Poranění zadního zkříženého vazu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poškození zadního křížového vazu (ZKS) je jedním z nejzávažnějších poranění aparátu kapsulárního vazu kolenního kloubu. Objevují se mnohem méně často než ruptura předního křížového vazu (PKC), tvoří 3 až 20% všech poranění kolenního kloubu.

Zadního zkříženého vazu roztržení může být izolován nebo může být kombinována s jinými poranění vazů a kolenního kloubu struktur (např menisků, předního zkříženého vazu, do vazu, kloubního pouzdra, paralyzovat šlach, vazů obloukových). Izolované zadního zkříženého vazu prasknutí tvoří 40% jejího poškození a 3,3-6,5% všech poranění kolenního kloubu.

[1], [2]

Co způsobuje poškození zadního křížového vazu?

Několik mechanismů poškození zadního křížového vazu bylo popsáno v literatuře. Nejběžnější - přímý mechanismus úrazu - úder na přední plochu proximální třetiny holeně, ohnutý v kolenním kloubu. Takový mechanismus se nejčastěji vyskytuje u silničních nehod (vliv na palubní desku). Poškození zadního křížového vazu se začalo častěji vyskytovat během sportu, zejména v takových druzích sportu, jako je fotbal, rugby, hokej, sjezdové lyžování, zápas. Vzácnější mechanizmus zadního zkříženého vazu zranění - poranění nepřímý mechanismus - za pád v regionu kolena a násilné nadměrnému roztažení kloubu holeně. To vede k prasknutí zadního úseku kloubní kapsle a zadního křížového vazu. Současné poškození zadního křížového vazu a vaziva předního kříže se obvykle vyskytuje, když je síla traumatického činidla aplikována v několika rovinách. Toto je moment otáčení pevné nohy se současným působením síly zvenčí směrem dovnitř a zepředu dozadu. Trauma z této povahy je možná při pádu z výšky a nehod. Znalost a porozumění mechanismů poškození zadního křížového vazu umožňují včasnou diagnostiku prasknutí zadního křížového vazu.

Symptomy poškození zadního křížového vazu

Vzhledem k obtížnosti diferenciační poškozenou předního zkříženého vazu a zadního zkříženého vazu v diagnostice poškození zadního zkříženého vazu je často není diagnostikována, která vede k vývoji zadní nestability a sekundární změny v kolenním kloubu. Při absenci léčby postupuje deformující artróza kolenního kloubu v 8 až 36% případů.

Mezery zadního zkříženého vazu je možno kombinovat s posterointernal zranění a / nebo posteroexternal kapslí vazů struktur kolenního kloubu, v závislosti na mechanismu poranění.

V literatuře existují velké neshody ohledně léčby zadní nestability kolenního kloubu. Někteří autoři se pokoušejí obnovit zadní křížové vazivo za každou cenu. Ostatní, uvedené technické obtíže spojené s obnovou středové osy, provozovat aktivní i pasivní plastové struktury kolenního kloubu, který poskytuje stabilní pozici během abdukce nebo addukce, stejně jako řízené interní nebo externí otáčení holenní kosti. Metody rekonstrukce zahrnují plast s lokálními tkáněmi, plasty s použitím syntetických tkání, jednokanálové a dvoukanálové metody, otevřené a artroskopické metody.

Všechny stávající metody a metody chirurgické léčby poranění zadního křížového vazu kolenního kloubu lze rozdělit na intraartikulární a extraartikulární. Extraartikulární chirurgie je založena na omezení zadní subluxace holeně. Význam stabilizaci extraartikulární je umístění šlachových struktur v přední středu kolenního kloubu otáčení, což vytváří překážku zadní subluxace holeň při pohybu v kloubu. V současné době jsou extraartikulární rekonstrukce, jako izolovaná metoda stabilizace, zřídka používány, častěji jsou doplňkem k intraartikulární stabilizaci. Extra-artikulační stabilizace je výhodnější strávit ve značné míře deformující artrozi kolenního kloubu.

