Poruchy řeči v Alalii

U alalie je řeč narušena, zatímco sluch a inteligence jsou zpočátku normální. Patologie je způsobena organickým poškozením mozku v nitroděložním období nebo před třetím rokem života. Poruchy řeči u alalie jsou charakterizovány poruchou foneticko-fonemické, lexikální a gramatické struktury. Kromě toho mohou být přítomny i neřečové patologie: poruchy koordinace a motoriky, poruchy vnímání a smyslového vnímání, psychopatologie. Poruchy řeči se projevují různými způsoby, což závisí na typu a stupni alalie. [ 1 ]

Řečová a neřečová symptomatologie alalie

Rozlišuje se motorická, senzorická a kombinovaná (senzorimotorická) alalie.

Motorická alalie je charakterizována poruchou formování expresivní řečové aktivity, řečové praxe, artikulace, plynulosti, ale dítě rozumí řeči, která je mu adresována. Z neurologického hlediska je motorická alalie často kombinována s fokální symptomatologií a mnoho alalických dětí je leváků. Encefalografie umožňuje detekovat regionální inhibici nebo epileptiformní aktivitu.

U senzorické alalie je narušeno porozumění řeči, zatímco elementární sluch je zachován, dochází k sekundárnímu nedostatečnému rozvoji vlastní řeči. Ve větší míře je postižena oblast řečové gnóze: je narušena zvuková analýza, což se týká vnímané řeči. Neexistuje vztah mezi obrazem zvuku a objektem. Dítě tedy slyší, ale nerozumí výpovědím, které jsou mu adresovány, což se označuje termínem sluchová agnózie.

Identifikace a diagnostika alalie je obtížná. Je důležité vyloučit ztrátu sluchu a psychopatologii. Odborníci musí dítě často pozorovat několik měsíců, aby zaznamenali všechny existující poruchy řeči a další rysy.

Mezi další příznaky alalie patří:

• Motorická alalie: nedostatečně vyvinutý pohyb horních končetin, špatná koordinace, snížená efektivita, vznik řeči až po 3-4 letech, nedostatek schopnosti vyjadřovat vlastní myšlenky slovy, slovní substituce, nesprávná konstrukce frází, nedostatek touhy po sebevyjádření, rozmarnost, zášť, sklon k uzavřenosti, podrážděnost.
• Senzorická alalie: zhoršené vnímání řeči, verbální opakování (echolalia), celková zdrženlivost; záměna písmen ve slovech, spojování dvou slov do jednoho, nadměrná vzrušivost, impulzivita, časté deprese; nepochopení vztahu mezi slovem a jeho předmětem.

Senzomotorická alalie kombinuje motorické a řečové poruchy, takže symptomatologie této patologie je širší a léčba je složitější.

Řečová symptomatologie u alalie

U motorické alalie je patrný výrazný nedostatečný rozvoj všech aspektů řeči: fonetické, fonemické, lexikální, slabičné struktury slov, syntaktické, morfologické, stejně jako všech typů řečových funkcí, ústní i psané řeči. Pro děti je obtížné aktualizovat i známá slova.

Fonetický design se vyznačuje:

• Maximální zachování tempa, rytmu, intonace, hlasitosti a dalších prozodických složek;
• Přítomnost více periodických zvukových substitucí (hlavně souhláskových zvuků);
• Výrazný rozpor mezi relativně normálním opakováním určitých hlásek a jejich použitím v řeči.

Slabičná struktura je záměrně zjednodušena, jednotlivé (pro dítě obtížné) hlásky a slabiky jsou vynechány, zaznamenávají se záměny hlásek, slabik, písmen nebo slov, pozorují se permutace. Zkreslení jsou nestabilní a rozmanitá.

Z hlediska syntaktických a morfologických poruch řeči jsou zjišťovány obtíže s tvorbou výpovědí. Fráze jsou zkrácené, strukturálně zjednodušené, s četnými vynecháními (většinou se vynechávají předložky). Koncovky pádů jsou nesprávně voleny, znělé věty patří k jednoduchým nevysloveným větám.

Předškolní děti jsou schopny hláskovat pouze syntakticky banální věty. Školní děti identifikují ze všech navrhovaných členů běžné věty pouze podmět a jen zřídka přísudek, neumí samostatně určit prvky gramatické struktury.

