Použití kontrastních látek

Perorální podávání kontrastních látek

Při CT vyšetření břišní dutiny a pánevních orgánů je velmi důležité jasně odlišit střevní kličky od přilehlých svalů a dalších orgánů. Tento problém lze vyřešit kontrastováním střevního lumenu po perorálním podání kontrastní látky. Například bez kontrastní látky je obtížné odlišit dvanáctník od hlavy slinivky břišní.

Zbytek gastrointestinálního traktu je také velmi podobný okolním strukturám. Po perorálním podání kontrastní látky se jasně zobrazí dvanáctník a slinivka břišní. Pro dosažení co nejlepší kvality obrazu se kontrastní látka užívá perorálně nalačno.

Výběr správné kontrastní látky

Lepšího slizničního povlaku se dosahuje pomocí síranu barnatého, ale ten není rozpustný ve vodě. Tuto perorální kontrastní látku proto nelze použít, pokud je plánován chirurgický zákrok zahrnující otevření střevního lumen, jako je parciální resekce s anastomózou, nebo pokud existuje riziko poškození střeva. Suspenzi barnaté nelze použít ani při podezření na píštěl nebo perforaci střevních kliček. V těchto situacích je nutné použít ve vodě rozpustnou kontrastní látku, jako je Gastrografin, protože se po vstupu do břišní dutiny snadno vstřebává.

Pro lepší vyhodnocení žaludečních stěn se často používá čistá voda jako hypodenzní kontrastní látka, přičemž buscopan se podává intravenózně k uvolnění hladkého svalstva. Pokud je močový měchýř odstraněn a z ilea je vytvořen rezervoár, nejprve se vyšetří břišní dutina intravenózním podáním kontrastní látky, která se vylučuje močí do rezervoáru a nedostává se do dalších částí střeva. Pokud je nutné vyšetřit i jiné části gastrointestinálního traktu, provádí se po perorálním užití kontrastní látky další skenování.

Časový faktor

K naplnění proximálních částí gastrointestinálního traktu postačí 20–30 minut. Pacient pije kontrastní látku nalačno v malých dávkách v několika dávkách. Pokud je nutné naplnit tlusté střevo a zejména konečník síranem barnatým, může být zapotřebí alespoň 45–60 minut. Ve vodě rozpustná kontrastní látka (například gastrografin) se střevy pohybuje poněkud rychleji. Při vyšetření pánevních orgánů (močový měchýř, děložní čípek, vaječníky) zaručuje rektální podání 100–200 ml kontrastní látky jejich jasné vymezení od konečníku.

Dávkování

Pro kontrastní vyšetření celého gastrointestinálního traktu je nutné 250–300 ml suspenze síranu barnatého důkladně smíchat s vodou, čímž se objem dosáhne 1000 ml. Pokud je nutné použít ve vodě rozpustný přípravek, postačí pro úplné vyšetření gastrointestinálního traktu 10–20 ml gastrografinu (v 1000 ml vody). Pokud je nutné kontrastovat pouze horní části gastrointestinálního traktu, postačí 500 ml jakékoli perorální kontrastní látky.

Intravenózní podání kontrastních látek

Zvýšená hustota cév nejen umožňuje lepší odlišení cév od okolních struktur, ale také pomáhá posoudit perfuzi (akumulaci kontrastní látky) patologicky změněných tkání. To je důležité v případech narušení hematoencefalické bariéry, posouzení hranic abscesu nebo nehomogenní akumulace kontrastní látky v nádorovitě podobných útvarech. Tento jev se nazývá zesílení kontrastu. V tomto případě dochází k zesílení signálu v důsledku akumulace kontrastní látky v tkáních a s tím spojeného zvýšení jejich hustoty.

V závislosti na klinickém úkolu se před intravenózním podáním kontrastní látky obvykle skenuje oblast zájmu bez kontrastního zesílení - nativní skenování. Při porovnání normálních a zesílených snímků se zjednodušuje posouzení cévních štěpů, zánětlivých změn v kostech a abscesové kapsuly. Stejná technika se používá při tradičním CT vyšetření ložiskových lézí jater. Pokud se použije spirální CT jater, lze jako analogii snímku bez zesílení pro srovnání s ranou arteriální fází použít žilní fázi perfuze kontrastní látky. To umožňuje detekovat i malé ložiskové léze.

