Poranění (traumata) hrtanu a průdušnice - příčiny a patogeneze

Příčiny poškození (zranění) hrtanu a průdušnice

Trauma hrtanu a průdušnice může nastat při celkovém poranění krku. Mezi příčiny uzavřených poranění laryngotrachey patří úder pěstí nebo předmětem, dopravní nehody, pokusy o škrcení a poranění hrudníku tupým předmětem. Penetrující poranění jsou obvykle nožem nebo střelou. Obvykle se jedná o kombinovaná poranění.

Izolovaná poranění hrtanu a průdušnice se vyskytují při vnitřním traumatu. Vnitřní trauma hrtanu a průdušnice je často iatrogenní (intubace, prodloužená umělá plicní ventilace). Poranění hrtanu a průdušnice je možné při jakékoli manipulaci s hrtanem, včetně endoskopických vyšetření a chirurgických zákroků. Další příčinou vnitřního traumatu hrtanu a průdušnice je vniknutí cizího tělesa (rybí kosti, části zubní protézy, kusy masa atd.). Mezi vnitřní trauma hrtanu a průdušnice patří také popáleniny (tepelné, chemické). Nejčastější jsou popáleniny dýchacích cest hydroxidem sodným, obsahem baterií, amoniakem používaným v domácnosti a výrobky autokosmetiky. V případě popálenin dochází k přímému působení vysokých teplot a chemikálií - produktů hoření - na sliznice.

Klasifikace poranění (traumat) hrtanu a průdušnice

Podle mechanismu účinku škodlivého faktoru se poranění a poranění hrtanu a průdušnice dělí na:

• externí;
• vnitřní;
• hloupý;
• ostrý:
• propíchnutý;
• střih.

Podle stupně poškození:

• izolovaný;
• kombinovaný.

V závislosti na postižení kůže:

• ZAVŘENO;
• OTEVŘENO.

O průniku do dutých orgánů krku:

• pronikavý:
• nepronikající.

Podle etiologie:

• mechanické (včetně iatrogenních):
  • střelné zbraně:
  • přes;
  • roleta;
• tečny:
  • nůž;
  • chemikálie;
  • tepelný.

Patogeneze poškození (poranění) hrtanu a průdušnice

Hrtan je shora chráněn dolní čelistí a zespodu klíčními kostmi: jeho laterální pohyblivost hraje určitou roli. V případě přímého úderu, například při autonehodě nebo sportovním úrazu, je zlomenina chrupavek hrtanu způsobena posunutím hrtanu a jeho stlačením vůči páteři. Důležitá je nejen síla úderu, ale i předchozí stav krčních struktur. Osifikace chrupavek hrtanu, předchozí chirurgické zákroky na krku. Předchozí radioterapie a další lokální faktory také určují výsledek traumatického nárazu. V případě tupého poranění hrtanu je riziko poškození kostry větší než v případě penetrujícího poranění. Tupé poranění hrtanu a krční průdušnice může být doprovázeno zlomeninou jazylky, chrupavek hrtanu a průdušnice, oddělením hrtanu od průdušnice nebo jazylky. Může dojít k natržení hlasivek, jejich posunutí nebo posunutí larytenoidních chrupavek, možné je paréza hrtanu. Dochází k krvácení do podkoží a svalů, vznikají hematomy, které mohou stlačovat struktury krku a vést k respiračnímu selhání. Velký význam mají traumatická poranění uvnitř hrtanu a průdušnice, submukózní krvácení, lineární ruptury sliznice, vnitřní krvácení. Obzvláště těžká poranění vznikají při postupném působení několika traumatických činitelů.

Vnější trauma zpravidla vede k poškození tkání obklopujících hrtan a průdušnici a orgánů jícnu, krku, krční páteře, štítné žlázy a cévně-nervových svazků krku.

Při analýze možného mechanismu poranění se konvenčně rozlišují tři zóny krku. První sahá od hrudní kosti k prstencovité chrupavce (vysoké riziko poranění průdušnice, plic, krvácení v důsledku poranění cév); druhá - od prstencovité chrupavky k okraji dolní čelisti (zóna poranění hrtanu, jícnu, možné poranění krčních tepen a žil krku, lépe přístupná pro vyšetření); třetí - od dolní čelisti k mozkové bázi (zóna poranění velkých cév, slinných žláz, hltanu).

