Předčasná ejakulace a chronická prostatitida

AA Kamalov a kol. (2000) se domnívají, že sexuální dysfunkce u pacientů s chronickou prostatitidou je charakterizována postupným vývojem, který odpovídá průběhu zánětlivého procesu. Nejprve se objeví předčasná ejakulace (nebo je zrychlena ve srovnání s předchozími ukazateli), poté se zhorší kvalita adekvátní erekce a následně se snižuje libido. Porucha ejakulace je někdy kombinována s bolestivými orgasmickými pocity. V některých případech je zaznamenána zvýšená noční erekce v důsledku zvýšené hyperémie prostaty. Změny orgasmických pocitů jsou spojeny s tím, že přibližně 1/3 pacientů má chronickou prostatitidu kombinovanou se zadní uretritidou a kolikulitidou a oblasti semenného tuberkulu jsou místem, kde vzniká pocit orgasmu při ejakulaci úzkými ejakulačními otvory. Chronický pomalý proces v uretroprostatické zóně vede k neustálému podráždění semenného tuberkulu aferentními impulsy do spinálních sexuálních center. Klinicky se to projevuje prodlouženými nedostatečnými nočními erekcemi a poté jejich oslabením v důsledku funkčního vyčerpání erekčního centra.

Jedním z nejčastějších typů sexuální dysfunkce u chronické prostatitidy je předčasná ejakulace. Podle OB Laurenta a kol. (1996) mělo 35 % ze 420 pacientů s chronickou prostatitidou předčasnou ejakulaci a polovina z nich měla také charakteristický obraz kolikulitidy během uretroskopie. Liang CZ a kol. (2004) zjistili PE u 26 % čínských pacientů s chronickou prostatitidou. E. Screponi a kol. (2001), E. Jannini a kol. (2002) také spojují předčasnou ejakulaci se zánětlivým procesem v prostatě: autoři zjistili chronickou prostatitidu u 56,5 % pacientů s předčasnou ejakulací, z toho bakteriální prostatitidu u 47,8 % pacientů.

Při chronickém zánětu prostaty, zadní části močové trubice a semenného tuberkulu je narušena citlivost periferních nervových zakončení, což reflexně s sebou nese změny v dráždivosti odpovídajících spinálních center. Předčasná ejakulace v důsledku urologických onemocnění tedy úzce souvisí s předčasnou ejakulací spinální, pouze v prvním případě jsou spinální sexuální centra do procesu zapojena sekundárně reflexně.

Někteří autoři uvádějí, že pacienti s chronickou prostatitidou mají známky erektilní dysfunkce v 60–72 % případů, což tento ukazatel výrazně převyšuje v běžné populaci. Poškození erektilní složky kopulačního cyklu u chronické prostatitidy však není o nic větší a v některých případech dokonce méně výrazné než u chronických somatických onemocnění jiných lokalizací. Podle A. L. Vertkina a Ju. S. Polupanovy (2005) je frekvence erektilní dysfunkce u hypertenze 35,2 %, u ischemické choroby srdeční 50,7 %, u diabetu mellitus 1. typu 47,6 %, u diabetu mellitus 2. typu 59,2 %.

Berghuis JP a kol. (1996) uvádějí, že prostatitida vede ke snížení frekvence pohlavního styku u 85 % pacientů, brání nebo vede k ukončení stávajících sexuálních vztahů (67 %) a brání navázání nových sexuálních vztahů ve 43 % případů. Důvodem je hypochondrie, deprese a hysterie, které se častěji projevují u pacientů s chronickou prostatitidou autoimunitní povahy.

Pokud jde o libido, jeho oslabení může nastat na psychogenním základě v důsledku deprese a zvýšené úzkosti pacienta, poruchy orgasmu a sekundárního oslabení erekce. Pacient se ze strachu z neúspěchu vědomě i podvědomě vyhýbá pohlavnímu styku. Tento jev lze navíc vysvětlit hypoandrogenismem, který je podle některých údajů vlastní pacientům s vleklou prostatitidou. Podle výzkumníků jsou prostata a varle v pozitivní korelační závislosti a pokud je jeden z orgánů narušen, trpí i druhý. V tomto případě varle produkuje menší množství androgenů. Na druhou stranu prostata je orgán zodpovědný za metabolismus pohlavních hormonů, který může být narušen při onemocnění žlázy.