Posoudit stav kolena pomocí klasické vyšetřovací metody: historie, identifikace mechanismus zranění, inspekce, pohmat, měření společného obvodu a periartikulárních segmentech dolní končetiny odhalit svalová slabost, amplitudy aktivních a pasivních pohybů, speciálních testů, které detekují menisku poškození, vazivových struktur, nestabilita atd. Speciálních dalších výzkumných metod používaných ultrazvuk, MRI, prostý radiografie, funkce X-ray s nákladem.

Stížnosti

Stížnosti pacientů jsou různé a neznamenají vždy posteriorní nestabilitu kolenního kloubu. Pacienti si mohou stěžovat na:

• nepohodlí v kolenním kloubu s polo-ohnutou polohou končetiny, při lezení a sestupování po schodech, stejně jako při chůzi na dlouhé vzdálenosti;
• bolest pod patelou, která je důsledkem vychylování zadní holeně;
• nestabilita v kloubu při chůzi na nerovném terénu;
• bolest ve vnitřní části kloubu, která je spojena s degenerativními změnami v kloubu.

Zkouška a fyzikální vyšetření

Když se podíváte na pozornost, věnujte pozornost povaze chůze, přítomnosti křehkosti. Pro všechny druhy nestability kolenního kloubu se věnuje pozornost osové dolní končetině (odchylka varus nebo valgus, opakování). Zkouška pokračuje v ležaté pozici pacienta pro srovnání se zdravou končetinou.

Chronická nestabilita zad je mnohem snazší diagnostikovat než akutní ruptura zadního křížového vazu. Nejčastější stížností pacientů v případě akutního poškození je bolest v kolenním kloubu. Přítomnost významného společného výpotkem pozorována jen vzácně, protože v krvi v důsledku zadní části nohy kapsle ruptura (přerušovaná těsnost spojů) se mohou šířit interfascial prostory holenní kosti. Většina pacientů se zlomeninami zadního křížového vazu nezaznamená v okamžiku poranění pohyb, který se často slyší, když se přední křížové vázání roztrhne. Bolestivost a hematom v poplitealské fossi by měli upozornit klinického lékaře, pokud jde o prasknutí zadního křížového vazu. V tomto případě je podpora správné diagnózy může mít podrobné vysvětlení mechanismu úrazu (například přímý zásah přední nohy na palubní desku při autonehodách - nejčastější mechanismus zranění). Pacienti s protržení zadního zkříženého vazu se mohou pohybovat nezávisle na sobě z plného zatížení na končetinu, ale holenní mírně ohnuté v kolenním kloubu, vyhýbá postiženou plné předkopávání a jeho vnější rotaci. Zvláštní pozornost je třeba věnovat zkoumání modřin a odřenin kůže na předním povrchu kolenního kloubu v důsledku přímého úderu, modřiny přítomnost v podkolenní jamce. Je důležité si uvědomit, že nepřítomnost výpotku v kloubu nevylučuje vážné poškození struktur kapsulárních vazů kolenního kloubu.

Pokud je poškození zadního křížového vazu kombinováno s poškozením jiných vagin kolenního kloubu, výtok v kloubu bude mnohem větší. Při několika ruptách vazů existuje riziko poškození neurovaskulárních struktur. Zvláště se to často stává, když je hlezna vykloubena v kolenním kloubu. Přibližně 50% dislokací stopky se během traumatu spontánně zotavuje, takže během lékařské prohlídky nejsou detekovány, což vede k nesprávné diagnóze a nedostatečné léčbě. Proto je ve všech případech nutné pečlivé sledování krevního oběhu a citlivosti dolní končetiny. V pochybných případech můžete provést dopplerovské vyšetření cév dolní končetiny a EMG.

Testy používané k diagnostice poškození zadního křížového vazu

Prvním krokem klinického vyšetření poškozeného kolenního kloubu je rozdíl mezi patologickým posunem předního a zadního stopky. Normálně při 90 ° ohybu tibiální plošiny vyčnívá dopředu z kondyly stehna přibližně o 10 mm. Při posteriorní nestabilitě je tibie posunuta dozadu pod gravitací. Symptom předního "zásuvky" odhaleného z této pozice bude falešně pozitivní, což může vést k nesprávné léčbě patologie a nesprávné diagnózy.