Intravenózní podání kontrastní látky

Kontrastní látky se podávají intravenózně tak, aby bolus (vysoká koncentrace) v cévách zůstal co nejdéle, než se zředí v plicním oběhu. Proto by pro dosažení dostatečného stupně vaskulárního kontrastu měly být kontrastní látky podávány rychle (2-6 ml/s). Používají se intravenózní kanyly s vnějším průměrem alespoň 1,0 mm (20G), ale lépe 1,2-1,4 mm (18G, 17G). Je velmi důležité zajistit správné umístění kanyly v lumen cévy. Před podáním kontrastní látky se intravenózně aplikuje zkušební injekce sterilního fyziologického roztoku stejnou rychlostí. Absence podkožního otoku v místě vpichu potvrzuje správné umístění kanyly. Tím se také potvrzuje možnost podání potřebného množství kontrastní látky punktovanou žílou.

Dávkování

Dávka kontrastní látky se vypočítává na základě tělesné hmotnosti pacienta a diagnostického úkolu. Například koncentrace kontrastní látky při vyšetření krku nebo aneuryzmatu aorty (k vyloučení jeho disekce) by měla být vyšší než při CT vyšetření hlavy. Ve většině případů se kvalitní kontrastní látky dosáhne podáním 1,2 ml látky na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta s koncentrací jopromidu 0,623 g/ml. To umožňuje dosáhnout kombinace optimálního cévního kontrastu a dobré snášenlivosti kontrastní látky.

Fenomén přílivu

Na snímku lumen horní duté žíly mohou být zvýrazněné i nezvýrazněné oblasti, protože do žíly proudí současně krev s kontrastní látkou i bez kontrastní látky. K tomuto jevu dochází v důsledku krátkého časového intervalu mezi zahájením podávání kontrastní látky a zahájením skenování. Kontrastní látka se vstřikuje z jedné strany a vstupuje do horní duté žíly přes axilární, podklíčkové a brachiocefalické žíly, kde je v lumen detekován defekt náplně. Pokud si člověk není vědom fenoménu přítoku, může si mylně diagnostikovat žilní trombózu. Tento artefakt se s větší pravděpodobností objeví, když jsou koncentrace kontrastní látky příliš vysoké, zejména při spirálním CT. Fenomén přítoku bude podrobněji analyzován na následujících stránkách.

Účinky počáteční fáze kontrastu

V dolní duté žíle na úrovni ledvinových žil lze pozorovat fenomén dechového proudění. K tomuto jevu dochází v důsledku současné vizualizace nekontrastní krve proudící z pánevních orgánů a dolních končetin v lumen duté žíly a krve z ledvinových žil obsahující poměrně vysokou koncentraci kontrastní látky. V počáteční fázi kontrastování je dolní dutá žíla pod (kaudálně) ledvinovými žilami hypodenzní ve srovnání s sestupnou aortou.

Těsně nad úrovní renálních žil zůstává lumen dolní duté žíly v centrální části bez zesílení a zesílení je stanoveno parietálně na obou stranách v důsledku kontrastu krve proudící z ledvin. Pokud je ledvina odstraněna nebo se renální žíly vlévají do dolní duté žíly na různých úrovních, je zesílení kontrastu stanoveno pouze na jedné straně. Takové rozdíly v hustotě by neměly být zaměňovány za trombózu dolní duté žíly.

Fenomén přílivu a odlivu

Sledujeme-li lumen dolní duté žíly směrem k pravé síni, pak se po proudění dalších žil s kontrastní krví do ní objevuje další jev přílivu a odlivu. V lumen duté žíly se určují oblasti s nerovnoměrnou hustotou, které vznikly v důsledku turbulentního pohybu proudění a míchání krve s kontrastní látkou a bez ní. Tento jev netrvá dlouho a po krátké době se hustoty lumen dolní duté žíly a aorty vyrovnají.

Specifické vlastnosti spirálního CT

Pokud je spirální skenování zahájeno ihned po intravenózním podání kontrastní látky a koncentrace látky v axilárních, podklíčkových a brachiocefalických žilách je velmi vysoká, pak se na obraze nevyhnutelně objeví významné artefakty v oblasti horní apertury hrudníku na odpovídající straně. Proto při spirálním CT hrudníku začíná vyšetření zespodu a pokračuje směrem nahoru (od kaudální do lebeční části). Skenování začíná od bránice s okolními strukturami a když dosáhne lebeční části, je kontrastní látka již dostatečně zředěna v plicním oběhu. Tato vyšetřovací technika umožňuje vyhnout se artefaktům.

Nežádoucí účinky na podání kontrastní látky

Nežádoucí účinky po podání kontrastní látky jsou poměrně vzácné. Většina z nich se objeví do 30 minut po injekci a v 70 % případů během prvních 5 minut. Potřeba pozorovat pacienta déle než 30 minut vzniká pouze v případě, že má rizikové faktory. Informace o možném výskytu nežádoucích účinků jsou obvykle uvedeny v anamnéze pacienta a před vyšetřením je pacientu poskytnuta vhodná premedikace.