Vědci vyšetřili 638 pacientů s chronickou prostatitidou infekční a neinfekční povahy ve věku 19 až 60 let (v průměru 36,1 + 11,9). Z nich si 216 osob (33,9 %) stěžovalo na různé sexuální poruchy. Z těchto 216 pacientů si 32 stěžovalo na snížené libido (14,8 % pacientů se sexuálními poruchami a 5 % všech pacientů s chronickou prostatitidou). Zhoršení kvality erekce bylo zjištěno u 134 pacientů (62 a 21 %), včetně zhoršení kvality spontánní a adekvátní erekce u 86 osob (39,8 a 13,47 %) a zhoršení kvality adekvátní erekce u 48 osob (22,2 a 7,5 %).

Devadesát pacientů (41,7 a 14,1 %) si stěžovalo na zrychlenou ejakulaci. Osm pacientů (1,25 a 3,70 %) mělo rozmazané emoční zabarvení orgasmu a jeden pacient (0,46 a 0,16 %) měl úplnou absenci orgasmu.

Tradičně je erektilní dysfunkce považována za hlavní sexuální poruchu, která muže nejvíce znepokojuje. V souladu s tím se úsilí farmaceutického a lékařského průmyslu a vědeckého výzkumu zaměřovalo především na zlepšení/obnovení erekce. Je třeba uznat, že úspěchy v této oblasti jsou působivé: až na vzácné výjimky lze erektilní funkci nějakým způsobem obnovit. Pohlavní styk však nelze omezit pouze na erekci, zahrnuje také touhu (libido) a ejakulaci - projev orgasmu. Bohužel těmto dvěma složkám pohlavního styku není věnována dostatečná pozornost. V důsledku toho máme často pacienta s vynikající erekcí, který je však nespokojen se svým sexuálním životem.

Hlavním parametrem pro určení předčasné ejakulace je IELT - doba mezi zavedením penisu do pochvy a nástupem ejakulace. Neexistuje jasná a jednoznačná definice předčasné ejakulace jako patologického stavu. Jednu z prvních definic navrhli američtí sexuologové Masters a Johnson v roce 1970, kteří v 50 % a více případů považovali ejakulaci za předčasnou, pokud k ní došlo před dosažením orgasmu.

Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM-IV) vydaný Americkou psychiatrickou asociací (1994) nabízí následující definici předčasné ejakulace: „Přetrvávající nebo opakovaná ejakulace s minimální sexuální stimulací během nebo krátce po vniknutí penisu do pochvy dříve, než si to partneři přejí; tento stav způsobuje partnerům úzkost nebo obtěžování a narušuje vztah.“ Nespecifikuje však, co znamená „opakující se“ – každé 2, 5, 7krát? „Minimální sexuální stimulace“ je pro každý pár jiná, „brzy poté“ – kdy přesně „způsobuje obtěžování“ – je velmi individuální.

Podobná nejednoznačnost existuje i v pokynech Americké urologické asociace z roku 2004 pro léčbu předčasné ejakulace, které definují předčasnou ejakulaci jako „ejakulaci, ke které dochází dříve, než je žádoucí, před nebo krátce po penetraci, a která je pro jednoho nebo oba partnery obtěžující“.

V roce 1992 v USA bylo prostřednictvím přímého průzkumu mezi 1243 muži ve věku 18 až 59 let zjištěno, že 28 až 32 % z nich zaznamenalo předčasnou ejakulaci; četnost závisela na věku, sexuálních zvyklostech atd. Při analýze odpovědí na dotazníky 100 ženatých mužů byla předčasná ejakulace zaznamenána u 36 z nich. Podle Aschaky S. a kol. (2001) zažilo předčasnou ejakulaci alespoň jednou v životě 66 z 307 pacientů.

