Přecitlivělost na léky: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Přecitlivělost na léky je imunitní reakce. Symptomy se pohybují od mírné až těžké a zahrnují kožní vyrážky, anafylaxi a sérové nemoci. Diagnostika se provádí klinicky; Informativní jsou kožní testy. Léčba spočívá v zastavení léčby, předepisování antihistaminik (podle indikací) a někdy v desenzitizaci.

Přecitlivělost na léky musí být odlišná od toxických a nežádoucích účinků, které se mohou vyskytnout při užívání jednotlivých léků nebo jejich kombinace.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogeneze

Některé bílkoviny a většina polypeptidových léků (jako je inzulin, terapeutické protilátky) může přímo stimulovat produkci protilátek. Nicméně, většina léků působí jako hapteny, jsou kovalentně vázány na séru nebo buněčné proteiny, včetně proteinů, které tvoří molekuly hlavního histokompatibilního komplexu MHC. Takové vazebné proteiny činí imunogenní, stimuluje produkci protilátek proti drogám, odpovědi T-buněk vůči léku nebo oba z těchto mechanismů. Hapteny mohou také vázat přímo na MHC třídy II molekuly přímo aktivaci T-lymfocyty. Propageny se stávají haptemi v průběhu metabolických reakcí; například penicilin sama o sobě není antigen, ale jeho hlavní degradační produkt, benzilpenitsilloiko-wai kyseliny, se mohou spojit s tkání proteiny vytváří benzilpenitsilloila (BPO) - hlavní antigenní determinantu. Některé léky se váží přímo na receptory T lymfocytů (TCR, TCR - T-buněčný receptor) a stimulovat je; klinický význam vazby neaptisovaných na TCR dosud nebyl stanoven.

Není jasné, jak počáteční senzibilizace a jak zpočátku zapojit síly vrozené imunity, ale pokud léčivo pro stimulaci imunitní reakce, je třeba poznamenat, zkříženou reakci na léky v rámci a mezi tuto třídu léčiv. Například velmi vysoká pravděpodobnost, že citlivé pacientům penicilin bude mít odezvu na polosyntetické peniciliny (např., Amoxicilin, karbenicilin, tikarcilin), a asi 10% z těchto pacientů bude mít reakci podobnou cefalosporinů s beta-laktamovým struktury. Nicméně, některé viditelné reakce křížové reakce (např., Mezi sulfonamidová antibiotika a antibiotik), jsou především důsledkem predispozice k alergickým reakcím než důsledku specifické imunitní zkřížené reakce. Ne každá viditelná reakce je tedy alergická; Například, amoxicillin je příčinou vyrážky, ale není to immunnooposredovannoy a nebrání jmenování léku v budoucnu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Symptomy přecitlivělost na léky

Příznaky a příznaky jsou velmi různorodé v závislosti na pacientech a lécích a stejné léky mohou u různých pacientů způsobit různé reakce. Nejzávažnějším projevem je anafylaxe; častěji existují exantémy, kopřivka a horečka. Silné reakce na léky jsou vzácné.

Existují další odlišné klinické syndromy. Sérová nemoc obvykle začíná 7. - 10. Den po kontaktu s léčivem a projevuje se horečkou, artralgií a vyrážkou. Mechanismus vývoje zahrnuje tvorbu komplexů protilátka protilátka a aktivace komplementu. U některých pacientů se objevuje těžká artritida, otoky nebo příznaky gastrointestinálního traktu. Symptomy přestanou být samy o sobě, jejich doba trvání je od 1 do 2 týdnů. Beta-laktamová antibiotika a sulfonamidové přípravky, železný dextran a karbamazepin nejčastěji způsobují tento stav.

Hemolytická anémie se vyskytuje v případě, kdy je tvořena protilátka-léčivo-červené krvinky, nebo, když je léčivo (např. Methyldopa) modifikuje erytrocytů membránu, vystavovat antigeny indukují produkci autoprotilátek. Některé léky způsobují poškození plic. Tubulointersticiální nefritida je běžná alergická reakce ledvin; methicilin, antimikrobiální látky, cimetidin často způsobují tento stav. Hydraalazin a prokainamid mohou vést k rozvoji syndromu podobného SLE. Tento syndrom se vyskytuje poměrně příznivě a šetří ledviny a centrální nervový systém; test pro antinukleární protilátky je pozitivní. Penicilamin může způsobit SLE a další autoimunitní onemocnění (např. Myasthenia gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostika přecitlivělost na léky

Diagnóza se provádí, když se reakce na léčivo rozvíjí v krátké době: od několika minut do hodin po podání léku. Mnoho pacientů však zaznamená pozdní reakci nejisté povahy. V některých případech, pokud není možné najít náhradní náhražku (například penicilin při léčbě syfilisu), by měly být provedeny kožní testy.