Na pozadí poruch řeči u alalie nedochází k automatizaci procesu, dynamický stereotyp řečové funkce není dostatečně rozvinutý, vytváří se zvláštní nesprávný typ jazykového chování.

Primárním strukturálním článkem poruchy řeči je neformovaná libovolná řečová funkce. Sekundárním článkem je narušená komunikativní aktivita s pravidelnými známkami řečového a behaviorálního negativismu. [ 2 ]

Struktura a mobilita řečového aparátu u alalie

Lidský řečový aparát se skládá z centrální a periferní části. Centrální část je reprezentována přímo mozkem a kůrou, subkortikálními uzlinami, vodivými dráhami a nervovými jádry. Součástí periferní části jsou výkonné řečové orgány, včetně kostních a chrupavčitých prvků, svalového a vazivového aparátu a také senzorické a motorické nervy, které řídí funkci výše uvedených orgánů.

Normální dítě má vrozenou připravenost k vývoji řeči, dostatek inteligence a podnětů k povzbuzení mozkového aparátu k dozrávání. Je důležité, aby jednotlivé analyzátory a superponované modality byly propojeny adekvátně „fungujícími“ drátovými drahami, které přenášejí informace mezi různými oblastmi mozku. Bez takového propojení se řečové schopnosti nemohou rozvíjet, což se děje u pacientů s alalií.

Levohemisférická lateralizace řečové funkce má velký význam v procesech raného vývoje řeči. V první řadě se asimilují neřečové zvuky (okolní, přirozené). Na základě toho se vybírají znaky nezbytné pro další reprodukci vlastních zvuků a formuje se sluchově-verbální gnóze.

U těžkých variant alalie je narušena identifikace neřečových zvuků, ačkoli děti mají smysl pro rytmus, dobře kreslí a aktivně používají gesta. Zvuky produkované lidským hlasem však pro ně často zůstávají nepřístupné, pokud nejsou přijata vhodná opatření.

Sluchová gnóze řeči v mozku je lokalizována především v levém temporálním laloku. K její včasné aktivaci dochází, když se na pozadí zachovaných drátových interhemisférických drah akumuluje určitý sluchový základ. Pokud takové podmínky nejsou zajištěny, dítě si nevytvoří schopnost vnímat akustické zvuky ve formě řečových zvuků.

U senzorické alalie prostě neexistují žádná taková spojení mezi mozkovými hemisférami. U motorické alalie je problém nejčastěji lokalizován v levé hemisféře.

Například dítě dokáže do určité míry rozlišovat zvuky a chápat jejich význam. Aby však mohlo začít reprodukovat svou vlastní řeč, potřebuje schopnost transformovat tyto zvuky do řečových pohybů. To znamená, že produkt vnímaný sluchem musí být „přepsán“ do artikulace. Takový vývoj je možný pouze tehdy, když existují kompletní dráhy propojující motorické a senzorické oblasti mozku. [ 3 ]

Aby vznikla adekvátní ústní řeč, musí být vytvořena tato spojení:

• Mezi levým temenním lalokem a pravým temporálním lalokem (zvuko-imitativní funkce);
• Mezi postcentrální zónou a levým temporálním hemisférickým lalokem (funkce reprodukce jednotlivých motorických vzorců);
• Mezi premotorickou oblastí a temporálním lalokem (funkce reprodukce řady motorických vzorců).

Zpoždění vývoje řeči podle typu motorické alalie

Motorická alalie není jen porucha řeči. Mluvíme o polysyndromické patologii, opožděném vývoji řeči, která zahrnuje takové poruchy:

• Dynamická artikulační dyspraxie. Dítěti chybí schopnost rychle přepínat mezi řečovými akcemi, což vede k porušení slabičné struktury slov. Dítě dlouho opakuje pouze stejné slabiky (mo-mo, pi-pi, bo-bo) nebo mluví pouze první slabiku. I s možností vyslovovat fráze je žvatlání v konverzaci stále dlouho zpožděno. Zaznamenávají se hláskové substituce, opakování slabik, vynechávání a permutace. Výskyt chyb je charakterizován nepravidelností: dítě dokáže pokaždé vyslovit stejné slovo jiným způsobem. S rostoucí složitostí řečové činnosti se počet chyb zvyšuje.
• Verbální typ dyspraxie. Významovo-zvukové schéma slova není dlouhodobě automatizováno. Dochází k porušení fonologické organizace, pokaždé se dítě snaží slovo „sestavit“ znovu, aniž by aplikovalo vzorec, který mu je již známý.
• Artikulační kinestetický typ dyspraxie. Dítě má narušenou výslovnost hlásek, ale ne izolovaně, ale jako součást řečového proudu.
• Orální typ dyspraxie. Jedná se o poruchu dynamické orální praxe: dítě má potíže s reprodukcí řady pohybů jazykem.
• Poruchy syntaxe. Začátek řeči u dítěte začíná kolem 3 let a po dlouhou dobu existují pouze jednoduché fráze s vynecháním předložek, i když existuje poměrně dobré pochopení vztahů příčiny a následku. Podobný příznak je přítomen i ve školním věku.
• Morfologický dysgramatismus. Batolata často dělají chyby v koncovkách pádů, což je patrné zejména během dialogu spíše než monologu.

Tento typ poruchy řeči má i na pozadí intenzivních nápravných opatření vysokou pravděpodobnost vzniku agramatické dysgrafie. [ 4 ]

Řeč v senzorické alalii

U pacientů se senzorickou alalií dominuje porucha řečové gnóze. Dochází k nesprávné zvukové analýze, slyšená řeč není vnímána, neexistuje spojení mezi zvukovým obrazem a odpovídajícím objektem. Dítě tedy slyší, ale nerozumí, nevnímá, co je mu řečeno (je přítomna tzv. sluchová agnózie).

Víceslabičná řeč (jinak známá jako logorea) je charakteristická pro senzorickou alalii. Jedná se o intenzivní řečovou aktivitu, obohacenou o kombinace zvuků, ale pro ostatní nesrozumitelnou. Mnoho dětí provádí nekontrolovaná opakování - echolalii. Pokud dítě požádáte, aby cíleně opakovalo určité slovo, nebude to schopno.

U batolat je narušen proces spojování jevu nebo věci s označujícím slovem. V důsledku toho dochází k záměně písmen nebo jejich vynechávání, nesprávné volbě přízvučné samohlásky atd. Postupem času vede nesprávná výslovnost k nedostatku formované expresivní řeči a dochází k celkovému nedostatečnému rozvoji řeči.

Negativismus řeči u alalie

O řečovém negativismu se hovoří, když dítě jednoduše odmítá mluvit, což značně ztěžuje provádění nápravných opatření.

U alalie se rozlišují dva typy řečového negativismu:

• S aktivním negativismem batolata reagují násilně na žádosti o slovo: otevřeně projevují svou nespokojenost, dupou, dělají hluk, utíkají, vrhají záchvaty vzteku, perou se, koušou.
• V pasivním negativismu děti vytrvale mlčí, schovávají se, někdy „reagují“ mlčením a gesty, nebo se snaží dělat vše co nejvíce samy, aby nežádaly dospělé o pomoc.

Kterákoli z forem negativismu u poruch řeči se objevuje hlavně v počáteční fázi alalie, i když existují výjimky z pravidel. Hodně záleží na prostředí dítěte: čím větší tlak je na dítě vyvíjen, tím větší je riziko negativismu. Problém je častěji zjištěn u pacientů s motorickou alalií.

Riziko negativismu na pozadí poruch řeči je výrazně zvýšeno:

• S příliš náročnými přístupy k dětské řeči, bez ohledu na omezené schopnosti dítěte;
• S přehnanou ochranou a lítostí ze strany blízkých.

Negativismus se snáze eliminuje v raných fázích jeho vzniku. V průběhu let se situace zhoršuje, patologie se uchytí a je stále obtížnější se jí zbavit.

Oprava

S logopedickou korekcí řečových poruch u alalie by se mělo začít co nejdříve, při prvních projevech řečového zpoždění u dítěte. Korekce by se neměla omezovat pouze na výuku správné výslovnosti. Je třeba věnovat pozornost formování slovní zásoby, rozvoji gramatických dovedností, vytváření souvislé řeči a intonace atd. Podstata kurzů by měla být zaměřena na začlenění zachovaných řečových kanálů a nahrazení poškozených. Účinné se stávají zejména metody, které zahrnují restrukturalizaci mechanismu realizace řečové funkce.