Waldinger MD a kol. (2005) považují předčasnou ejakulaci za neurobiologickou dysfunkci s nepřijatelně vysokým rizikem vzniku sexuálních a psychologických problémů během života. Autoři měřili délku pohlavního styku stopkami u 491 pacientů z pěti zemí (Nizozemsko, Velká Británie, Španělsko, Turecko a USA) a dospěli k závěru, že muže s IELT kratší než 1 minuta lze klasifikovat jako „rozhodně“ předčasně ejakulované a s IELT 1 až 1,5 minuty jako „možná“ trpící předčasnou ejakulací. Stupeň závažnosti předčasné ejakulace (nepřítomná, mírná, střední, těžká) byl navržen jako určován psychickým stavem.

Široký rozsah čísel je dán absencí jasné definice a diagnostických kritérií, chybějícím kvantitativním vyjádřením předčasné ejakulace. Jinými slovy, zatím nejsme schopni posoudit skutečnou prevalenci předčasné ejakulace v populaci, ačkoli je takový problém zřejmý. Pacienti se s problémem předčasné ejakulace často neobracejí k lékaři kvůli plachosti, neznalosti možností moderní medicíny a nepochopení nebezpečí tohoto onemocnění. Předčasná ejakulace samozřejmě snižuje sexuální sebevědomí a negativně ovlivňuje rodinné vztahy. Kvalita sexuálního života mužských partnerů se zrychlenou ejakulací je zpravidla také snížena.

Existuje primární předčasná ejakulace, která se pozoruje od začátku sexuální aktivity; v případě vzniku přetrvávající předčasné ejakulace po několika letech normální sexuální aktivity bychom měli hovořit o získaném onemocnění.

Nejkomplexnější popis primární předčasné ejakulace navrhli Waldinger MD a kol. (2005) – jako kombinaci následujících symptomů:

• ejakulace se vyskytuje příliš brzy téměř při každém pohlavním styku;
• s téměř jakýmkoli partnerem;
• zaznamenané od prvního sexuálního zážitku;
• přibližně 80 % sexuálních aktů je dokončeno během 30–60 sekund a ve 20 % případů trvá 1–2 minuty;
• Doba do ejakulace je po celý život konstantní (70 %) nebo se s věkem dokonce snižuje (30 %).

Někteří muži ejakulují během předehry, před zavedením penisu do pochvy. Vyhlídky na farmakologickou terapii jsou v takových případech nízké, ale někdy lze dosáhnout zlepšení.

Získaná (sekundární) předčasná ejakulace má odlišnou povahu a závisí na somatickém a psychickém stavu pacienta. Muž zpravidla dříve vedl normální sexuální život, ale v určitém okamžiku se tato porucha náhle nebo postupně objevila. Příčinou získané předčasné ejakulace mohou být urologická onemocnění, zejména erektilní dysfunkce a chronická prostatitida, dysfunkce štítné žlázy a další endokrinní poruchy, rodinné problémy atd., proto pacient se sekundární předčasnou ejakulací potřebuje komplexní klinické a laboratorní vyšetření.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba předčasné ejakulace

Získané formy předčasné ejakulace, stejně jako primární, mohou být extrémně závažné, projevují se ejakulací již během předehry nebo v okamžiku vstupu do pochvy, ale sekundární onemocnění lze vyléčit.

• Každodenní užívání serotonergních léků. Bylo provedeno několik kontrolovaných studií, které studovaly účinnost každodenního užívání antidepresiv: paroxetinu, sertralinu, klomipraminu, fluoxetinu. Metaanalýza prokázala absolutní účinnost antidepresiv z hlediska prodloužení IELT, ale tato metoda léčby je plná závažných vedlejších účinků: zvýšená únava, nevolnost, přibývání na váze, snížené libido a erektilní funkce.

Každodenní užívání antidepresiv je však léčbou volby pro primární předčasnou ejakulaci. Jeho výhodou oproti lékům podávaným na vyžádání je možnost spontánního pohlavního styku. Účinek se obvykle dostaví do konce 2. týdne, ale není známo, jaké procento mužů podstoupilo dlouhodobou léčbu a jaké jsou dlouhodobé výsledky.

