Příčiny a patogeneze hypertrofické kardiomyopatie

Příčiny hypertrofické kardiomyopatie

V současné fázi rozvoje našich znalostí se nashromáždil dostatek údajů, které dávají důvod se domnívat, že hypertrofická kardiomyopatie je dědičné onemocnění přenášené autozomálně dominantním typem s různou penetrací a expresivitou. Případy onemocnění jsou zjištěny u 54–67 % rodičů a blízkých příbuzných pacienta. Zbytek tvoří tzv. sporadická forma, v tomto případě pacient nemá žádné příbuzné trpící hypertrofickou kardiomyopatií nebo s hypertrofií myokardu. Předpokládá se, že většina, ne-li všechny případy sporadické hypertrofické kardiomyopatie, má také genetickou příčinu, tj. je způsobena náhodnými mutacemi.

Hypertrofická kardiomyopatie je geneticky heterogenní onemocnění, jehož příčinou je více než 200 popsaných mutací několika genů kódujících proteiny myofibrilárního aparátu. V současné době je známo 10 proteinových složek srdeční sarkomery, které vykonávají kontraktilní, strukturální nebo regulační funkci, jejichž defekty jsou u hypertrofické kardiomyopatie detekovány. Navíc v každém genu může být příčinou onemocnění mnoho mutací (polygenní multialelické onemocnění).

Současná úroveň rozvoje lékařské genetiky, vývoj a zavedení vysoce přesných diagnostických metod DNA s využitím PCR do široké klinické praxe určuje významný pokrok v rozpoznávání mnoha patologických procesů. Přítomnost té či oné mutace spojené s hypertrofickou kardiomyopatií je uznávána jako „zlatý standard“ diagnostiky onemocnění. Zároveň jsou popsané genetické defekty charakterizovány různým stupněm penetrance, závažností morfologických a klinických projevů. Závažnost klinických projevů závisí na přítomnosti a stupni hypertrofie. Mutace spojené s vysokou penetrací a špatnou prognózou se projevují větší hypertrofií levé komory a tloušťkou mezikomorového septa než ty, které se vyznačují nízkou penetrací a dobrou prognózou. Bylo tedy prokázáno, že pouze jednotlivé mutace jsou spojeny se špatnou prognózou a vysokým výskytem náhlého úmrtí. Patří mezi ně substituce Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg719Gln, Arg249Gln v genu pro těžký řetězec b-myosinu, InsG791 v genu pro myosin vázající protein C a Aspl75Asn v genu pro α-tropomyosin. Mutace v genu troponinu T se vyznačují mírnou hypertrofií myokardu, ale prognóza je poměrně nepříznivá a existuje vysoká pravděpodobnost náhlé zástavy srdce. Jiné genetické abnormality jsou zpravidla doprovázeny benigním průběhem a příznivou prognózou nebo zaujímají střední pozici v závažnosti projevů, které způsobují. Předpokládá se, že v 60–70 % rodin geny zodpovědné za toto onemocnění dosud nebyly identifikovány.

Patogeneze hypertrofické kardiomyopatie

U hypertrofické kardiomyopatie způsobuje genetická méněcennost kontraktilních proteinů narušení metabolických a kontraktilních procesů v hypertrofovaném svalu. Morfologické změny v levé komoře určují stav kardiohemodynamiky.

Hlavní patogenetické faktory hypertrofické kardiomyopatie jsou:

• snížení elasticity a kontraktility hypertrofovaného myokardu levé komory se zhoršením jeho diastolického plnění, v důsledku čehož je práce myokardu na jednotku hmotnosti myokardu významně snížena;
• nesoulad mezi koronárním průtokem krve v nezměněných cévách a stupněm hypertrofie myokardu;
• komprese koronárních cév hypertrofovaným myokardem;
• porucha rychlosti vedení excitace v komorách s asynchronní kontrakcí různých částí myokardu;
• asynergismus kontrakce jednotlivých oblastí myokardu se snížením propulzní kapacity levé komory.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]