• Zkouška zadní "zásuvky" při ohýbání kolenního kloubu do úhlu 90 ° je nejpřesnějším testem pro diagnostiku prasknutí zadního křížového vazu. Stupeň posunutí je určen změnou vzdálenosti mezi předním povrchem středové plošiny holeně a mediálním kondylem stehna. Obvykle se plošina nachází 1 cm před kondyly stehna. Zadní "zásuvka" je klasifikována jako stupeň I (+) s 3-5 mm tibiálním posunem, přičemž tibiální plošina je umístěna před kondyly stehna; stupně II (++) - na 6-10 mm z tibiálního plató je na úrovni kondylu femuru, stupeň III (+++) - při 11 mm a přes tibiální plošina je umístěna za kondylu femuru.

Stupeň posunutí v sagitálním směru se vyhodnocuje ohnutím kolenního kloubu v úhlu 30 °. Mírný nárůst posunutí při 30 ° a ne při 90 ° ohybu může naznačovat poškození zadní strany ne-laterálního komplexu (ZLK). Zkouška zadní zásuvky je obtížné provést v akutním období kvůli otoku a omezení ohýbání kolenního kloubu. V případě akutního poškození můžete použít zpětný test Lachman.

• Reverzní test Lachman (zpětný test Lachman). Stejně jako u normálního Lachmanova testu je kolenní kloub udržován stejným způsobem při flexi 30 °, tibie je posunuta dozadu. Posunutí tibie posterior k bedra znamená ruptura zadního křížového vazu.
• Zkouška Trillat - zpětný posun holenního kloubu při ohybu kolenního kloubu do úhlu 20 °.
• Zkouška zadního žlábku (pokles, Godfreyův test) je snížení konvexity tuberosity bederní kosti ve srovnání se zdravou končetinou. Pro provedení tohoto testu leží pacient na zádech s ohnutým kolenem a kyčelním kloubem pod úhlem 90 °. Lékař drží nohu pacienta po nohách. Při působení gravitace dochází k posunutí holenní kosti.
• Aktivní zkušební čtyřhlavý femoris - v ohybu kolena v úhlu 90 ° a pevným dorazem průběhu napětí čtyřhlavého femoris holenní subluxace opouští polohu zadní (snížení).
• Test aktivní eliminaci zadní subluxace. Šetřeno končetina je ohnutý do kolena v úhlu 15 °, s aktivní zvedání končetiny 2-3 cm od povrchu je nastavitelná odstranění holenní subluxace kolena.
• Test pasivní eliminace (snížení) zadní subluxace holeně. Stejně jako předchozí test, jediný rozdíl spočívá v tom, že když je dolní končetina patem zvýšena, proximální část sulce je posunuta dopředu.
• Dynamická zkouška zadní změny opěrky. Ohebnost kyčelního kloubu 30 ° při malých úhlech ohybu v kolenním kloubu. Při úplném prodloužení je zadní subluxace tibie vyloučena kliknutím.
• Symptom zadní "zásuvky" v poloze pacienta ležícího na žaludku při 90 ° flexi v kolenním kloubu. Při pasivním posteriorním posunutí holeně dochází k posunutí zadní části. Noha je posunuta směrem k kombinovanému zranění.
• Zkušební tibie externí střídání se provádí v poloze na břiše pacienta při teplotě 30 ° C a 90 ^e ohybu kolena. Izolované poškození posterolateral konstrukce poskytuje maximální zvýšení vnější rotaci při teplotě 30 ° C a spojené zranění a zadního zkříženého vazy ZLK zvýšit stupeň nadměrné vnější rotaci při 90 ^e flexi. Stupeň rotace se měří úhlem tvořeným mediálním okrajem holeně a osou stehenní kosti. Srovnání s kontralaterální stranou je povinné. Rozdíl větší než 10 ^{D je} považován za patologický.