• Antidepresiva podávaná na vyžádání. O této léčebné metodě existuje jen několik studií; jelikož se všechny metodologicky značně liší, není možné vyvodit jednotný závěr o výsledcích. Hlavní nevýhodou užívání na vyžádání je nutnost přesného výpočtu doby podání – 4–6 hodin před pohlavním stykem.
• Lokální anestezie. 15–20 minut před zahájením pohlavního styku je možné aplikovat na žaludek penisu sprej nebo mast s obsahem lidokainu. Ačkoli je tato metoda známá již dlouhou dobu, prakticky neexistují žádné vědecké studie, které by prokázaly její účinnost. Lokální anestezie není vždy účinná; u některých pacientů způsobuje podráždění sliznice močové trubice a snižuje erekci. Nicméně by tato metoda měla být doporučena pacientům, kteří odmítají užívat antidepresiva, a také jako první, zkušební typ léčby pro ty, kteří poprvé vyhledávají pomoc.
• Užívání inhibitorů fosfodiesterázy typu V (PDE5) na vyžádání. Několik studií prokázalo účinnost léků této skupiny u pacientů s předčasnou ejakulací. Design těchto studií však neumožňuje vyvodit definitivní závěr; je zapotřebí dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie vlivu inhibitorů PDE5 na rychlost ejakulace. Vysvětlení mechanismu účinku prostřednictvím zvýšení prahu ejakulace se jeví jako spekulativní.
• Behaviorální terapie. Předčasná ejakulace byla dlouho považována za psychologický problém a k jejímu řešení byly navrhovány různé speciální polohy a speciální sexuální techniky. Neexistují však žádné důkazy o účinnosti těchto metod, s výjimkou osobních zkušeností jednotlivců.

Žádná z popsaných léčebných metod pro předčasnou ejakulaci (antidepresiva, inhibitory PDE5, lokální anestezie) není schválena americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), protože neexistují žádné randomizované, placebem kontrolované studie prokazující jejich účinnost.

Předčasná ejakulace je tedy poměrně běžná a velmi znepokojivá jak pro pacienta, tak pro jeho partnerku. Stále však neexistuje účinná a bezpečná metoda léčby.

Byla provedena otevřená, nekomparativní prospektivní studie s cílem zjistit účinnost domácích bylinných přípravků Prostanorm a Fito Novosed při normalizaci neurofyziologických parametrů pohlavního styku.

Studie zahrnovala 28 pacientů s chronickou prostatitidou ve věku 21 až 58 let, v průměru 36,4 ± 5,7 let, kteří také uváděli předčasnou ejakulaci. Délka onemocnění byla 2 až 18 let, v průměru 4,8 ± 2,3 let. Četnost exacerbací byla 1–3krát ročně. Všichni pacienti měli před rozvojem chronické prostatitidy normální pohlavní styk, který uspokojoval jak samotné pacienty, tak i jejich partnery z hlediska délky trvání a kvality orgasmu. V současné době si všichni stěžují na sníženou sexuální touhu, zrychlenou ejakulaci a rozmazaný orgasmus.

Standardní vyšetření byla provedena při přijetí a jeden měsíc po zahájení terapie: kompletní krevní obraz, třískleničkový test moči, Nechiporenkův test, biochemické testy (hladina cukru v krvi, cholesterol, bilirubin, transaminázy) a monitorování krevního tlaku. Všichni pacienti podstoupili rektální vyšetření s jemnou masáží prostaty. Byla provedena světelná mikroskopie nativního a Gramem barveného sekretu prostaty a jeho výsev k identifikaci nespecifické mikroflóry, podrobné vyšetření ejakulátu, PCR diagnostika sekretu a seškrábání sliznice močové trubice na DNA hlavních pohlavně přenosných infekcí (chlamydie, mykoplazma, ureaplazma). Hlavními analyzovanými parametry spermiogramu byly objem ejakulátu, jeho viskozita, počet spermií, specifická hmotnost pohyblivých forem, přítomnost zvýšeného počtu leukocytů a erytrocytů v ejakulátu.

Pacienti také vyplnili dotazník k posouzení své sexuální funkce. Závažnost rysu byla hodnocena bodovým hodnocením (6 bodů):

• 0 - žádná funkce;
• 1 - velmi špatné (velmi slabě vyjádřené);
• 2 - špatně vyjádřeno;
• 3 - uspokojivé (středně výrazné);
• 4 - dobrý (dobře vyjádřený);
• 5 - výborné (silně vyjádřené).

