Příčiny a patogeneze akromegalie a gigantismu

Velká většina případů onemocnění je sporadická, ale byly popsány i případy familiární akromegalie.

Teorie hypofyzárního syndromu byla předložena již na konci 19. století. Následně, zejména domácí výzkumníci, na velkém klinickém materiálu prokázali rozporuplnost lokálních konceptů o výlučné roli hypofýzy v patogenezi onemocnění. Bylo prokázáno, že v jeho rozvoji hrají významnou roli primární patologické změny v diencefalonu a dalších částech mozku.

Charakteristickým rysem akromegalie je zvýšená sekrece růstového hormonu. Přímý vztah mezi jeho obsahem v krvi a klinickými příznaky aktivity onemocnění však není vždy pozorován. V přibližně 5–8 % případů s nízkou nebo dokonce normální hladinou somatotropního hormonu v krevním séru mají pacienti výraznou akromegalii, která se vysvětluje buď relativním zvýšením obsahu speciální formy růstového hormonu s vysokou biologickou aktivitou, nebo izolovaným zvýšením hladiny IGF.

Parciální akromegalie, která se vyznačuje zvětšením jednotlivých částí kostry nebo orgánů, obvykle není spojena s nadměrnou sekrecí růstového hormonu a jedná se o vrozenou lokální přecitlivělost tkání.

Literatura popisuje širokou škálu patologických a fyziologických stavů, které mají přímý či nepřímý vztah k rozvoji akromegalie. Patří mezi ně psychoemoční stres, častá těhotenství, porody, potraty, klimakterické a postkastrační syndromy, extrahypofyzární mozkové nádory, poranění hlavy s otřesem mozku, vliv specifických i nespecifických infekčních procesů na centrální nervový systém.

Příčinami akromegalie jako syndromu tedy mohou být primární patologie hypotalamu nebo nadložních částí centrálního nervového systému, vedoucí ke stimulaci somatotropní funkce a hyperplazii buněk hypofýzy; primární vývoj nádorového procesu v hypofýze s autonomní hypersekrecí somatotropního hormonu nebo jeho aktivních forem; zvýšení obsahu nebo aktivity IGF v krvi, které přímo ovlivňuje růst kostního a kloubního aparátu; zvýšená citlivost periferních tkání na působení somatotropního hormonu nebo IGF; nádory vylučující somatotropní hormon nebo faktor uvolňující STH a ektopické v jiných orgánech a tkáních těla - plicích, žaludku, střevech, vaječnících.

Patologická anatomie

Hlavní příčinou akromegalie a gigantismu jsou adenomy hypofýzy somatotropů a buněk vylučujících somatotropin a prolaktin, jejichž poměr se liší případ od případu. Existují dva typy adenomů hypofýzy, které produkují somatotropní hormon: adenomy z acidofilních buněk (bohatě granulované a slabě granulované) a chromofobní adenomy. Velmi vzácně jsou somatotropinomy nádory z onkocytárních buněk.

Acidofilní buněčný adenom je zapouzdřený nebo nezapouzdřený benigní nádor, obvykle sestávající z acidofilních buněk, méně často s příměsí velkých chromofobních buněk nebo přechodných forem. Nádorové buňky tvoří provazce a pole oddělená bohatě vaskularizovaným stromatem. Jsou identifikovány na úrovni světelné mikroskopie, ultrastrukturálně a imunocytochemicky jako somatotrofy s četnými sekrečními granulemi o průměru 300-400 nm. Některé buňky obsahují velká jadérka, intenzivně vyvinuté endoplazmatické retikulum a malý počet sekrečních granulí, což odráží jejich vysokou sekreční aktivitu.

Chromofobní adenomy hypofýzy způsobují rozvoj akromegalie nebo gigantismu v průměru u 5 % pacientů. Jsou to špatně granulované nádory. Buňky, které je tvoří, jsou menší než acidofilní, cytoplazma je řídká s malým počtem elektronově hustých granulí o průměru 80-200 nm s elektronově hustou membránou a perigranulární dvorecí. Buněčné jádro je kompaktní a obsahuje jadérka. Největší buňky obsahují velké množství sekrečních granulí, i když méně než u acidofilních adenomů. Chromofobní adenomy solidní nebo trabekulární struktury zabírají dolní laterální část hypofýzy. Byly popsány případy, kdy chromofobní adenomy s ultrastrukturálními rysy buněk produkujících TSH, ale také vylučujících somatotropní hormon, jsou základem rozvoje akromegalie.

U některých pacientů s akromegalií a gigantismem dochází v důsledku hypersekrece STH-RH hypotalamem k difúzní nebo multifokální hyperplazii acidofilních buněk v hypofýze. Akromegalie se může také vyvinout u pacientů s apudomy různé lokalizace, s nádory z ostrůvkových buněk, které produkují buď somatotropní hormon, nebo STH-RH, který stimuluje somatotrofy adenohypofýzy. Někdy má parakrinní účinek, stimuluje tvorbu somatotropního hormonu samotnými nádorovými buňkami. STH-RH je také produkován gangliocyty hypotalamu, ovesněbuněčným a dlaždicobuněčným karcinomem plic a bronchiálním karcinoidem.

Asi 50 % pacientů s akromegalií má zvětšenou nodulární štítnou žlázu, což může být způsobeno hyperprodukcí TSH nádorovými buňkami.

Pacienti s akromegalií a gigantismem vykazují splanchnomegalii způsobenou hypertrofií parenchymatózních struktur a nadměrným růstem fibrózní tkáně. Hypertrofie nadledvin je u některých pacientů spojena s hyperprodukcí ACTH jak nádorovými buňkami, tak paraadenomatózní tkání hypofýzy. Růst kostí a patologické změny v nich jsou způsobeny vysokou funkční aktivitou osteoblastů. V pozdním stádiu onemocnění se podobají změnám při Pagetově chorobě.

Pacienti s akromegalií patří do rizikové skupiny pro vznik polypů a rakoviny střev. Vyskytují se u více než 50 % pacientů a jsou kombinovány s kožními stigmaty (papilomatóza), které jsou vnějšími markery polypů tlustého střeva.