Pokud se i přes všechna opatření po intravenózním podání kontrastní látky u pacienta objeví erytém, kopřivka, svědění, nevolnost, zvracení nebo v závažných případech pokles krevního tlaku, šok, ztráta vědomí, je třeba okamžitě zahájit léčebná opatření podle níže uvedených tabulek. Je třeba mít na paměti, že účinek antihistaminik po intravenózním podání se nedostaví okamžitě, ale po určité latentní době. Závažné reakce (plicní edém, křeče, anafylaktický šok) jsou při použití moderních rentgenových kontrastních látek velmi vzácné a pokud se vyskytnou, vyžadují neodkladnou intenzivní péči.

Všechny možné reakce na kontrastní látky pozorované u pacienta by měly být zaznamenány v jeho anamnéze. Tímto způsobem bude radiolog, který plánuje budoucí vyšetření, předem varován před zvýšenou citlivostí pacienta na kontrastní látky.

Léčba nežádoucích reakcí na podání radiokontrastních látek

Kopřivka

1. Okamžitě přerušte podávání kontrastní látky.
2. Ve většině případů není nutná žádná léčba.
3. Perorálně nebo intramuskulárně či intravenózně podávejte antihistaminikum: difenhydramin (difenhydramin) v množství 25-50 mg.

V případě těžké kopřivky a tendence k šíření léze se subkutánně podává adrenomimetikum: adrenalin (1:1 000) v množství 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) při absenci kontraindikací ze strany srdce.

Quinckeho edém a laryngeální edém

1. Subkutánně nebo intramuskulárně podávejte adrenomimetikum: adrenalin (1:1 000) v množství 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) nebo při poklesu arteriálního tlaku adrenalin (1:10 000) intravenózně pomalu 1 ml (= 0,1 mg). V případě potřeby lze injekci opakovat, ale celková dávka podaného léku by neměla překročit 1 mg.
2. Inhalace kyslíku přes masku (6-8 l za minutu). Pokud po této terapii příznaky otoku nezmizí nebo se nadále zhoršují, je třeba okamžitě přivolat resuscitační tým.

Bronchospasmus

1. Inhalace kyslíku přes masku (6-8 l za minutu). Nastavení monitorování pacienta: EKG, saturace krve kyslíkem (pulzní oxymetr), hladina arteriálního tlaku.
2. 2–3 inhalace beta-adrenergního aerosolu: metaproterenol (alupent), terbutalin (brethaire, bricanil) nebo albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). V případě potřeby lze inhalace opakovat. Pokud jsou inhalace neúčinné, je třeba použít adrenalin.
3. Subkutánně nebo intramuskulárně podat adrenomimetikum: adrenalin (1:1 000) v množství 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3) mg nebo při poklesu arteriálního tlaku adrenalin (1:10 000) intravenózně pomalu 1 ml (= 0,1 mg). V případě potřeby lze injekci opakovat, ale celková dávka podaného léku by neměla překročit 1 mg.

Alternativní terapie:

Aminofylin (eufylin) se podává intravenózně kapačkou v dávce 6 mg/kg tělesné hmotnosti v 5% roztoku glukózy po dobu 10–20 minut (úvodní dávka), poté 0,4–1 mg/kg/h (v případě potřeby). Krevní tlak je třeba sledovat, protože může významně klesnout.

Pokud nelze bronchospasmus zmírnit nebo je saturace krve kyslíkem nižší než 88 %, je třeba okamžitě přivolat resuscitační tým.

Pokles krevního tlaku s tachykardií

1. Zvedněte nohy pacienta do úhlu 60° nebo více, nebo uložte pacienta do Trendelenburgovy polohy.
2. Monitor: EKG, saturace krve kyslíkem (pulzní oxymetr), hladina krevního tlaku pacienta.
3. Inhalace kyslíku přes masku (6 - 8 l za minutu).
4. Okamžitě podejte intravenózní tekutiny (fyziologický roztok nebo Ringerův roztok)

Pokud je terapie neúčinná:

Adrenalin (1:10 000) se pomalu podává intravenózně v objemu 1 ml (= 0,1 mg), pokud nejsou kontraindikace ze strany srdce). V případě potřeby lze injekci opakovat, ale celková dávka podaného léku by neměla překročit 1 mg. Pokud nelze tlak zvýšit, je třeba přivolat resuscitační tým.