Všichni pacienti dostávali po dobu 4 týdnů stejný typ léčby: v 8:00 a 14:00 - 0,5 čajové lžičky extraktu prostanormu ve vodě nebo cukru 30-40 minut před jídlem; ve 20:00 - 0,5 čajové lžičky extraktu fyto novosedu rozpuštěného v malém množství vody, 1-1,5 hodiny po večeři.

Volba léčebného režimu byla určena následujícími úvahami. Prostanorm je tekutý extrakt z třezalky tečkované, zlatobýlu kanadského, kořene lékořice a oddenků s kořeny třapatky nachové. Fito Novosed je také extrakt z rostlinných materiálů: meduňky, šípků a hlohu, mateří dýně a třapatky nachové. Vlastnosti těchto léčivých rostlin pomáhají normalizovat procesy excitace a inhibice v centrálním nervovém systému, což pomáhá regulovat pohlavní styk. Kromě toho, tím, že Prostanorm příznivě ovlivňuje průběh zánětlivých procesů v prostatě, odstraňuje předpoklady pro takové komplikace (nebo projevy) prostatitidy, jako je snížená sexuální touha a předčasná ejakulace. Zároveň tyto léky postrádají všechny negativní vlastnosti, které jsou vlastní výše popsaným léčebným metodám.

Všech 28 pacientů si stěžovalo na ztrátu zájmu o sex, oslabení erekce a zrychlenou ejakulaci. Nepokoušeli jsme se tento ukazatel (PE) vyjádřit v časových jednotkách, ale spoléhali jsme se na body, ve kterých pacient subjektivně hodnotil svůj stav. Všichni muži spojovali své onemocnění s chronickou prostatitidou a zaznamenali významné zhoršení sexuálních funkcí během exacerbace a několik týdnů po antibakteriální terapii.

Hemogram a tři vzorky moči byly v normálních mezích jak při přijetí, tak i na konci léčby; skrytá leukocyturie nebyla zjištěna. V sekretu prostaty byl u 17 pacientů iniciálně zjištěn střední počet leukocytů (10-25), u zbývajících 11 pacientů počet leukocytů v zorném poli překročil 25. Ve všech případech byl zjištěn snížený počet lecitinových zrn. V žádném případě nebyl pozorován růst mikroflóry. Diagnostická metoda PCR odhalila mykoplazmy u 2 subjektů a ureaplazmy u 1. Žádný z pacientů neměl normální spermiogram: pokles objemu byl zaznamenán u 28 (100 %), pokles viskozity ejakulátu u 26 (92,9 %), asthenozoospermie byla zjištěna u 15 (53,6 %), oligospermie u 8 (28,6 %) a hypozoospermie u 12 (42,9 %).

Krevní tlak byl u 6 pacientů mírně zvýšený (140/100 mmHg), zatímco zbytek měl normotenzní hodnotu.

Všech 28 pacientek tedy mělo v době zařazení do studie komunitní pneumonie komplikovanou sexuální dysfunkcí. Vzhledem k absenci růstu patogenních mikroorganismů v experimentálních gonádách a normálnímu hemogramu jsme považovali předepisování antibiotik za neindikované a omezili jsme se na fytoterapii přípravkem Prostanorm v kombinaci s Fito Novo-Sed dle výše uvedeného schématu.

Při kontrolním vyšetření po 4 týdnech zaznamenalo 27 pacientů významné zlepšení; 1 pacient, student, terapii ukončil, protože průběh léčby se shodoval se zkouškovým obdobím a výsledné zvýšení libida ho odvádělo od studia. U 22 pacientů (81,5 %) se prostatický sekret sanitoval, u ostatních se významně zlepšil; průměrný počet leukocytů v zorném poli byl 8,1 buněk. Saturace nátěru lecitinovými zrny se zvýšila u 25 pacientů, u 3 se tento ukazatel nezměnil. Zlepšily se také parametry spermiogramu: počet pacientů s astenozoospermií se snížil 3krát, s oligo- a hypozoospermií 2krát. Objem ejakulátu se zvýšil v průměru 2,3krát.

