Poranění předního zkříženého vazu

Již několik desetiletí se provádí práce na studiu výsledků artroskopické léčby poranění kapsulárně-vazivového aparátu kolenního kloubu.

Navzdory rozmanitosti artroskopických metod léčby přední posttraumatické instability kolenního kloubu stále existuje značné procento neuspokojivých výsledků, jejichž nejvýznamnějšími důvody jsou komplikace vyplývající z chyb ve fázích diagnostiky, chirurgické léčby a rehabilitace pacientů s přední posttraumatickou instabilitou.

Literatura se poměrně rozsáhle zabývá možnými komplikacemi po artroskopické léčbě přední posttraumatické nestability. Analýze jejich příčin a metodám jejich korekce je však věnována malá pozornost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Problém léčby pacientů s patologií kolenního kloubu zůstává dodnes důležitý a jeden z nejobtížnějších v traumatologii. Kolenní kloub je nejčastěji poraňovaným kloubem, představuje až 50 % všech poranění kloubů a až 24 % poranění dolních končetin.

Podle různých autorů se ruptury zkřížených vazů kolenního kloubu vyskytují s frekvencí 7,3 až 62 % mezi všemi poraněními kapsulárně-vazivového aparátu kolenního kloubu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika poranění předního zkříženého vazu

Všichni pacienti podstoupí před primární operací klinické a radiologické vyšetření. Provádí se anamnéza, vyšetření, palpace, klinické testování poškození struktur kolenního kloubu, rentgen, obecná analýza krve a moči, biochemické testy krve a moči. Dle indikací se provádějí následující instrumentální vyšetření: testování na přístroji CT-1000, CT, MRI, ultrazvuk. Diagnostická artroskopie bezprostředně předchází chirurgické léčbě.

Vyšetření pacienta začíná zjištěním stížností a sběrem anamnézy. Důležité je určit mechanismus poškození vazivového aparátu kolenního kloubu a shromáždit informace o předchozích operacích kolenního kloubu. Následuje vyšetření, palpace, měření obvodu kloubu, určení amplitudy pasivních a aktivních pohybů a také široce využívání Lysholmových dotazníků pro sportovce a 100bodové stupnice vyvinuté v Ústředním ústavu traumatologie a ortopedie pro pacienty s menší fyzickou náročností.

Funkce dolních končetin se posuzují na základě následujících parametrů: stížnosti na nestabilitu v kloubu, schopnost aktivně eliminovat pasivně vnucený patologický posun holenní kosti, nosná schopnost, kulhání, plnění speciálních motorických úkolů, maximální síla periartikulárních svalů při dlouhodobé práci, hypotrofie stehenních svalů, svalový tonus, stížnosti na bolest v kloubu, přítomnost synovitidy, soulad motorických schopností s úrovní funkčních aspirací.

Každý příznak je hodnocen na 5bodové stupnici: 5 bodů - žádné patologické změny, kompenzace funkcí; 4-3 body - mírné změny, subkompenzace; 2-0 bodů - výrazné změny, dekompenzace.

Hodnocení výsledků léčby zahrnuje tři stupně: dobrý (více než 77 bodů), uspokojivý (67–76 bodů) a neuspokojivý (méně než 66 bodů).

Jedním z kritérií pro subjektivní hodnocení výsledků léčby je vlastní hodnocení funkčního stavu pacienta. Podmínkou dobrého výsledku je obnovení funkční výkonnosti. Bez něj jsou výsledky léčby považovány za uspokojivé nebo neuspokojivé.

Během klinického vyšetření se hodnotí rozsah pohybu a provádějí se testy stability. Vždy je důležité vyloučit příznak přední zásuvky.

Pacienti si stěžují na bolest a/nebo pocit nestability v kloubu. Bolest může být způsobena samotnou nestabilitou nebo souvisejícím poškozením chrupavky či menisku. Někteří pacienti si nepamatují předchozí zranění a kolenního kloubu si náhle uvědomí až po měsících nebo letech. Pacienti zřídka popisují kolenní kloub jako nestabilní. Obvykle popisují nejistotu, uvolnění a neschopnost ovládat pohyb v poraněném kloubu.

Krepitus pod patellou je charakteristický kvůli porušení biomechaniky v patelofemorálním kloubu.