Vzhledem k tomu, že zranění zadního křížového vaziva je zřídka izolováno, všichni pacienti musí provést klinické vyšetření dalších vazů kolenního kloubu. Testy abdominálních a addukčních testů se používají k identifikaci nesouladu vazných a bederních vazebních vazeb. Studie se provádí v poloze úplného prodloužení tibie a při 30 ° flexe v kolenním kloubu. Podle stupně únosu holenní kosti v sagitální rovině je možné posoudit stupeň poškození struktury kapsulárního vazu. Zvýšení odchylky varus při 30 ° flexe v kolenním kloubu znamená poškození peroneálního kolaterálního vaziva. Další mírné zvýšení odchylky varus s plným rozsahem je kompatibilní s poškozením obou těchto struktur. Pokud existuje velký stupeň odchylky varu s plným rozšířením, může dojít ke kombinaci poškození ZLK, ZKS a PKS.

Diagnostika poškození zadního křížového vazu

Radiografické vyšetření

Radiografie je nejspolehlivější metodou vyšetření kolenního kloubu. Hodnocení radiografických snímků je velmi důležité. Kalcifikace a osteofyty v zadní interkondylární oblasti indikují nejen chronické poškození zadního křížového vaziva, ale mohou také zasahovat do chirurgického zákroku. Degenerativní změny se často vyskytují v mediální a femorální patelární artikulaci. Pro určení posunutí zadní stěny ve vztahu k stehennímu kloubu jsou prováděny funkční rentgenové snímky se zatížením. K posunutí spodní nohy slouží různé úpravy. Dolní končetina je umístěna na zvláštním podstavci, s úhlem ohybu v kolenním kloubu na 90 °, noha je pevná, stopka je posunuta dozadu pomocí speciálních tyčí do maximální polohy.

Zobrazování magnetickou rezonancí

Nejintenzivnějšími neinvazivními instrumentálními metodami vyšetření je zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), což umožňuje vizualizaci struktur kostí a měkkých tkání kolenního kloubu.

Přesnost diagnostiky pomocí MRI podle různých autorů je 78-82%. Při MRI je ruptura zadního křížového vaziva určena lépe než přední křížový vaz. Přední křížové vazivo je jasnější než zadní křížové vazivo. Vlákna zadního křížového vazu jsou rovnoběžná a vlákna předního křížového vaziva jsou zkroucená. Nedostatečná kontinuita vláken nebo jejich chaotická orientace naznačují rupturu vazu. Intaktní zadní křížové vazivo je definováno zezadu jako konvexní, homogenní struktura nízké intenzity signálu. Přerušení zvyšuje intenzitu signálu. Zóny krvácení a otoky (s akutním prasknutím) vypadají jako omezené oblasti se zvýšenou intenzitou signálu. MRI je 100% informativní s úplnými rupturami zadního křížového vazu. Částečné roztržení a poškození vagíny jsou obtížnější. Při prodloužení spodní nohy má zadní křížové vazivo mírné posteriorní zkreslení v sagitální rovině.

Často vedle zadního křížového vazu je vláknitá šňůra, která spojuje houk vnějšího menisku s kyčelní končetinou. Toto je přední nebo zadní meniskomorální vaz (Wrisberg nebo Hemphrey).

MPT lze použít k posouzení stavu meniskusů, kloubních povrchů a kolenních kloubů, které nejsou viditelné na konvenčních rentgenových snímkách a nelze je odlišit výpočetní tomografií. Standardní MRI však obvykle není pro hodnocení CLD informativní.

Ultrazvukové vyšetření

Ultrazvukové vyšetření umožňuje echogenní struktury pro hodnocení stavu kolenního kloubu měkké tkáně, kosti a povrch chrupavky také snížit schopnost odrazu určit otok tkáně, hromadění tekutiny v kloubní dutiny nebo periartikulární struktur.

Nejvhodnějším a nejvhodnějším místem pro studium křížových vazů je poplitealská fossa. Toto je místo připojení distálních úseků vazu. Oba křížové vazy na sonogramech jsou viditelné jako hypoechoické pásy v sagitální sekci. Přední křížové vazivo je nejlépe zkoumáno napříč v poplitealní fossa. Srovnávací studie kontralaterálního kloubu je povinná.

Kompletní poškození vazu je detekováno jako hypo nebo anechogenní formace v místě připojení k femuru nebo tibii. Částečné nebo celkové poškození vazu se objevuje jako globální zhrubnutí vazu.

