Poranění zadního zkříženého vazu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poškození zadního zkříženého vazu (ZZV) je jedním z nejzávažnějších poranění pouzdrového vazivového aparátu kolenního kloubu. Je mnohem méně časté než ruptura předního zkříženého vazu (ACL) a představuje 3–20 % všech poranění kolenního kloubu.

Ruptury zadního zkříženého vazu mohou být izolované nebo kombinované s poraněním jiných vazů a struktur kolenního kloubu (např. menisků, předního zkříženého vazu, kolaterálních vazů, kloubního pouzdra, podkolenní šlachy, obloukového vazu). Izolované ruptury zadního zkříženého vazu tvoří 40 % všech poranění zadního zkříženého vazu a 3,3–6,5 % všech poranění kolenního kloubu.

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje poranění zadního zkříženého vazu?

V literatuře je popsáno několik mechanismů poranění zadního zkříženého vazu. Nejčastější je přímý mechanismus poranění - úder do přední plochy proximální třetiny holenní kosti ohnuté v kolenním kloubu. S tímto mechanismem se nejčastěji setkáváme při dopravních nehodách (náraz do palubní desky). Poranění zadního zkříženého vazu se stala stále častějšími při sportu, zejména u sportů jako je fotbal, ragby, hokej, alpské lyžování a zápas. Vzácnějším mechanismem poranění zadního zkříženého vazu je nepřímý mechanismus poranění - pád na kolenní kloub a násilná hyperextenze holenní kosti v kloubu. To vede k ruptuře zadní části kloubního pouzdra a zadního zkříženého vazu. Současné poranění zadního zkříženého vazu a předního zkříženého vazu obvykle nastává při působení síly traumatické látky v několika rovinách. Jedná se o rotační moment s fixovanou nohou se současným působením síly zvenčí dovnitř a zepředu dozadu. Zranění tohoto charakteru je možné při pádech z výšky a dopravních nehodách. Znalost a pochopení mechanismů poranění zadního zkříženého vazu umožňuje včasnou diagnostiku ruptury zadního zkříženého vazu.

Příznaky poranění zadního zkříženého vazu

Vzhledem k obtížnému rozlišení mezi poraněním předního a zadního zkříženého vazu se poranění zadního zkříženého vazu při stanovení diagnózy často přehlédne, což vede k rozvoji zadní instability a sekundárních změn v kolenním kloubu. Bez léčby deformující artróza kolenního kloubu progreduje v 8–36 % případů.

Ruptury zadního zkříženého vazu mohou být kombinovány s poškozením posteromediálních a/nebo posterolateralních kapsulárně-vazových struktur kolenního kloubu, v závislosti na mechanismu poranění.

V literatuře panují značné kontroverze ohledně léčby zadní instability kolenního kloubu. Někteří autoři se snaží za každou cenu rekonstruovat zadní zkřížený vaz. Jiní, vzhledem k technickým obtížím spojeným s obnovením centrální osy, provádějí plastické operace aktivních a pasivních struktur kolenního kloubu, které zajišťují stabilní polohu během abdukce nebo addukce, a také řízenou vnitřní nebo zevní rotaci tibie. Mezi metody rekonstrukce patří plastické operace s lokálními tkáněmi, plastické operace s použitím syntetických tkání, jednokanálové a dvoukanálové metody, otevřené a artroskopické metody.

Všechny existující metody a techniky chirurgické léčby poranění zadního zkříženého vazu kolenního kloubu lze rozdělit na intraartikulární a extraartikulární. Extraartikulární operace jsou založeny na omezení zadní subluxace tibie. Význam extraartikulární stabilizace spočívá v umístění šlachových struktur před středem rotace kolenního kloubu, což vytváří překážku pro zadní subluxaci tibie při pohybech v kloubu. V současné době se extraartikulární rekonstrukce jako izolovaná metoda stabilizace používají jen zřídka; častěji se stávají doplňkem intraartikulární stabilizace. Extraartikulární stabilizace je vhodnější pro významné stupně deformující artrózy kolenního kloubu.