Často se dominantní stávají sekundární příznaky: chronický kloubní výpotek, degenerativní změny v kloubu nebo Bakerova cysta.

Za důležitý se považuje i stav aktivně-dynamických stabilizačních struktur před operací i po ní. To je dáno dosažením dostatečně spolehlivého stabilizačního účinku díky periartikulárním svalům.

Velký význam se přikládá ukazateli svalové síly.

Pro diagnostiku přední instability a vyhodnocení dlouhodobých výsledků její léčby se používají nejinformativnější testy: symptom předního „zásuvkového“ stavu v neutrální poloze tibie, abdukční test, addukční test a Lachmanův test.

Důležitým ukazatelem funkčního stavu je schopnost aktivně eliminovat pasivně vnucený patologický posun tibie vzhledem ke stehnu.

Ze speciálních motorických úkolů využíváme chůzi, běh, skákání, chůzi do schodů, dřepy atd.

Je nezbytné zohlednit vytrvalost periartikulárních svalů při dlouhodobé práci.

Komplex pasivního testování zahrnuje symptom přední „zásuvky“ ve třech polohách tibie, abdukční a addukční testy při 0 a 20° flexe v kloubu, rekurvační test a test laterální změny opěrného bodu, Lachmanův-Trillatův test a měření patologické rotace tibie.

Komplex aktivního testování zahrnuje aktivní přední „zásuvkový“ test ve třech polohách bérce, aktivní abdukční a addukční testy při flexi v kloubu 0 a 20° a aktivní Lachmanův test.

K určení poškození nebo nedostatečnosti předního zkříženého vazu se používá přední příznak „zásuvky“ – pasivní posunutí tibie (přední translace), a to i při různých flexních polohách tibie. Doporučuje se zaměřit se na jednu z nejvíce uznávaných, dle literatury, gradací tohoto příznaku: I. stupeň (+) – 6–10 mm, II. stupeň (++) – 11–15 mm, III. stupeň (+++) – více než 15 mm.

Kromě toho by měl být příznak přední zásuvky posouzen s různými rotačními polohami tibie - 30°, zevní nebo vnitřní rotace.

Lachmanův příznak je považován za nejpatognomičtější test pro detekci poškození předního zkříženého vazu nebo jeho štěpu. Předpokládá se, že poskytuje nejvíce informací o stavu předního zkříženého vazu při akutním poranění KC, protože při jeho provedení téměř neexistuje svalový odpor vůči předozadní translaci (posunu) tibie, stejně jako při chronické instabilitě KC.

Lachmanův test se provádí v poloze vleže na zádech. Lachmanův test se posuzuje na základě velikosti předního posunutí tibie vzhledem k femuru. Někteří autoři používají následující gradace: Stupeň I (+) - 5 mm (3-6 mm), Stupeň II (++) - 8 mm (5-9 mm), Stupeň III (+++) - 13 mm (9-16 mm), Stupeň IV (++++) - 18 mm (do 20 mm). Ve snaze o sjednocení systému hodnocení používáme třístupňovou gradaci podobnou té, která byla dříve popsána pro symptom přední „zásuvky“.

Příznak změny bodu rotace neboli příznak přední dynamické subluxace tibie (pivot shift-test) je také považován za příznak patognomonické pro poškození předního zkříženého vazu; v menší míře je charakteristický pro kombinaci s rupturou vnitřních laterálních vazivových struktur.

Test se provádí v poloze na zádech, svaly na nohou by měly být uvolněné. Jedna ruka uchopí chodidlo a otočí holeň dovnitř, druhá se nachází v oblasti laterálního femorálního kondylu. Při pomalé flexi kolenního kloubu na 140-150° ruka nahmatá výskyt přední subluxace holenní kosti, která se další flexí eliminuje.

Pivot shift test na Macintoshi se provádí v podobné poloze pacienta. Jednou rukou se provádí vnitřní rotace tibie, druhou valgózní deviace. Při pozitivním testu je laterální část kloubní plochy tibie (vnější plateau) posunuta dopředu, při pomalé flexi kolena na 30-40° je posunuta dozadu. Ačkoli je pivot shift test považován za patognomický pro deficit předního zkříženého vazu, může být negativní v případě poškození iliotibiálního traktu (ITT), úplné longitudinální ruptury mediálního nebo laterálního menisku s dislokací jeho těla (ruptura typu „rukojeť od konve“), výrazného degenerativního procesu v laterální části kloubu, hypertrofie tuberkulů interkondylární eminence tibie atd.

