Poranění menisku: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Menisky jsou fibrochrupavčité útvary srpkovitého tvaru. V řezu mají tvar trojúhelníku. Silný okraj menisků směřuje ven a je srostlý s kloubním pouzdrem, zatímco tenký okraj směřuje dovnitř. Horní povrch menisků je konkávní a spodní povrch je téměř plochý.

Menisky fungují jako tlumiče nárazů v kolenním kloubu, změkčují rázové zatížení v kloubu a chrání hyalinní kloubní chrupavku před traumatickými účinky. Změnou svého tvaru a posunem v kloubní dutině menisky zajišťují shodu kloubních ploch stehenní a holenní kosti. K meniskům se přibližují svazky podkolenních a semimembranových svalů, což usnadňuje jejich pohyb v kloubu. Díky spojení menisků s postranními vazy menisky regulují stupeň napětí těchto vazů.

Obvod mediálního menisku je větší než obvod laterálního menisku. Vnitřní vzdálenost mezi rohy laterálního menisku je dvakrát kratší než u mediálního menisku. Přední roh mediálního menisku je připevněn k přednímu okraji kloubní plochy tibie v přední interkondylární jamce. Místo úponu laterálního menisku se nachází poněkud vzadu, před místem úponu distálního konce předního zkříženého vazu. Zadní rohy mediálního a laterálního menisku jsou připevněny k zadní interkondylární jamce tibie za tuberkulózou interkondylární eminence.

Mediální meniskus je na svém vnějším povrchu pevně spojen s kloubním pouzdrem a ve střední části s hlubokými snopci mediálního kolaterálního vazu. Je méně pohyblivý než laterální meniskus. Laterální meniskus je s pouzdrem pevně spojen pouze v oblasti svých rohů. Střední část laterálního menisku je s pouzdrem volně srostlá. Šlacha podkolenního svalu prochází oblastí přechodu zadního rohu do těla laterálního menisku. V tomto místě je meniskus od pouzdra oddělen.

Normální menisky mají hladký povrch a tenký, ostrý okraj. Menisky jsou špatně zásobeny krví. Cévy jsou lokalizovány v předních a zadních rozích, stejně jako v parakapsulární zóně, tj. blíže kloubnímu pouzdru. Cévy pronikají meniskem skrz meniskokapsulární spojení a nevyčnívají více než 5-6 mm od periferního okraje menisku.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie poškození menisku

Natržení menisku kolenního kloubu představuje 60–85 % všech uzavřených poranění kolenního kloubu.

[ 3 ], [ 4 ]

Příznaky poškození menisku

V případě neúplného podélného poškození zadního rohu mediálního menisku vizuální kontrola neodhalí charakteristické změny. Pro odhalení poškození se horní a dolní povrch menisku vyšetřuje artroskopickým háčkem. Pokud je v tloušťce menisku mezera, hrot sondy do ní zapadne. V případě lalokového natržení menisku se jeho lalok může ohnout do posteromediální části nebo do mediálního boku, případně se ohnout pod meniskus. V tomto případě vypadá okraj menisku ztluštělý nebo zaoblený. V případě poškození v místě přechodu těla menisku do zadního rohu lze při tahu za háček umístěný v parakapsulární zóně zjistit patologickou pohyblivost menisku. V případě natržení menisku typu „konvektor“ může být centrální natržená část sevřena mezi kondyly nebo výrazně posunuta. V tomto případě vypadá periferní zóna natržení úzká a má svislý nebo šikmý okraj.

Degenerativní změny menisku se vyskytují v důsledku změn souvisejících s věkem. Projevují se jako třepení a změkčení tkáně a jsou kombinovány s porušením integrity kloubní chrupavky. Při chronické dlouhodobé degeneraci menisku má jeho tkáň matný, nažloutlý odstín a volný okraj menisku je roztřepený. Degenerativní natržení menisku nemusí mít klinické příznaky. Degenerativní natržení, jako je horizontální delaminace menisku, se často vyskytují v kombinaci se šikmým nebo lalokovým natržením. Diskovitý tvar laterálního menisku se vyznačuje neobvykle širokým okrajem. Pokud meniskus zcela zakrývá laterální kondyl tibie, lze jej zaměnit za kloubní povrch nohy. Použití artroskopického háku umožňuje odlišit meniskus od hyalinní chrupavky pokrývající tibii. Na rozdíl od kloubní chrupavky se při klouzání sondy po povrchu menisku deformuje vlnovitě.

Klasifikace poškození menisku

Existují různé klasifikace ruptur menisku. Hlavní poranění menisku jsou následující: ruptura předního rohu, transverzální nebo radiální, úplná nebo částečná ruptura těla menisku, podélná ruptura laloku, podélná ruptura typu „rukojeť konve“, parakapsulární ruptura, ruptura zadního rohu, horizontální ruptura.

Poškození laterálního a mediálního menisku je v mnoha ohledech podobné, přičemž pro mediální meniskus jsou typičtější podélné a lalokové natržení, zatímco pro laterální meniskus horizontální a transverzální natržení. K poškození mediálního menisku dochází 3–4krát častěji než u laterálního menisku. Často se natrhnou oba menisky současně, ale převažují klinické projevy poškození jednoho z nich. Drtivá většina natržení se vyskytuje v zadním rohu menisku. V tomto místě zpravidla dochází k šikmému nebo lalokovému natržení. Druhým nejčastějším natržením je podélné natržení. U dislokovaného menisku se dlouhé podélné natržení může změnit v natržení typu „rukojeť konve“. V zadním rohu vnitřního menisku se u pacientů ve věku 30–40 let často vyskytuje horizontální disektivní natržení. Všechny uvedené natržení lze kombinovat se šikmým nebo lalokovým natržením. V laterálním menisku jsou častější transverzální (radiální) natržení. Natržená část menisku, i když si zachovává spojení s předním nebo zadním rohem, se často posune a zachytí se mezi kondyly stehenní a holenní kosti, což způsobí blokádu kloubu, která se projeví náhlým omezením pohybu (extenze), akutní bolestí a synovitidou.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza poškození menisku

Diagnóza poškození menisku se provádí na základě následujících příznaků.