Léčba nežádoucích reakcí na podání radiokontrastních látek

Pokles krevního tlaku s bradykardií (vagální odpověď)

1. Monitor: EKG, saturace krve kyslíkem (pulzní oxymetr), hladina krevního tlaku pacienta.
2. Zvedněte pacientovy nohy vleže na 60° nebo více, nebo pacienta uložte do Trendelenburgovy polohy.
3. Inhalace kyslíku přes masku (6 - 8 l za minutu).
4. Okamžitě zajistěte intravenózní podání tekutin (fyziologický roztok nebo Ringerův roztok).
5. Pomalu podávejte 0,6 mg atropinu intravenózně. Pokud se stav pacienta nezlepší, vraťte se ke krokům 2–4.
6. Atropin lze podávat opakovaně, ale celková dávka by neměla překročit 0,04 mg/kg tělesné hmotnosti dospělého (2 - 3 mg).
7. Pacient opouští ordinaci až po normalizaci krevního tlaku a srdeční frekvence.

Zvýšený krevní tlak

1. Inhalace kyslíku přes masku (6 - 10 l za minutu)
2. Monitor: EKG, saturace krve kyslíkem (pulzní oxymetr), hladina krevního tlaku pacienta.
3. Nitroglycerin: tableta 0,4 mg pod jazyk (lze opakovat 3krát) nebo jako mast (vymačkejte z tuby proužek o délce 2,5 cm (cca 2,54 cm) a vetřete do kůže).
4. Převeďte pacienta na jednotku intenzivní péče.
5. Pokud má pacient feochromocytom, je třeba podat intravenózně 5 mg fentolaminu.

Epileptický záchvat nebo křeče

1. Inhalace kyslíku přes masku (6 - 10 l za minutu)
2. Je nutné podat 5 mg diazepamu (Valium) (dávku lze zvýšit) nebo midazolam (Valium) 0,5 - 1 mg intravenózně.
3. Pokud je zapotřebí dlouhodobějšího účinku, je třeba se poradit s odborníkem (obvykle se používá intravenózní kapkové podávání fenytoinu (dilantinu) - 15 - 18 mg/kg rychlostí 50 mg/min).
4. Sledujte pacienta, zejména s ohledem na hladinu saturace kyslíkem, vzhledem k možnému útlumu dýchání v důsledku užívání benzodiazepinů.
5. Pokud je nutné pacienta intubovat, je třeba přivolat resuscitační tým.

Plicní edém

1. Zvedněte tělo a přiložte žilní škrtidla.
2. Inhalace kyslíku přes masku (6 - 10 l za minutu)
3. Pomalu podávejte diuretikum intravenózně: furosemid (lasix) 20-40 mg.
4. Morfin (1-3 mg) lze podat intravenózně.
5. Převeďte pacienta na jednotku intenzivní péče.
6. V případě potřeby použijte kortikosteroidy.

Tyreotoxická krize

Naštěstí je tato komplikace při užívání moderních neiontových léků obsahujících jód velmi vzácná. Pacienti s anamnézou hypertyreózy by měli před intravenózním podáním KB blokovat funkci štítné žlázy tyreostatikem, jako je perchlorát. Mercazolil se také používá ke snížení syntézy tyroxinu. V obou případech se účinek užívání léků dostaví přibližně za týden. Je nutné zajistit účinnost antityreoidální terapie, pro kterou je třeba zopakovat hladinu hormonů štítné žlázy.

Pokud má hypertyreóza pacienta nejasný klinický obraz a není včas rozpoznána, může podání kontrastních látek obsahujících jód onemocnění zhoršit a vyvolat živý klinický obraz tyreotoxikózy. V tomto případě se u pacienta objeví průjem, svalová slabost, zvýšená tělesná teplota, zvýšené pocení, známky dehydratace, nemotivovaný strach a úzkost a nutně tachykardie. Hlavním problémem v této situaci je dlouhé latentní období před živým projevem tyreotoxické krize.

U některých pacientů s latentní hypertyreózou nebo trpících jinou patologií štítné žlázy (zejména u pacientů žijících v oblastech s nedostatkem jódu) se 4–6 týdnů po intravenózním podání kontrastní látky, bez ohledu na ionicitu a osmolaritu kontrastní látky, rozvíjí opožděná jódem indukovaná hypertyreóza. Není nutná žádná zvláštní léčba a příznaky po určité době samy odezní.

Pacienti s rakovinou štítné žlázy, kteří vyžadují intravaskulární nebo perorální podávání jodovaných kontrastních látek (iontových nebo neiontových), by měli být léčeni obzvláště opatrně. Je to proto, že týden po podání jodovaných kontrastních látek se vychytávání I-131 štítnou žlázou sníží v průměru o 50 % a po několika týdnech se upraví. Pokud je tedy plánována léčba radioaktivním jódem, může být podávání jodovaných kontrastních látek (intravenózně nebo perorálně) pro diagnostické účely kontraindikováno. V tomto případě je nutná další konzultace s ošetřujícím lékařem, který vyšetření s použitím kontrastní látky předepsal.