Ultrazvuková diagnostika může být použita k detekci poškození křížových vazů, menisku kolenního kloubu, kolaterálních vazů, struktur měkkých tkání kolem kolenního kloubu.

[3], [4]

Léčba poškození zadního křížového vazu

V akutní fázi poranění (2 týdny) odtržením zadního zkříženého vazu na vnitřní kondyl stehenního pahýlu může refixaci vaz vazbu k anatomické lokalizace pomocí artroskopické techniky.

V případě chronické zadní nestability kolenního kloubu v podobě kompenzované vedeného konzervativní léčbu, včetně fyzioterapie, zaměřené na posilování svalů, brání abnormální zadní posunutí tibie, masáže, elektrickou stimulací čtyřhlavého femoris.

Subkompenzovaná nebo dekompenzovaná zadní nestabilita kolenního kloubu může být okamžitě vyloučena. Za tímto účelem provádějte intraartikulární autoplastické nebo aloplastické (například lavsanoplastické) a extraartikulární (zaměřené na aktivaci aktivity periartikulárních svalů) stabilizačních operací.

Separační a sportovních úrazů baletní FSI 1 dito v případě poškození zadního zkříženého vazu intraartikulární stabilizace provést operaci artroskopické použití jednotného záření nebo dva-paprsek patelární šlachy štěpy.

Zadní statická stabilizace s použitím autoprotilátek z patelárního vazu

Tento typ chirurgického zákroku používá u pacientů s lézemi zadního zkříženého vazu a menisku, jeden z postranních vazů, a také v případě, anteroposteriorním nestability (tj jednokrokový rekonstrukce předního zkříženého vazu a zadního zkříženého vazu).

První stupeň se provádí diagnostika artroskopické kolenního kloubu dutinu, provádět všechny potřebné manipulace (např resekce menisku, pahýl excize předního zkříženého vazu, zpracování chondromalacia zóny a defektů chrupavky, odstranění volného uvnitř těla) se provádí štěpu plot patelární vaz. Dodatečného zadním-mediální přístup k inspekci zadní hranu holenní kosti a osvobodit ho od jizev. Analogicky s polohou nativního zadního zkříženého vazu určit místo výjezdu intraosseální kanálu - 1-1,5 cm pod zadním okrajem holenní kosti v jejím středu. Vypočtená poloha pro tibiální kanál prováděné pomocí jehly stereoskopického systému. Chcete-li určit správné umístění jehly provést peroperačních rentgenové snímky v pohledu z boku.

Kanadská vrtačka se zavádí podél vodícího drátu, jejíž velikost závisí na velikosti bloků kostního štěpení. Aby se zabránilo poškození neurovaskulárních struktur, používá se zvláštní obránce.

Poloha holeně v tomto okamžiku je maximální rozšíření v přední části.

Dále zkoumat vnitřní kondylu stehenní kosti a zvolené místo pro intraosseální vodicí kanál uspořádání slouží přírodní zadního zkříženého vazu. Na vypočítaném místě jeďte jehlou. Je-li to nutné, femorální kanál udržovat konstantní úhel ohybu kolena (110 až 120 °) pro správné umístění a pro usnadnění vrtání kanálu a snížení pravděpodobnosti poškození chrupavky na laterální kondylu femuru. Do jehly se vloží vrták a vrtá se vnitroosý kanál.

Další etapou operace je provedení transplantace do dutiny kolenního kloubu. Transplantace je fixována interferenčním titanem nebo biorasovatelným šroubem. Během zasunutí šroubu je nutné co nejvíce dotáhnout transplantát, aby se zabránilo jeho navíjení kolem šroubu.

štěpu jsou pak fixovány v tibiální interferenční kanál šroubů do holenní kosti při ohybu kolena 90 ° a dedukovat ze své maximální polohy nastavitelné subluxace. Po fixaci transplantace na operačním stole se provádí kontrola rentgenových snímků v přímých a bočních projekcích. Po dokončení operace je končetina fixována pneumatikou. Úhel ohybu stopky kolenního kloubu v pneumatice je 20 °.