K posouzení stavu kolenního kloubu se používají klasické vyšetřovací metody: anamnéza, identifikace mechanismu poranění, vyšetření, palpace, měření obvodu kloubu a periartikulárních segmentů dolní končetiny k identifikaci svalové hypotrofie, amplitudy pasivních a aktivních pohybů, speciální testy, které identifikují poškození menisku, vazivových struktur, instabilitu atd. Mezi speciální doplňkové vyšetřovací metody patří ultrazvuk, magnetická rezonance, prostá rentgenka, funkční rentgenka se zátěží.

Stížnosti

Stížnosti pacientů se liší a ne vždy naznačují zadní nestabilitu kolenního kloubu. Pacienti si mohou stěžovat na:

• nepohodlí v kolenním kloubu při poloohnuté končetině, při chůzi do a ze schodů a také při chůzi na dlouhé vzdálenosti;
• bolest pod patellou, způsobená ohýbáním holenní kosti dozadu;
• nestabilita v kloubu při chůzi po nerovném terénu;
• bolest ve vnitřní části kloubu, která je spojena s degenerativními změnami v kloubu.

Inspekce a fyzikální vyšetření

Při vyšetření se věnuje pozornost charakteru chůze, přítomnosti kulhání. U všech typů instability kolenního kloubu se pozornost věnuje ose dolní končetiny (varusová nebo valgózní odchylka, rekurvace). Vyšetření pokračuje v poloze pacienta vleže pro srovnání se zdravou končetinou.

Chronická zadní instabilita je mnohem snadněji diagnostikovatelná než akutní ruptura zadního zkříženého vazu. Nejčastější stížností pacientů s akutním poraněním je bolest kolene. Významný výpotek v kloubu je pozorován jen zřídka, protože krev z ruptury zadního pouzdra (narušená těsnost kloubu) se může šířit interfasciálními prostory nohy. Většina pacientů s rupturami zadního zkříženého vazu nehlásí v době poranění cvaknutí, které je často slyšet při rupturách předního zkříženého vazu. Bolest a hematom v podkolenní jamce by měly lékaře upozornit na rupturu zadního zkříženého vazu. V tomto případě může detailní pochopení mechanismu poranění pomoci při stanovení správné diagnózy (například přímý úder přední plochou nohy o palubní desku při dopravních nehodách je nejčastějším mechanismem poranění). Pacienti s rupturou zadního zkříženého vazu se mohou pohybovat samostatně s plnou vahou na končetině, ale holeň je v kolenním kloubu mírně ohnutá, postižený se vyhýbá plné extenzi holeně a její zevní rotaci. Při vyšetření je třeba věnovat zvláštní pozornost modřinám a odřeninám kůže na přední ploše kolenního kloubu v důsledku přímého úderu, přítomnosti modřiny v podkolenní jamce. Je důležité si uvědomit, že absence výpotku v kloubu nevylučuje vážné poranění kapsulárně-vazových struktur kolenního kloubu.

Pokud se poranění zadního zkříženého vazu kombinuje s poraněním dalších vazů kolenního kloubu, bude výpotek v kloubu mnohem větší. Při mnohočetných rupturách vazů existuje riziko poškození neurovaskulárních struktur. K tomu dochází obzvláště často při luxaci dolní končetiny v kolenním kloubu. Přibližně 50 % luxací dolní končetiny se během poranění spontánně vpraví, takže nejsou při lékařském vyšetření zjištěny, což vede k nesprávné diagnóze a nevhodné léčbě. Proto je ve všech případech nutné pečlivé sledování krevního oběhu a citlivosti dolní končetiny. V pochybných případech lze provést Dopplerovské vyšetření cév dolní končetiny a EMG.

Testy používané k diagnostice poranění zadního zkříženého vazu

Prvním krokem v klinickém vyšetření poškozeného kolenního kloubu je rozlišení mezi patologickým předním a zadním posunutím tibie. Normálně při 90° flexi tibiální plató vyčnívá dopředu z femorálních kondylů přibližně o 10 mm. Při zadní instabilitě je tibie posunuta dozadu gravitací. Příznak přední zásuvky detekovaný z této polohy bude falešně pozitivní, což může vést k chybné interpretaci patologie a nesprávné diagnóze.