Aktivní Lachmannův test lze použít jak při klinickém vyšetření, tak i při rentgenovém vyšetření. V případě poškození předního zkříženého vazu dosahuje přední dislokace tibie 3-6 mm. Testování se provádí v poloze na zádech s plně nataženýma nohama. Jedna ruka se umístí pod stehno vyšetřované končetiny, ohne se v kolenním kloubu pod úhlem 20° a kyčelní kloub druhé nohy se uchopí rukou tak, aby stehno vyšetřované končetiny leželo na předloktí vyšetřujícího. Druhá ruka se položí na přední plochu hlezenního kloubu pacienta, jeho pata je přitlačena ke stolu. Poté je pacient požádán, aby napnul čtyřhlavý stehenní sval stehna a pečlivě sledoval pohyb tibiálního hrbolku dopředu. Pokud je dislokován o více než 3 mm, je příznak považován za pozitivní, což naznačuje poškození předního zkříženého vazu. Pro zjištění stavu mediálních a laterálních stabilizátorů kloubu lze provést podobný test s vnitřní a zevní rotací tibie.

Rentgen

Rentgenové vyšetření se provádí obecně uznávanou metodou ve dvou standardních projekcích, provádějí se také funkční rentgenové snímky.

Při vyhodnocování snímků se bere v úvahu poloha pately, tibiofemorální úhel, konvexnost laterální tibiální plošiny, konkávnost mediální plošiny a dorzální poloha fibuly ve vztahu k tibii.

Rentgenové snímky nám umožňují posoudit celkový stav kolenního kloubu, identifikovat degenerativní změny, určit stav kostí, typ a polohu kovových struktur, umístění tunelů a jejich rozšíření po chirurgickém ošetření.

Zkušenosti lékaře jsou velmi důležité, protože hodnocení získaných snímků je značně subjektivní.

Laterální rentgenové snímky by měly být pořízeny při flexi v kloubu pod úhlem 45°, aby bylo možné správně posoudit vztah tibie k patele. Pro objektivní posouzení rotace tibie je nutné na sebe navzájem nasadit laterální a mediální kondyly tibie. Posuzuje se také výška pately.

Nedostatečná extenze se snáze diagnostikuje v laterální projekci, kdy pacient leží s pronací nohy.

Pro určení osy končetiny jsou nutné další rentgenové snímky v přímé projekci na dlouhé kazety ve stojící poloze pacienta, protože u deformující artrózy existují odchylky od normy. Anatomická osa končetiny, určená podélnou orientací stehna vzhledem k holenní kosti, je v průměru 50–80°. Toto je nejdůležitější bod v průběhu další chirurgické léčby (korekční osteotomie, artroplastika, endoprotéza).

Stupeň posunutí tibie vzhledem k femuru v předozadní a mediálně-laterální směru se stanoví pomocí funkčních rentgenových snímků se zátěží.

Při chronické přední instabilitě kolenního kloubu se zaznamenávají charakteristické rentgenové znaky: zúžení interkondylární jamky, zúžení kloubní štěrbiny, přítomnost periferních osteofytů na holenní kosti, horním a dolním pólu pately, prohloubení přední meniskální drážky na laterálním kondylu stehenní kosti, hypertrofie a zašpičatění tuberkulu interkondylární eminence.

Laterální rentgenový snímek velmi často indikuje příčinu omezení pohybu. Laterální rentgenový snímek při maximální extenzi může indikovat nedostatečnou extenzi, zatímco se hodnotí poloha tibiálního tunelu vzhledem k interkondylárnímu oblouku, která se jeví jako lineární ztluštění (Blumensaatova linie).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Počítačová tomografie

CT se nepovažuje za rutinní vyšetření. CT se provádí u pacientů, pokud jiné typy vyšetření nejsou dostatečně informativní, zejména v případě kompresních zlomenin tibiálních kondylů.

CT je vhodné pro vizualizaci poškození kostí a osteochondrů. CT umožňuje provádět různé dynamické testy s flexí kolene v různých úhlech.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

K měření předozadní dislokace holenní kosti se používá přístroj KT-1000.

