží jako stimulátor fibroplastických procesů, zřejmě slouží jako jedna z příčin vzniku fibrózy, která způsobuje rozvoj ankylózy.

Hlavním morfologickým substrátem patologických změn u juvenilní ankylozující spondylitidy (stejně jako u spondyloartritid obecně) je rozvoj zánětu v oblasti entéz (místa úponu kloubních pouzder, vazů a šlach, fibrozních částí meziobratlových plotének ke kostem), zatímco synovitida je na rozdíl od revmatoidní artritidy považována za sekundární proces. Vědecké studie v posledních letech s využitím MRI poskytly důkazy o tomto dlouhodobě zaznamenaném jevu. Charakteristickým znakem juvenilní ankylozující spondylitidy je postižení málo pohyblivých kloubů (sakroiliakálních, meziobratlových, symfýzy atd.), jakož i kyčelních kloubů, které se od ostatních periferních kloubů liší svými vaskularizačními znaky, s rozvojem zánětlivých změn v nich vedoucích k chondroidní metaplazii kloubních pouzder a synoviálních membrán, jejich následné osifikaci a ankylóze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]