Kožní testy. Kožní testy v případě okamžitého typu přecitlivělosti (LGE zprostředkované reakce) pomáhá při diagnostice beta-laktamových antibiotik, heterologní (xenogenní) sérum, některých vakcín a polypeptidových hormonů. Obvykle však pouze 10-20% pacientů, kteří mají reakci na penicilin, má pozitivní kožní testy. Pro mnoho léků (včetně cefalosporiny) Testy jsou nespolehlivé, a proto, že jsou diagnostikovány pouze LGE-zprostředkované alergie, nemohou předpovědět vývoj morbiliformní vyrážka, hemolytické anémie nebo nefrit.

Penicilinové kožní testy jsou nezbytné u pacientů s okamžitou anamnézou přecitlivělosti, kteří potřebují předepsat penicilin. VPO-polylysinový konjugát a penicilin G se používají s histaminem a fyziologickým roztokem jako kontrola. Nejprve je použita metoda pichání (prik-test). Pokud má pacient v anamnéze závažné násilné reakce, je třeba primární vzorku zředit činidly 100krát. Pokud je výsledek testu pichnutí negativní, můžete provést intradermální testy. Je-li výsledek kožního testu pozitivní, může léčba pacienta penicilinem způsobit anafylaktickou reakci. Pokud jsou výsledky testů negativní, závažná reakce je nepravděpodobná, ale není vyloučena. Ačkoli kožní testy na penicilinu neindukují de novo hypersenzitivitu , pacienti podstoupí testy bezprostředně před zahájením léčby penicilinem.

Při provádění zkoušek na kožní xeno-gen v séru pacientů, kteří neměli atopií a tím, že předem připravených formulací koňského séra, první nesených vztyčených vzorku za použití 1:10 ředění; pokud je výsledek testu negativní, podává se intradermálně 0,02 ml v ředění 1: 1000. U citlivých pacientů se v průběhu 15 minut vytvoří blistr o průměru větším než 0,5 cm. Všichni pacienti, kteří by mohli dostávat dřívější drogové sérum - kdyby měli nějakou reakci, nebo ne - a údajné anamnéze alergii, první test se provádí v ředění 1: 1000. Negativní výsledky vylučují možnost anafylaxe, ale neumožňují předpovídat výskyt sérové nemoci v budoucnu.

Další testy. Při provádění léčebných provokativních vzorků se léky, které mohou vyvolat reakce přecitlivělosti, používají ve zvyšujících se dávkách před vznikem reakce. Takový test se jeví jako bezpečný a účinný, pokud je prováděn pod kontrolou. Vzorky pro hematologické léky zahrnují přímé a nepřímé antiglobulinové testy. Vzorky pro léky, které způsobují alergické jiných druhů (např., RAST, uvolňování histaminu, degranulace žírných buněk nebo basofilů, transformace lymfocytů), jsou nespolehlivé nebo v experimentální fázi vývoje.

[22], [23], [24], [25], [26]

Diferenciální diagnostika

Přecitlivělost na léky musí být odlišná od toxických a nežádoucích účinků, které se mohou vyskytnout při užívání jednotlivých léků nebo jejich kombinace.

Léčba přecitlivělost na léky

Léčba spočívá v odmítnutí příjmu přípravků způsobujících reakci; Většina symptomů a stížností se stává nejčistší během několika dní po ukončení léčby. Podpůrná léčba akutních reakcí zahrnuje podávání antihistaminika pro úlevu od svědění, artralgie s NSAID, glukokortikoidy pro těžší reakcí (např., Eksfoliativ-tý dermatitida, bronchokonstrikce) a epinefrinu anafylaxe. Podmínky, jako drogy horečka, kožní vyrážka nezudyaschaya světle odpovědi od jiných orgánů a systémů, které nevyžadují léčbu (léčbu konkrétních klinické odpovědi cm, v dalších kapitolách této publikace).