Přístroj KT-1000 je artrometr, který se skládá z vlastního zařízení pro měření předozadní dislokace holenní kosti vzhledem ke stehenní kosti a podpěr pro dolní třetiny stehen a chodidel. Zařízení je připevněno k holenní kosti pomocí suchých zipů a stávající senzorová platforma přitlačuje patellu k přední ploše stehenní kosti. V tomto případě by se kloubní štěrbina měla shodovat s čarou na zařízení. Dolní končetina umístěná na podpěrách je ohnuta v kolenním kloubu v rozmezí 15-30° pro měření předního dislokace holenní kosti a 70° pro měření zadního dislokace holenní kosti vzhledem ke stehenní kosti.

Nejprve se otestuje poraněný kolenní kloub. Pro měření předního posunutí tibie lékař přitáhne rukojeť umístěnou v předo-horní části zařízení k sobě a pokusí se provést přední posunutí tibie přidržením senzorické podložky na patele. V tomto případě se aplikuje síla 6, 8 a 12 kg, která je řízena zvukovými signály. Při každém zvukovém signálu lékař zaznamená odchylku šipky na stupnici a zaznamenává údaje z přístroje. Posun tibie vzhledem ke stehenní kosti se vyjadřuje v milimetrech. Dále lékař otestuje zadní posunutí tibie jejím ohnutím v kolenním kloubu do úhlu 70° a pokusí se pomocí rukojeti přístroje posunout tibii dozadu. Zvukový signál, který se ozve při vychýlení šipky, indikuje velikost zadního posunutí tibie vzhledem ke stehenní kosti.

Podobné testování se provádí na zdravém kolenním kloubu. Odpovídající data získaná ze zdravého a poškozeného kolenního kloubu se poté porovnají a odečtou. Tento rozdíl ukazuje míru předního posunutí tibie vzhledem k stehenní kosti při zatížení 6, 8 a 12 kg.

Přední posunutí se určuje při úhlu flexe tibie 30°.

Pokud je zjištěn rozdíl ve velikosti předního posunutí v bodě 67H a 89H postiženého a zdravého kloubu větší než 2 mm, je podezření na rupturu předního zkříženého vazu.

Existují určité principy instrumentálního testování nestability kolenního kloubu. Je nutné zohlednit následující parametry: stupeň tuhosti fixace končetiny pásy, umístění senzorických senzorů na kloubu, úplné uvolnění svalů nohy, umístění artrometru vzhledem ke kloubní štěrbině, stupeň rotace bérce, váhu nohy, úhel flexe v kolenním kloubu.

V akutním období po úrazu je použití artrometru nevhodné, protože není možné zcela uvolnit periartikulární svaly. Je nutné správně zvolit neutrální polohu holeně s ohledem na to, že při předním posunutí holeně dochází k vnitřní rotaci a při zadním k vnější. Jinak bude hodnota předozadní translace menší než skutečná hodnota. Aby se dosáhlo maximální hodnoty patologického posunutí holeně, je nutné také umožnit její volnou rotaci.

Stupeň translace závisí na velikosti působící síly, jejím přitažlivém bodě a směru.

Použití stupaček by nemělo omezovat rotaci dolní části nohy. Je nutné umístit senzory přesně směrem ke kloubní štěrbině, protože pokud jsou posunuty distálně, naměřené hodnoty budou menší než skutečná hodnota, pokud jsou posunuty proximálně, větší.

Povinnou podmínkou pro objektivní posouzení je fixace pately v interkondylární drážce. K tomu je nutné dát tibii úhel flexe v kloubu asi 25-30°. V případě vrozených a poúrazových subluxací pately se úhel flexe zvětší na 40°. V případě přední instability je úhel flexe v kloubu 30°, v případě zadní instability - 90°.

Test doprovázejí dva zvukové signály: první při zatížení 67 N, druhý při 89 N. Někdy je k určení ruptury předního zkříženého vazu zapotřebí větší síla.

Rozdíl mezi oběma končetinami při testování předozadní dislokace obvykle nepřesahuje 2 mm; někdy se jako normální limit uvádí hodnota menší než 3 mm.