U penetrujících střelných poranění jsou často poškozeny obě stěny hrtanu. Přibližně v 80 % případů poranění hrtanu se vstupní a výstupní rána nacházejí na krku. V jiných případech se vstupní rána může nacházet na obličeji. Obtížnost při určování průchodnosti rány je dána pohyblivostí hrtanu a průdušnice, jejich posunem po poranění. Kožní okraje rány se často neshodují s rány a její průběh je obvykle klikatý. U slepých poranění krku, doprovázených poškozením hrtanu a průdušnice, může být výstupní rána v lumen hrtanu a průdušnice.

Tangenciální poranění mají příznivější výsledek, protože kostra hrtanu a průdušnice není poškozena. Je však třeba mít na paměti, že v raných stádiích po poranění je možné poranit sousední orgány a vyvinout chondroperichondritidu hrtanu a průdušnice nebo flegmónu krku.

Bodné a řezné rány jsou často závažné, protože jsou penetrující a doprovázejí je poranění cév. Pokud cizí těleso vnikne do hrtanu nebo průdušnice, může se okamžitě rozvinout asfyxie. Pokud cizí těleso pronikne do měkkých tkání, dochází k zánětu a otoku, často ke krvácení. Následně se zánětlivý proces může rozšířit do okolních tkání, což vede k rozvoji mediastinitidy, flegmóny krku. Stejně jako u jiných poranění jsou možná penetrující poranění jícnu a rozvoj podkožního emfyzému.

U popálenin nemusí vnější poškození sliznice ústní dutiny a hrtanu odrážet skutečnou závažnost poškození jícnu a žaludku. V prvních 24 hodinách se zvyšuje otok sliznic, poté dochází během následujících 2–5 dnů k tvorbě vředů. V dalších 2–5 dnech pokračuje zánětlivý proces, doprovázený cévní stází (trombózou). K odmítnutí nekrotických mas dochází 5.–7. den. Od 2.–4. týdne začíná fibróza hlubokých vrstev sliznice a tvorba jizev a striktur. Na pozadí zánětu je možná perforace dutých orgánů, vznik tracheoezofageálních píštělí, rozvoj pneumonie a mediastinitidy. Riziko karcinomu jícnu prudce stoupá. V důsledku takového zánětu se často tvoří jizvavá stenóza dutých orgánů krku.

Patogenetický proces u intubačního traumatu zahrnuje:

• krvácení v měkkých tkáních, laryngeální hematomy;
• ruptury sliznice hrtanu a průdušnice;
• ruptura hlasivek;
• dislokace a subluxace krikoarytenoidního kloubu;
• granulomy a vředy hrtanu.

Důsledky takových poranění jsou jizvavá deformace hrtanu a průdušnice, cysty hlasivek, postintubační granulomy a paralýza hrtanu. Těžká poranění mohou být také způsobena bugienaží zúženého lumen hrtanu a průdušnice za účelem rozšíření jejich lumenů v případě jizvavé deformace. V tomto případě je možný průnik bugien do paratracheálního prostoru s následným rozvojem mediastinitidy a poškozením sousedních orgánů a velkých cév.

V některých případech dochází k traumatickému poškození hrtanu (krvácení do hlasivek, granulom, subluxace krikoarytenoidního kloubu) s prudkým zvýšením subglotického tlaku během křiku, silného kašle, na pozadí neustálého přetížení hlasivkového aparátu s použitím tvrdého zvukového útoku. Za predisponující faktory se považují přítomnost gastroezofageálního refluxu u pacienta, změny v mikrocirkulaci hlasivek, užívání léků obsahujících kyselinu acetylsalicylovou.

V případě traumatického poranění jakékoli etiologie se může emfyzém, hematom a edém sliznice hrtanu během dvou dnů zvýšit a okamžitě vést k respiračnímu selhání, stenóze hrtanu a průdušnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]