Téměř všechny parametry vykazovaly spolehlivé zlepšení, s výjimkou kvality orgasmu - pozitivní dynamika v tomto parametru se našim pacientům v průměru nezdála tak výrazná. V žádném případě nebyl zaznamenán žádný významný vedlejší účinek (s výjimkou nadměrné účinnosti u studenta). Nebyl zaznamenán žádný negativní vliv léků na hemodynamiku: ani u pacientů s počáteční normotenzí, ani u pacientů s počáteční hypertenzí nedošlo ke zvýšení arteriálního tlaku. Naopak z 6 pacientů s hypertenzí došlo u 4 ke snížení arteriálního tlaku v průměru o 12,4 mm Hg.

Vzhledem k tomu, že byla použita subjektivní metoda hodnocení mužských sexuálních funkcí, bylo pro větší spolehlivost dotazováno také 14 pravidelných sexuálních partnerů pacientů. Ženy byly požádány, aby zhodnotily svůj sexuální život před a po léčbě pomocí stejné škály. Je třeba poznamenat, že zpočátku ženy vnímaly svůj sexuální život pesimističtěji než jejich partneři, ale výsledky hodnotily výše.

Všechny ženy byly tedy s výsledky léčby svých sexuálních partnerů spokojeny, a dokonce spokojenější než samotné pacientky. V době návštěvy lékaře všech 14 žen hodnotilo svůj sexuální život s pacientkou jako „špatný“, necítily touhu po intimitě, pohlavní styk probíhal v nervózní atmosféře a nedostávaly sexuální uspokojení. O měsíc později zaznamenalo zlepšení 13 (92,9 %) manželek pacientek a 9 z nich (69,2 %) hodnotilo výsledek jako „významné zlepšení“. Jedna dotázaná žena shledala výsledky nepřesvědčivé, ačkoli její manžel s nimi byl spokojen.

Použití bylinných přípravků Prostanorm a Fito Novosed je tedy vysoce účinné v monoterapii u pacientů s chronickou prostatitidou komplikovanou sexuální dysfunkcí. Přípravky nezpůsobují komplikace a vedlejší účinky, mají příznivý vliv na celkový somatický stav pacienta, na průběh zánětlivého procesu v prostatě a na všechny složky pohlavního styku.

Moderní vědecké úspěchy nenechávají nikoho na pochybách, že ejakulace je neurobiologický jev. Proces ejakulace je regulován mozkem prostřednictvím neurotransmiterů, z nichž hlavní jsou serotonin, dopamin a oxytocin. Serotonin a oxytocin jsou produkovány neurony v mozku. Mozková buňka musí být v reakci na podnět rychle a opakovaně excitována. První, kdo na signál reaguje, jsou proteiny sodíkových kanálů (sodík vstupuje do buňky), téměř okamžitě následované draslíkovými kanály (draslík opouští buňku, zajišťuje její inhibici a připravuje ji na příchod nového impulsu). Ale již uprostřed vzestupu potenciálu se aktivují vápníkové kanály, které zajišťují vstup vápníku do buňky a aktivaci všech funkčních procesů buňky. Bez vápníku neuron nefunguje: neprodukuje serotonin, oxytocin atd., nepřenáší impulsy.

Produkce neurotransmiterů, stejně jako další funkce neuronu, může být narušena v důsledku dysfunkce mozkově specifického proteinu S 100, který hraje klíčovou roli v procesech iontové výměny neuronu. S 100 je antigen, takže výskyt protilátek proti němu v mozkomíšním moku způsobuje zvýšenou stimulaci syntézy tohoto proteinu, obnovuje funkci neuronu, odstraňuje ložiska městnavé excitace/inhibice a normalizuje produkci neurotransmiterů. Podávání léku tenoten, což jsou afinitně purifikované protilátky proti mozkově specifickému proteinu S 100, 1 tableta 2-3krát denně po dobu 6-8 týdnů sublingválně umožňuje dosáhnout stabilního anxiolytického, antidepresivního, antistresového a antiastenického účinku. Zároveň tenoten nezpůsobuje sedativní, svalově relaxační a anticholinergní účinek. Provádění komplexní léčby přípravkem Tenoten v kombinaci s lokální nízkointenzivní laserovou terapií u pacientů s chronickou prostatitidou komplikovanou poruchami ejakulace umožňuje prodloužit pohlavní styk na přijatelnou dobu, zmírňuje úzkost pacienta z této souvislosti a významně zlepšuje kvalitu jeho života.