Zohledňuje se index přední poddajnosti, tj. rozdíl mezi posunem při 67 N a 89 N. Tato hodnota by také za normálních okolností neměla překročit 2 mm.

Pokud je posunutí větší než 2 mm, můžeme hovořit o ruptuře předního zkříženého vazu (štěpu předního zkříženého vazu).

Je třeba také poznamenat, že v případě nestability obou kolenních kloubů nebo hypermobility se použití artrometru KT-1000 nedoporučuje.

Závěrem je třeba říci, že při použití tohoto artrometru je jistě přítomen prvek subjektivity, závislý na řadě parametrů, včetně výzkumníka. Vyšetření pacientů by proto měl (pokud možno) provádět jeden lékař.

S pomocí CT-1000 je možné zjistit pouze anteroposteriorní dislokaci tibie vzhledem k femuru, zatímco laterální instabilita se nezaznamenává.

Magnetická rezonance

Magnetická rezonance (MRI) je nejinformativnější z neinvazivních výzkumných metod, která umožňuje vizualizaci kostních i měkkých tkání kolenního kloubu.

Zdravý přední zkřížený vaz by se měl na všech snímcích jevit jako nízká intenzita. Ve srovnání s hustším zadním zkříženým vazem může být přední zkřížený vaz mírně nehomogenní. Vzhledem ke své šikmé orientaci mnoho lidí dává přednost šikmým koronálním snímkům. Pokud je přední zkřížený vaz natržen, magnetická rezonance dokáže zobrazit místo poranění.

Přední zkřížený vaz je dobře viditelný na laterálních řezech během extenze a zevní rotace holenní kosti. Přední zkřížený vaz je jasnější než zadní zkřížený vaz, vlákna předního zkříženého vazu jsou zkroucená. Absence kontinuity vláken nebo jejich chaotická orientace naznačuje rupturu vazu.

Úplná ruptura předního zkříženého vazu je diagnostikována spíše nepřímými znaky: přední posunutí holenní kosti, nadměrné zadní naklonění zadního zkříženého vazu, zvlněný obrys předního zkříženého vazu.

Ultrazvukové vyšetření

Výhodami ultrazvuku jsou nízká cena, bezpečnost, rychlost a vysoce informativní snímky měkkých tkání.

Ultrazvuk umožňuje studovat stav měkkých tkání kolenního kloubu, povrchu kosti a chrupavky pomocí echogenicity struktury a také stanovit otok tkáně, hromadění tekutiny v kloubní dutině nebo periartikulární útvary snížením echogenicity. Ultrazvuk se používá k detekci poškození menisku kolenního kloubu, kolaterálních vazů a měkkých tkání obklopujících kolenní kloub.

Artroskopie

V diagnostické artroskopii autoři používají standardní přístupy: anterolaterální, anteromediální a superiorní patelární laterální.

Artroskopické vyšetření předního zkříženého vazu zahrnuje posouzení vzhledu předního zkříženého vazu, integrity vlastní synoviální membrány vazu, orientace kolagenních vláken nejen v místě úponu vazu k tibii, ale i po jeho délce, zejména v místě úponu k stehenní kosti. Pokud v případech poškození předního zkříženého vazu po jeho délce a v místě úponu k tibii s rupturovaným kostním fragmentem nepředstavuje artroskopická diagnostika žádné zvláštní obtíže, pak diagnostika intrasynoviálních (intrastrunkálních) čerstvých a starých poranění předního zkříženého vazu představuje velké obtíže. To je dáno tím, že navenek se přední zkřížený vaz na první pohled zdá být neporušený: synoviální membrána je neporušená, palpace předního zkříženého vazu artroskopickým hákem ukazuje přítomnost plnohodnotné struktury a tloušťky vazu, artroskopický příznak přední "zásuvky" ukazuje dostatečné napětí vazivových vláken. Pečlivější vyšetření kapilární sítě ve střední a femorální části vazu, stejně jako otevření synoviální membrány vazu, však umožňuje určit poškození vazivových vláken a přítomnost krvácení nebo jizevnaté tkáně. Sekundárním příznakem starého intrasynoviálního poranění předního zkříženého vazu je hypertrofie synoviální a tukové tkáně na femorální části zadního zkříženého vazu a klenby interkondylického zářezu stehenní kosti (příznak „růstu tkáně“).