• Test zadní zásuvky s kolenem ohnutým do úhlu 90° je nejpřesnějším testem pro diagnostiku natržení zadního zkříženého vazu. Stupeň dislokace se určuje změnou vzdálenosti mezi přední plochou mediálního tibiálního plata a mediálním femorálním kondylem. Normálně se plata nachází 1 cm před femorálními kondyly. Zadní zásuvka se klasifikuje jako stupeň I (+) s dislokací tibie 3-5 mm, přičemž tibiální plata se nachází před femorálními kondyly; stupeň II (++) - s 6-10 mm je tibiální plata na úrovni femorálních kondylů, stupeň III (+++) - s 11 mm nebo více je tibiální plata za femorálními kondyly.

Stupeň sagitální dislokace se posuzuje při flexi kolene o 30°. Mírné zvýšení dislokace při flexi 30° namísto 90° může naznačovat poškození zadního nelaterálního komplexu (PLC). Test zadní zásuvky je v akutním období obtížně proveditelný kvůli otoku a omezení flexe kolene. U akutních poranění lze použít zadní Lachmanův test.

• Reverzní Lachmanův test (zadní Lachmanův test). Stejně jako u normálního Lachmanova testu je koleno drženo stejným způsobem v flexi 30° a tibie je dislokována dozadu. Zadní dislokace tibie vzhledem k femuru naznačuje rupturu zadního zkříženého vazu.
• Trillatův test - zadní dislokace tibie při ohnutí kolenního kloubu do úhlu 20°.
• Test zadní deformace (sag, Godfreyův test) je snížení konvexnosti tuberosity tibiální kosti ve srovnání se zdravou končetinou. Pro provedení tohoto testu leží pacient na zádech s kolenním a kyčelním kloubem ohnutým do úhlu 90°. Lékař drží pacientovu nohu za prsty. Působením gravitace se tibie posouvá.
• Aktivní test čtyřhlavého stehenního svalu (quadriceps femoris) - při ohnutí kolenního kloubu do úhlu 90° a fixované noze se při napětí čtyřhlavého stehenního svalu (quadriceps femoris) bérce vymaní z polohy zadní subluxace (redukce).
• Aktivní eliminační test zadní subluxace. Vyšetřovaná končetina je ohnuta v kolenním kloubu do úhlu 15°, při aktivním zvednutí končetiny o 2-3 cm od povrchu dochází k eliminaci zadní subluxace holenní kosti v kolenním kloubu.
• Test pasivní repozice pro zadní subluxaci tibie. Podobný jako předchozí test, s jediným rozdílem, že při zvedání dolní končetiny za patu se proximální část tibie posune dopředu.
• Dynamický test zadního posunu fulcrumu. Flexe kyčle 30° s malými úhly flexe kolene. Při plné extenzi je s cvaknutím eliminována zadní subluxace tibie.
• Příznak zadní „zásuvky“ se projevuje v poloze pacienta na břiše s flexí kolene 90°. Při pasivním zadním posunutí tibie dochází k její zadní subluxaci. Chodidlo je posunuto směrem k souvisejícímu poranění.
• Test zevní rotace tibie se provádí v poloze pacienta na břiše při 30° a 90 ^° flexi kolene. Izolované poškození posterolaterálních struktur vede k maximálnímu zvýšení zevní rotace při 30° a kombinované poškození zadního zkříženého vazu a laterálního femuru zvyšuje stupeň nadměrné zevní rotace při 90 ^° flexe. Stupeň rotace se měří úhlem, který svírá mediální okraj tibie a osa femuru. Porovnání s kontralaterální stranou je povinné. Rozdíl větší než 10 ^D je považován za patologický.

Vzhledem k tomu, že poranění zadního zkříženého vazu je zřídka izolované, je u všech pacientů nutné klinické vyšetření dalších vazů kolenního kloubu. Abdukční a addukční testy se používají k detekci insuficience fibulárních a tibiálních kolaterálních vazů. Vyšetření se provádí v poloze plné extenze nohy a při 30° flexi v kolenním kloubu. Stupeň abdukce nohy v sagitální rovině lze použít k posouzení stupně poškození kapsulárně-vazivových struktur. Zvýšení varusní deviace při 30° flexi v kolenním kloubu indikuje poškození fibulárního kolaterálního vazu. Další malé zvýšení varusní deviace při plné extenzi je kompatibilní s poškozením obou těchto struktur. Pokud je při plné extenzi velký stupeň varusní deviace, pak je možné kombinované poranění PCL, PCL a ACL.