Desenzibilizace. Rychlá desenzitizace může být nezbytná v případě přesně určené citlivosti a v případě potřeby i léčby tímto lékem bez alternativních možností. Pokud je to možné, znecitlivění se nejlépe provádí ve spolupráci s alergikem. Tento postup se neprovádí u pacientů s Stevens-Johnsonovým syndromem. Před provedením desenzitizace by měl být v případě anafylaxe vždy připraven 0 ₂, epinefrin a další vybavení pro resuscitaci.

Desenzitizace je založena na postupném zvyšování dávky alergenu podávaného každých 30 minut, počínaje minimální dávkou indukující subklinickou anafylaxi, čímž se expoziční dávka uvádí do terapeutické dávky. Účinek tohoto postupu je založen na konstantní přítomnosti léčiva v krevním séru a jeho podávání by nemělo být přerušeno; následovaná desenzitizací, po níž následuje úplná terapeutická dávka. Reakce přecitlivělosti se obvykle pozoruje 24 až 48 hodin po ukončení podávání léku. Během desenzitizace jsou často pozorovány minimální reakce (např. Pruritus, vyrážka).

Pro penicilin lze použít orální nebo intravenózní způsob podání; podkožní nebo intramuskulární podání se nedoporučuje. U pozitivního intradermálního vzorku se intravenózně injektuje 100 jednotek (nebo μg / ml) do 50 ml balónu (celkem 5000 jednotek) velmi pomalu. Pokud nejsou pozorovány žádné příznaky, rychlost podávání se postupně zvyšuje, dokud není balon zcela vyprázdněn během 20-30 minut. Postup se pak opakuje v koncentraci 1000 nebo 10 000 U / ml, po níž následuje zavedení kompletní terapeutické dávky. Pokud se v průběhu postupu vyskytnou nějaké alergické příznaky, měla by být rychlost podávání snížena a pacient podstoupil vhodnou farmakoterapii. Pokud je výsledek testu pichlavně pozitivní vůči penicilinu nebo jestliže má pacient závažné alergické reakce, počáteční dávka by měla být nižší.

Při desenzibilizaci per os začíná dávka 100 jednotek (μg); Dávka se každých 15 minut zdvojnásobí na 400 000 jednotek (dávka 13). Pak se léčivo podává parenterálně a pokud se objeví alergické příznaky, zastaví se vhodnými anafylaktickými léky.

U trimethoprim-sulfamethoxazolu a vankomycinu se používá stejný postup jako pro penicilin.

Pro xenogenní sérum. Pokud je výsledek kožního testu pro xenogenní sérum pozitivní, riziko anafylaxe je velmi vysoké. Pokud je léčba sérem nezbytná, měla by předcházet desenzitizace. Pro určení vhodné počáteční dávky pro desenzibilizaci se použijí kožní testy a zvolí se minimální dávka získaná v důsledku zředění (koncentrace, při níž nedochází k žádné reakci nebo je velmi slabá). 0,1 ml tohoto roztoku se podává subkutánně nebo pomalu intravenózně; Intravenózní způsob podání, i když nekonvenční, vyžaduje lékařskou kontrolu, dokud se nedosáhne terapeutické koncentrace a rychlosti podání. Pokud nedojde během 15 minut k žádné reakci, dávka se zdvojnásobí 15 minut před dosažením 1 ml nezředěného séra. Podávání této dávky se opakuje intramuskulárně a pokud se během dalších 15 minut nepozoruje žádná reakce, podává se celá dávka. Pokud se objeví reakce, může být léčba stále možná; dávka je snížena, předepisovány jsou antihistaminika, jako u akutní kopřivky a dávka se velmi mírně zvyšuje.

Předpověď

Postupně se sníží hypersenzitivita. IgE je přítomen u 90% pacientů během jednoho roku po alergické reakci a pouze u 20-30% za 10 let. U pacientů s anafylaxií v anamnéze protilátek proti léku přetrvává déle. Pacienti s alergiemi na léky by si měli pamatovat na potřebu vyhnout se užívání léků a nosit identifikační nebo "úzkostlivý" náramek; na lékařských mapách by měly být vždy označeny příslušnými značkami.

[27], [28], [29], [30]