Někdy je možné pouze artroskopicky zaznamenat následující typy poškození předního zkříženého vazu:

• poranění předního zkříženého vazu v místě úponu stehenní kosti s tvorbou pahýlu nebo bez ní;
• intrasynoviální poranění předního zkříženého vazu;
• poranění předního zkříženého vazu;
• ve vzácných případech - poškození předního zkříženého vazu v oblasti interkondylární eminence se zlomeninou kostního fragmentu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba poranění předního zkříženého vazu

U kompenzované formy přední instability kolenního kloubu spočívá léčba v imobilizaci s následným obnovením pohyblivosti kloubu a funkcí aktivních stabilizátorů (svalů).

U subkompenzovaných a dekompenzovaných forem přední instability je nutný chirurgický zákrok zaměřený na obnovení integrity primárně statických stabilizátorů. Léčebný komplex nutně zahrnuje funkční léčbu k posílení aktivních stabilizátorů.

Je třeba také poznamenat, že v důsledku léčebných opatření, zejména v případě anteromediální nestability, jsou možné přechody ze subkompenzované do kompenzované formy, protože tato anatomická oblast má největší počet sekundárních stabilizátorů, což má příznivý vliv na výsledek léčby.

Léčba pacientů s přední nestabilitou kolenního kloubu závisí na mnoha faktorech: věku, druhu profesní činnosti, úrovni sportovního tréninku, souběžných intraartikulárních poraněních, stupni instability, riziku opětovného zranění, době od úrazu. V první řadě je u profesionálních sportovců indikována plastická rekonstrukce předního zkříženého vazu v případě ruptury, zejména se souběžnými poraněními jiných struktur kolenního kloubu. Rekonstrukce předního zkříženého vazu se doporučuje i při chronické instabilitě kolenního kloubu.

Indikacemi pro přední artroskopickou statickou stabilizaci jsou primární a rekurentní subkompenzované a dekompenzované formy a typy anteromediální (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) a anterolaterální (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) instability a neschopnost kompenzovat patologii konzervativními léčebnými metodami.

Rozhodnutí o plastické rekonstrukci předního zkříženého vazu u pacientů starších 50 let se provádí v závislosti na věku a úrovni fyzické aktivity pacienta, stupni deformující artrózy. Plastická operace předního zkříženého vazu se doporučuje v případě závažného omezení fyzické aktivity v důsledku nestability kolenního kloubu.

V každém jednotlivém případě se rozhodnutí o chirurgické léčbě provádí s ohledem na individuální charakteristiky pacienta.

Následující stavy a onemocnění jsou považovány za kontraindikace statické stabilizace:

• přítomnost gonartrózy III.-IV. stupně;
• těžká hypotrofie stehenních svalů;
• kloubní kontraktura;
• období po úrazu je více než 3 dny a méně než 3 týdny;
• infekční choroby;
• osteoporóza;
• trombóza cév dolních končetin.

Ve fázi stanovení indikací a kontraindikací pro chirurgickou léčbu přední posttraumatické instability někdy vzniká dilema. Na jedné straně se důsledky chronické instability (hypotrofie stehenních svalů, deformující artróza) stávají kontraindikací pro provedení statické stabilizace a artroskopická stabilizace pomocí transplantátů s kostními bloky vede ke zvýšení zátěže kloubní chrupavky (v důsledku toho - k progresi deformující artrózy). Na druhé straně konzervativní metody neposkytují dostatečný stabilizační účinek, což také přispívá k rozvoji deformující artrózy.

Někdy se doporučuje operaci odložit do doby, než se zvýší rozsah pohybu v kolenním kloubu, což může trvat 2–3 týdny. Odložení operace v akutní fázi vede ke snížení komplikací během rehabilitačních opatření spojených s obnovením rozsahu pohybu v kolenním kloubu po chirurgickém zákroku.