Diagnóza poranění zadního zkříženého vazu

Rentgenové vyšetření

Rentgenové vyšetření je nejspolehlivější metodou vyšetření kolenního kloubu. Vyhodnocení rentgenových snímků je velmi důležité. Kalcifikace a osteofyty v zadní interkondylární oblasti nejenže naznačují staré poranění zadního zkříženého vazu, ale mohou také zabránit chirurgickému zákroku. Degenerativní změny jsou často přítomny v mediálním kompartmentu a femoropatelárním kloubu. Provádějí se funkční rentgenové snímky se zátěží, které určují zadní posunutí tibie vzhledem k femuru. K posunutí tibie se používají různé pomůcky. Dolní končetina se umístí na speciální oporu s úhlem flexe v kolenním kloubu až 90°, chodidlo se fixuje, tibie se pomocí speciální trakce posune dozadu do maximální polohy.

Magnetická rezonance

Nejinformativnější z neinvazivních instrumentálních výzkumných metod je magnetická rezonance (MRI), která umožňuje vizualizaci kostních i měkkých tkání kolenního kloubu.

Diagnostická přesnost MRI je podle různých autorů 78-82 %. MRI lépe odhalí rupturu zadního zkříženého vazu než předního zkříženého vazu. Přední zkřížený vaz je jasnější než zadní zkřížený vaz. Vlákna zadního zkříženého vazu probíhají paralelně, zatímco vlákna předního zkříženého vazu jsou zkroucená. Absence kontinuity vláken nebo jejich chaotická orientace naznačuje rupturu vazu. Neporušený zadní zkřížený vaz je v zadní části definován jako konvexní, homogenní struktura s nízkou intenzitou signálu. Ruptura zvyšuje intenzitu signálu. Zóny krvácení a edému (v případě akutní ruptury) se jeví jako omezené oblasti se zvýšenou intenzitou signálu. MRI je 100% informativní v případě úplných ruptur zadního zkříženého vazu. Částečné ruptury a poranění podél vazu jsou obtížněji rozpoznatelné. Při extenzi nohy má zadní zkřížený vaz mírný zadní sklon v sagitální rovině.

Často lze vedle zadního zkříženého vazu vidět vláknitý proužek spojující zadní roh laterálního menisku s femorálním kondylem. Jedná se o přední nebo zadní meniskofemorální vaz (Wrisbergův nebo Hemphreyův).

Magnetická rezonance (MRI) lze použít k vyhodnocení menisků, kloubních ploch a vazů kolene, které nejsou viditelné na běžných rentgenových snímcích a nelze je vidět na CT vyšetření. Standardní magnetická rezonance však obecně není pro vyšetření laterálního kolenního kloubu (LCL) užitečná.

Ultrazvukové vyšetření

Ultrazvukové vyšetření nám umožňuje studovat stav měkkých tkání kolenního kloubu, povrchu kosti a chrupavky na základě echogenicity struktury a také na základě snížení echogenicity stanovit tkáňový edém, hromadění tekutiny v kloubní dutině nebo periartikulární formace.

Nejdostupnějším a nejpohodlnějším místem pro vyšetření zkřížených vazů je podkolenní jamka. Toto je místo úponu distálních částí vazu. Oba zkřížené vazy jsou na sonogramech viditelné jako hypoechoické pruhy v sagitálním řezu. Přední zkřížený vaz se nejlépe vyšetřuje transverzálně v podkolenní jamce. Srovnávací vyšetření kontralaterálního kloubu je povinné.

Úplné poranění vazu se projevuje jako hypo- nebo anechoická masa v místě femorálního nebo tibiálního úponu. Částečné nebo úplné poranění vazu se projevuje jako celkové ztluštění vazu.

Ultrazvukovou diagnostikou lze odhalit poškození zkřížených vazů, menisků kolenního kloubu, kolaterálních vazů a měkkotkáňových struktur obklopujících kolenní kloub.