• Baykovův příznak. Při tlaku prstem v oblasti kloubní štěrbiny s holenní kostí ohnutou do úhlu 90° se v kolenním kloubu objevuje výrazná bolest; při pokračujícím tlaku a extenzi holenní kosti se bolest zesiluje v důsledku toho, že při extenzi se meniskus opírá o nehybnou tkáň stlačenou prstem. Při ohnutí se meniskus posune dozadu, tlak se sníží a bolest odezní.
• Chaklinův příznak. Při poškození mediálního menisku se snižuje tonus a mediální hlava čtyřhlavého svalu stehna se stává hypotrofickou. Při napětí stehenních svalů na pozadí mediální hlavy čtyřhlavého svalu stehna lze pozorovat zřetelné napětí krejčovského svalu.
• Apleyho příznak. Bolest v kolenním kloubu při rotaci dolní končetiny a flexi kloubu až do úhlu 90°.
• Landův příznak neboli příznak „dlaně“. Pacient nemůže plně narovnat postiženou nohu v kolenním kloubu. V důsledku toho se mezi kolenním kloubem a rovinou lehátka vytvoří „mezera“, která na zdravé straně není.
• Perelmanův příznak neboli příznak „schodiště“. Bolest v kolenním kloubu a nejistota při schodech.
• Steimannův příznak. Výskyt ostré bolesti na vnitřní straně kolenního kloubu při zevní rotaci holeně; při ohnutí holeně se bolest posouvá dozadu.
• Bragardův příznak. Bolest při vnitřní rotaci nohy a jejím vyzařování do zad při pokračující flexi.
• McMurrayův příznak: Při výrazné flexi v kolenním kloubu, rotaci holeně (dovnitř nebo ven) a postupné extenzi se objevuje bolest v odpovídající části kolenního kloubu.
• Příznak „háku“ neboli Krasnovův příznak. Pocit strachu a nejistoty při chůzi, pocit cizího, rušivého předmětu v kloubu.
• Turnerův příznak. Hypestezie neboli anestezie kůže na vnitřním povrchu kolenního kloubu.
• Behlerův příznak: Při poškození menisku chůze dozadu zvyšuje bolest v kloubu.
• Dedushkin-Vovčenkův příznak. Extenze nohy se současným tlakem prsty v oblasti projekce laterálního nebo mediálního kondylu zepředu způsobuje bolest na straně poranění.
• Merkeho příznak. Používá se k diferenciální diagnostice poškození mediálního a laterálního menisku. Pacient ve stoje mírně pokrčí nohy v kolenních kloubech a střídavě otáčí tělo na jednu a poté na druhou stranu. Výskyt bolesti v kolenním kloubu při otáčení dovnitř (ve vztahu k bolavé noze) naznačuje poškození mediálního menisku, ale pokud se bolest objeví při otáčení ven, naznačuje to poškození laterálního menisku.
• Gajdukovův příznak. Přítomnost tekutiny v kolenním kloubu. Jasnější přenos příčných rázů v oblasti horního záhybu při maximální flexi tibie (ve srovnání s nepoškozeným kloubem).
• Payrův příznak. Stisknutí kolenního kloubu se zkříženýma nohama pacienta způsobuje ostrou bolest.
• Rauberův příznak. V případě starého poškození menisku dochází k exostóze na horním okraji tibie.
• Hadžistamovův příznak. Když je holeň v kolenním kloubu maximálně ohnuta a záhyby jsou stlačeny, tekutina v dutině se přesune do přední části kloubu a po stranách patelárního vazu tvoří malé výčnělky.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba poškození menisku

Podle W. Hackenbrucha se artroskopická meniscektomie v posledních 15 letech stala „zlatým standardem“ pro léčbu poranění menisku. Artroskopie umožňuje detekci, přesné určení a klasifikaci typu poranění menisku. Nízká invazivita artroskopického zákroku vedla k výrazně kratší době hospitalizace ve srovnání s otevřenou operací. Dříve otevřená meniscektomie umožňovala pouze částečné odstranění menisku. Současný endoskopický postup umožňuje parciální meniscektomii, tj. resekci pouze poškozené části menisku pomocí speciálních nástrojů se zachováním funkčně důležitého okraje menisku, který je nezbytný pro normální biomechaniku kloubu a udržení jeho stability, čímž se zabraňuje rozvoji artrózy.

U mladých pacientů v akutním období poranění umožnila artroskopie suturu menisku. Nejdůležitějším faktorem pro provedení sutury menisku je lokalizace jeho poškození. Ruptury periferních částí menisku, nacházejících se v prokrvené zóně, se hojí lépe než ruptury centrálních částí, kde se nachází avaskulární zóna.

Artroskopie nám umožnila přehodnotit načasování zahájení a trvání rehabilitace v pooperačním období. Po artroskopii je možné časné zatížení končetiny, časný rozvoj kloubních pohybů a brzký návrat k profesní činnosti.