Výběr autotransplantátu a metody fixace

Nejčastěji používanými autoštěpy pro rekonstrukci předního zkříženého vazu jsou patelární šlacha, šlacha semimembranosus a grace a ve vzácných případech Achillova svalu a šlacha čtyřhlavého stehenního svalu. Centrální třetina patelární šlachy se dvěma kostními bloky zůstává nejčastějším autoštěpem pro rekonstrukci předního zkříženého vazu u sportovců. Šlacha čtyřhlavého stehenního svalu s jedním kostním blokem nebo bez kostního bloku se stále častěji používá jako autoštěp pro náhradu předního zkříženého vazu. Nejčastěji používaným automateriálem pro transplantaci předního zkříženého vazu na CITO je centrální třetina patelární šlachy. Tento štěp má dva kostní bloky (z pately a tibiálního hrbolku) pro zajištění primární spolehlivé rigidní fixace, která usnadňuje časné zatížení.

Výhody autotransplantátu patelární šlachy jsou následující.

• Šířka patelárního vazu obvykle umožňuje odběr autoštěpu jakékoli požadované šířky a tloušťky. Štěp má typicky šířku 8–10 mm, ale někdy, v případech opakované rekonstrukce, může požadovaná šířka dosáhnout 12 mm.
• Patelární vaz je vždy k dispozici jako automateriál a má drobné anatomické variace. To umožňuje technicky jednoduchý odběr automateriálu kdykoli.
• Kostní bloky umožňují pevnou fixaci štěpu, například pomocí interferenčních šroubů, zašroubovaných mezi kostní blok a stěnu kostního tunelu. Tato metoda poskytuje velmi vysokou primární fixaci.

Použití autotransplantátu ze šlach m. semitendinosus a m. grace podle některých autorů zvyšuje patologickou zevní rotaci tibie na 12 %. Úspěšnost rekonstrukce předního zkříženého vazu významně závisí na biologické remodelaci transplantátu.

V důsledku odstranění proužku vazu s kostními bloky z pately a tibiálního hrbolku se tato oblast stává bolestivou. Přestože lze kostní defekt uzavřít houbovitou kostí, není vždy možné defekt adekvátně uzavřít měkkými tkáněmi, zejména pokud primární poranění způsobilo vznik jizvy kolem šlachy.

Vzhledem k tomu, že kostní blok je odebírán z hrbolku holenní kosti, který je důležitý pro podporu kolene, mohou si někteří pacienti (zápasníci, umělci, duchovní atd.) stěžovat na bolest při přímém zatížení kolenního kloubu nebo na neschopnost koleno podepřít. Existují pozorování, kdy si pacient po operaci nestěžuje na nestabilitu kolenního kloubu a nedostatečnou funkci končetiny, ale kvůli této komplikaci je nucen ukončit nebo omezit svou obvyklou profesní činnost. Dobrý výsledek proto není založen pouze na stabilitě.

V klinice sportovních a baletních traumatologických zákroků Ústředního ústavu traumatologie a ortopedie se upřednostňuje použití autotransplantátů z patelárního vazu se dvěma kostními bloky a jejich fixace interferenčními šrouby.

Přední statická stabilizace kolenního kloubu volným autotransplantátem z patelárního vazu se provádí po diagnostické artroskopii k určení rozsahu a typu intervence.

Autotransplantát se obvykle odebírá z ipsilaterální končetiny, aby se zachovala kontralaterální končetina jako opora. Nejprve se odebere kostní blok z tuberkulózy tibie a poté z pately. Jeden z kostních bloků musí být dostatečně velký, aby se dal fixovat ve femorálním tunelu.

Aby se snížila pravděpodobnost rozštěpení kostního bloku a míra poškození dárcovského místa, odebírají se lichoběžníkové kostní fragmenty autoštěpu; takový kostní blok se snáze zpracovává krimpovacími kleštěmi, což štěpu dodává zaoblený tvar a zároveň snižuje riziko zlomeniny pately.

Takový autotransplantát se snadněji instaluje do nitrokostních tunelů. Autotransplantát se nejprve odřízne od tuberkulózy tibie a poté od pately.

Pomocí artroskopické komprese se kostním blokům dává zaoblený tvar.

Současně s přípravou autotransplantátu se určí optimální (izometrická) poloha tibiálního tunelu. K tomuto účelu se používá speciální stereoskopický systém (úhel stereoskopického systému je 5,5°). Tunel se centruje, zaměřuje se na zbývající tibiální část předního zkříženého vazu, a pokud chybí, na oblast mezi tuberkuly interkondylární eminence nebo 1-2 mm za nimi.