[ 3 ], [ 4 ]

Léčba poranění zadního zkříženého vazu

V akutním období poranění (do 2 týdnů), kdy je zadní zkřížený vaz natržen od mediálního femorálního kondylu, je možné artroskopickými technikami refixovat pahýl vazu na místo anatomického úponu.

V případě rozvoje chronické zadní instability kolenního kloubu v kompenzované formě se provádí konzervativní léčba, včetně terapeutických cvičení zaměřených na posílení svalů, které zabraňují patologickému zadnímu posunu holenní kosti, masáží a elektrické stimulace čtyřhlavého stehenního svalu.

Subkompenzovaná nebo dekompenzovaná zadní nestabilita kolenního kloubu může být odstraněna pouze chirurgicky. Za tímto účelem se provádějí intraartikulární autoplastické nebo aloplastické (například lavsanoplastika) a extraartikulární (zaměřené na aktivaci aktivity periartikulárních svalů) stabilizační operace.

Na oddělení sportovní a baletní traumatologii Federální státní instituce 1 DITO se v případě poškození zadního zkříženého vazu provádějí artroskopické intraartikulární stabilizační operace pomocí jednosvazkového nebo dvousvazkového autotransplantátu z patelárního vazu.

Zadní statická stabilizace pomocí autotransplantátu patelárního vazu z jednoho snopu

Tento typ chirurgického zákroku se používá u pacientů s poraněním zadního zkříženého vazu a menisku, jednoho z kolaterálních vazů, a také v případech anteroposteriorní instability (tj. se současnou obnovou předního a zadního zkříženého vazu).

V první fázi se provádí artroskopická diagnostika dutiny kolenního kloubu, provedou se všechny potřebné manipulace (například resekce menisku, excize pahýlu předního zkříženého vazu, ošetření chondromalačných zón a defektů chrupavky, odstranění volných intraartikulárních tělísek), z patelárního vazu se odebere štěp. Z dalšího posteromediálního přístupu se vyšetří zadní okraj tibie a zbaví se jizvové tkáně. Analogicky s umístěním nativního zadního zkříženého vazu se určí místo výstupu intraoseálního kanálu - 1-1,5 cm pod zadním okrajem tibie uprostřed. Do vypočítaného místa pro tibiální kanál se pomocí stereoskopického systému zavede kolík. Pro určení správného umístění kolíku se pořídí intraoperační rentgenové snímky v laterální projekci.

Podél vodicího čepu se zavádí kanylovaný vrták, jehož velikost závisí na velikosti kostních bloků transplantátu. Používá se speciální chránič, aby se zabránilo poškození neurovaskulárních struktur.

Poloha holeně v tomto okamžiku je maximální prodloužení dopředu.

Dále se vyšetří mediální femorální kondyl a vybere se místo pro nitrokostní kanál, přičemž jako referenční bod se použije přirozené umístění zadního zkříženého vazu. Do vypočítaného místa se zavede vodicí kolík. Při provádění femorálního kanálu je nutné udržovat konstantní úhel flexe v kolenním kloubu (110-120°) pro správné umístění a snadné vrtání kanálu a také pro snížení pravděpodobnosti poškození chrupavky na laterálním femorálním kondylu. Podél kolíku se zavede vrták a nitrokostní kanál se provrtá.

Další fází operace je zavedení transplantátu do dutiny kolenního kloubu. Transplantát se fixuje interferenčním titanovým nebo bioresorbovatelným šroubem. Při zavádění šroubu je nutné transplantát co nejvíce natáhnout, aby se zabránilo jeho kroucení kolem šroubu.

Poté je transplantát fixován v tibiálním kanálu interferenčním šroubem s tibií flektovanou v kolenním kloubu na 90° a maximálně vysunutou ze zadní subluxační polohy. Po fixaci transplantátu na operačním stole jsou pořízeny kontrolní rentgenové snímky v přímé a laterální projekci. Po dokončení operace je končetina fixována dlahou. Úhel flexe tibie v kolenním kloubu v dlaze je 20°.

Zadní statická stabilizace kolenního kloubu pomocí dvojitého svazkového štěpu

Indikací pro tuto operaci je totální nestabilita kolenního kloubu (poškození zadního zkříženého vazu, předního zkříženého vazu a kolaterálních vazů). Použití dvousvazcové transplantace u tohoto typu nestability umožňuje dostatečnou eliminaci rotace tibie.