Zadní statická stabilizace kolenního kloubu pomocí dvouvazového štěpu

Indikace pro tuto operaci je považována za celkovou nestabilitu kolena (poškození zadního křížového vazu, vazu předního kříže a kolaterálních vazů). Použití dvouvazného štěpu pro tento typ nestability může dostatečně eliminovat otáčení holeně.

V první fázi se provádí artroskopická diagnostika kolenního kloubu a nezbytná chirurgická manipulace pro souběžnou intraartikulární patologii. Autoprostor o šířce 13 mm je odebrán z patelárního vazu se dvěma kostními bloky z dolního pólu patela a tuberosity holeně. Šlachová část transplantace a jeden kostní blok jsou rozděleny na dvě části.

V další fázi operace (uvolnění zadního zkříženého vazu upevňovacími body na holenní kosti, tvorba tibiální kanál) se provádí stejným způsobem, jako při použití transplantace single-paprsku. Pak pokračujte k realizaci femorálních kanálů. Středový kanál je lokalizován k anterolaterálním paprsku ve vzdálenosti 7 mm od okraje kloubní chrupavky a 7 mm, - ze střechy interkondylické fossa a středového kanálu posteromediálním paprsku - ve vzdálenosti 4 mm od okraje kloubní chrupavky a 15 mm, - ze střechy interkondylické fossa. Cílový bod se provádí střídavě vodicí paprsky z nich vyvrtány kanály, první Posteromediální a anterolaterální pak. Dále se provádí štěp. První se provádí a fixační postel je fixní. Potom, při plném prodloužení kolena tibie distální konec štěpu stanovené v tibiálního kanálu. Poté holenní kosti v kolenním kloubu je ohnut o 90 °, anteromediální tažného paprsku a při maximální nastavitelnou vyplyne z holenní subluxace stanovení polohy.

Artroskopická léčba popliteálních cyst (cysty Baker)

Velmi časté následky intraartikulárních poranění a onemocnění kolenního kloubu, které významně narušují jeho funkce a toleranci fyzické námahy, jsou cysty tvořené v poplitealním regionu. Podle různých autorů je pravděpodobnost popliteálních cyst v různých patologických procesech v kolenním kloubu od 4 do 20%.

Popliteální cysty nebo Bakerovy cysty nejsou pravdivé cysty. Jedná se o volumetrické útvary v poplitealské fossi obsahující tekutinu, která má synoviální membránu a jsou obvykle spojena s kolenním kloubem.

Podstatné rozšíření v posledních letech artroskopické techniky pro diagnostiku a léčbu poranění a onemocnění kolenního kloubu, jakož i informace o anatomických a funkčních vlastností, spáry získaného endoskopickém vyšetření kolenního kloubu, tvořil základ pro nový směr v léčbě podkolenní cysty. Použití artroskopie dovoleno, aby prokázal, že oblast podkolenní cysty rozvíjet jako sekundární patologickými změnami v intraartikulárními struktur před poškozením a degenerativní onemocnění kolenního kloubu.

Popliteální cysty pocházejí z slizních pytlů kolenního kloubu - uzavřené dutiny, v některých případech izolované, u ostatních, které mají komunikaci s kloubní dutinou nebo se sousední cystou. Výskyt uvedeného substrátu cyst stává tahu tašky popliteal oblast styku s dutinou kolenního kloubu (zejména pytle se nachází mezi šlach mediálního gastrocnemius a semimembranosus svalů). Zvýšení objemu tekutiny v dutině kolenního kloubu vede k akumulaci tekutiny v sáčku a výskytu popliteální cysty.

Provedení artroskopie umožňuje odhalit popliteální cysty. To má formu kapsle defektu v zadní části kolena, často umístěna na jeho středové části na nebo nad kloubního prostoru, obvykle má zaoblený tvar a rozměry 3 až 10 mm, alespoň - štěrbinovitého vzhled defekt kapsle na 12-15 mm.

Obnova normálních vzájemných vztahů intraartikulárních struktur v kolenním kloubu pomáhá léčit cysty. Aby se zabránilo opakování cyst a aby se dosáhlo spolehlivějšího výsledku léčby při detekci anastomózy cysty, jsou kromě restenace koagulovány i anasténie.