Jeho průměr se liší v závislosti na velikosti autotransplantátu (měl by být o 1 mm větší než průměr transplantátu). Vrtákem daného průměru se vytvoří intraoseální tunel (přísně podél paprsku, jinak se kanál rozšíří). Kloub se důkladně omyje, aby se odstranily kostní třísky. Artroskopická rašple se použije k vyhlazení okraje výstupu z tibiálního kanálu.

V další fázi se pomocí vrtáku určí úponový bod femuru na laterálním femorálním kondylu (5-7 mm od zadního okraje) pro pravý kolenní kloub v poloze 11 hodin. U revizních rekonstrukcí se obvykle používá „starý“ kanál s drobnými obměnami v jeho poloze. Kanylovaným vrtákem se provrtá femorální kanál; jeho hloubka by neměla překročit 3 cm. Po dokončení vrtání kanálu se okraje femorálního kanálu opracují artroskopickou rašplí.

V některých případech se provádí plastická operace interkondylární rýhy (gotický oblouk, rampa interkondylární rýhy).

Před zavedením autotransplantátu do kostních tunelů se z kloubní dutiny odstraní všechny kostně-chrupavčité fragmenty pomocí artroskopické svorky a důkladným opláchnutím kloubu.

Sešitý štěp se zavede do nitrokostních tunelů a fixuje se ve femorálním tunelu interferenčním šroubem.

Po fixaci femorálního konce transplantátu se kloub omyje antiseptiky, aby se zabránilo hnisavým komplikacím.

Poté se operovaná dolní končetina plně natáhne a fixuje v tibiálním kanálu, nutně s plnou extenzí kolenního kloubu. Nitě se protáhnou podél osy kanálu, artroskop se zavede do dolního tibiálního portálu, bod a směr fixace šroubem se určí pomocí pletací jehlice (pokud je kostní tkáň v této oblasti tvrdá, zavede se meč). Při zašroubování šroubu se sleduje posun kostního bloku podle polohy a napětí nití, aby nebyl vytlačen z kanálu do kloubní dutiny. V další fázi se pomocí artroskopu vizualizuje, zda kostní blok v důsledku svého posunu podél osy kanálu při utahování šroubu zasahuje do kloubu (proto je lepší použít samoutahovací šroub), poté se pomocí artroskopu posoudí stupeň adheze kostního bloku ke stěně kostního tunelu a poté se šroub zcela utáhne.

Pokud počáteční délka autotransplantátu s kostními bloky přesáhne 10 cm, existuje vysoká pravděpodobnost, že kostní blok vyčnívá z tibiálního kanálu.

Aby se v pooperačním období zabránilo bolesti v patelofemorálním kloubu, po fixaci se vyčnívající část kostního bloku ukousne.

Před uzavřením měkkými tkáněmi se ostré vyčnívající okraje a rohy kosti vyhladí rašplí a poté se měkké tkáně sešijí.

Dále pečlivě prohlédněte oblast tibiálního šroubu, zda nedochází k krvácení; v případě potřeby proveďte důkladnou hemostázu pomocí koagulace.

Kontrolní rentgenové snímky ve dvou projekcích se pořizují přímo na operačním sále.

Rány se pevně sešívají po vrstvách; nedoporučuje se instalovat drenáž, protože se stává vstupním bodem pro infekci; v případě potřeby (výskyt výpotku v kloubu) se následující den provede punkce kloubu.

Na operovanou končetinu se aplikuje pooperační ortéza s aretací 0-180°.

Po operaci se na kloub aplikuje chladicí systém, což výrazně snižuje počet komplikací, jako je paraartikulární edém a kloubní výpotek.

Centrální ústav traumatologie a ortopedie poprvé v Rusku začal používat univerzálnější metodu fixace autotransplantátů pomocí polymléčných pinů Rigidfix a interferenčního šroubu Mi-La-Gro nejnovější generace pro štěpy s kostními bloky. Univerzálnost metody spočívá v jejím použití jak u měkkotkáňových štěpů, tak u štěpů s kostními bloky. Výhodami metody jsou absence rizika poškození měkkotkáňové části autotransplantátu s kostními bloky v době fixace, rigidní fixace a absence problémů s vyjímáním fixačních pinů v důsledku jejich resorpce. Tuhost primární fixace a těsné uchycení kostních bloků štěpu je zajištěno zvětšením pinů a výslednou kompresí.