Ve fázi I se obdobně provádí artroskopická diagnostika kolenního kloubu a nezbytné chirurgické manipulace týkající se souběžné intraartikulární patologie. Z patelárního vazu se odebere 13 mm široký autotransplantát se dvěma kostními bloky z dolního pólu pately a tibiálního hrbolku. Šlachová část štěpu a jeden kostní blok se rozřežou na dvě části.

Další fáze operace (výběr místa úponu zadního zkříženého vazu na holenní kosti, vytvoření tibiálního kanálu) se provádí stejným způsobem jako při použití jednosvazkového štěpu. Poté se pokračuje ve vytváření femorálních kanálů. Střed kanálu pro anterolaterální svazek je lokalizován ve vzdálenosti 7 mm od okraje kloubní chrupavky a 7 mm od střechy interkondylární jamky a střed kanálu pro posteromediální svazek je ve vzdálenosti 4 mm od okraje kloubní chrupavky a 15 mm od střechy interkondylární jamky. Do určených bodů se postupně zavádějí vodicí kolíky a podél nich se vrtají kanálky, nejprve posteromediální a poté anterolaterální. Poté se zavádí štěp. Nejprve se zavádí a fixuje posteromediální svazek. Poté se s plně nataženou dolní končetinou v kolenním kloubu fixuje distální konec štěpu v tibiálním kanálu. Poté se dolní končetina ohne v kolenním kloubu do úhlu 90°, anteromediální svazek se natáhne a po maximálním vysunutí dolní končetiny z polohy zadní subluxace se fixuje.

Artroskopická léčba popliteálních cyst (Bakerových cyst)

Cysty vytvořené v popliteální oblasti jsou velmi častým důsledkem intraartikulárních poranění a onemocnění kolenního kloubu, významně narušují jeho funkce a toleranci fyzické aktivity. Podle různých autorů se pravděpodobnost vzniku popliteálních cyst při různých patologických procesech v kolenním kloubu pohybuje od 4 do 20 %.

Popliteální cysty neboli Bakerovy cysty nejsou pravé cysty. Jsou to tekutinou naplněné, synoviálními membránami vystlané útvary v popliteální jamce, které jsou obvykle spojeny s kolenním kloubem.

Rozšířené zavedení artroskopických technik v posledních letech pro diagnostiku a léčbu poranění a onemocnění kolenního kloubu, stejně jako informace o anatomických a funkčních vlastnostech kloubu získané během endoskopického vyšetření kolenního kloubu, tvořily základ pro nový směr v léčbě popliteálních cyst. Použití artroskopie umožnilo prokázat, že cysty popliteální oblasti se vyvíjejí jako sekundární patologické změny na pozadí poškození intraartikulárních struktur a degenerativních onemocnění kolenního kloubu.

Popliteální cysty vznikají z hlenových vaků kolenního kloubu - uzavřených dutin, v některých případech izolovaných, v jiných komunikujících s kloubní dutinou nebo se sousední cystou. Podkladem pro vznik těchto cyst je protažení vaků popliteální oblasti komunikujících s dutinou kolenního kloubu (zejména vaku umístěného mezi šlachami mediální hlavy lýtkového a semimembranového svalu). Zvýšení objemu tekutiny v dutině kolenního kloubu vede k hromadění tekutiny ve vaku a vzniku popliteální cysty.

Artroskopie umožňuje detekci anastomózy popliteální cysty. Má vzhled defektu kapsuly v zadní části kolenního kloubu, je lokalizován častěji v jeho mediální části na úrovni nebo nad kloubní štěrbinou, obvykle má zaoblený tvar a velikosti od 3 do 10 mm, méně často - vzhled štěrbinovitého defektu kapsuly o délce až 12-15 mm.

Obnovení normálních vztahů intraartikulárních struktur v kolenním kloubu pomáhá zastavit cystu. Aby se zabránilo rozvoji relapsu cysty a dosáhlo se spolehlivějšího výsledku léčby při detekci cystové anastomózy, provádí se kromě sanace i koagulace cystové anastomózy.