Doporučuje se učit pacienty s alalií číst a psát ještě předtím, než začnou mluvit „od ucha“, čímž se změní přirozená logika vývoje řeči – tedy jako by se překročila fáze ontogeneze řeči. Tento přístup často pomáhá dosáhnout úplného zotavení řeči a také adaptovat dítě na další aktivity.

Potřebné artikulační znaky se extrahují nikoli z akustických, ale z grafických obrazů řeči a slovních hlásek (čtení), tj. „zapnutím“ normálně vyvinuté kůry velkých hemisfér umístěné za parietálním a spánkovým lalokem (tzv. zraková kůra). Podobným způsobem se „obejde“ spojení mezi spánkovými laloky levé a pravé hemisféry, které je základní pro normální vývoj řeči. [ 5 ], [ 6 ]

Raný vývoj řeči u motorické alalie

„První známky“ motorické alalie lze detekovat již v prvním roce života, ale jen málo rodičů jim věnuje pozornost. Dítě se obecně nevyvíjí o nic hůř než ostatní děti. Jediný rozdíl je v tom, že žvatlání prakticky nepoužívá, a pokud ano, používá ho monotónně.

Nejčastěji se podezření objevuje až od 2 let věku. Ale i v tomto případě většina rodičů jen čeká, až dítě promluví. Nicméně, při poruchách řeči ve formě alalie dítě řeč nezvládá ve 3, 4 a dokonce i 5 letech.

Co je charakteristické pro děti s motorickou alalií?

• Hlas je obvykle zvonivý, jasný.
• Slova se netvoří nebo se vyslovují jako žvatlání, nemají koncovku ani střed; někdy se vyslovuje pouze slabika, na kterou padá přízvuk.
• Pokud se mluví lehké fráze, skládají se výhradně z přízvukových slov, která mají hlavní sémantickou zátěž.
• Bez zvláštní potřeby dítě vůbec nemluví, ale ukazuje gesta nebo mimiku.

Nelze říci, že by taková porucha řeči u alalie byla výhradně nepříznivá. Pokud jsou vytvořeny určité výchovné podmínky, pořádá se pravidelná výuka a samotná korekce začíná včas, v co nejranějším stádiu, je větší pravděpodobnost dosažení pozitivního výsledku. Navíc včasná výuka často vede k tomu, že po 1-2 měsících dítě začne mluvit souvisle, i když jeho výroky stále obsahují určité nedostatky, které vyžadují korekci. Hlavní roli v tomto dynamickém zlepšování hrají rodiče a blízcí, kteří musí být k „zvláštnímu“ dítěti chápaví a trpěliví. Další pomoc nutně poskytují logopedi, logopedi, neurologové. [ 7 ]

Řečová tabulka pro nemluvící děti s alalií

Po potvrzení přítomnosti alalie u dítěte logoped zapíše dítě do registru a vytvoří speciální individuální řečovou kartu. Dokument je seznamem otázek, diagnostických výsledků a ukazatelů. Lékař pravidelně zadává všechna data do karty, což pomáhá sledovat dynamiku korekce řečových poruch a nalézt nejlepší způsoby léčby.

Řečové tabulky mohou být obecné (shrnující) nebo podrobné. V prvním případě se zpravidla popisuje pouze anamnéza a další obecné informace. Podrobná verze obsahuje veškeré informace o výsledcích vyšetření, aktuálním stavu problému, slovní zásobě dítěte a úkolech, které vykonával. Nejčastěji se dokument uchovává do doby, než dítě nastoupí do školy.

Co je nutně zahrnuto v řečnické tabulce?

• Obecné informace (souhrn o dítěti a rodičích, stručný profil pacienta).
• Anamnéza (údaje o narození, novorozeneckém stádiu, nemocech, raném vývoji řeči, celkovém zdravotním stavu dítěte).
• Ukazatele studie neverbální aktivity (obrázek vizuálního pozorování pacienta, údaje o jemné a hrubé motorice, sluchová pozornost, zrakové vnímání, rytmické pocity).
• Ukazatele získané během diagnostiky poruch řeči (prokazující stav mechanismu výslovnosti hlásek a artikulačního aparátu, kvalitu zvukové produkce a řečové motoriky).
• Kvalita respirační a hlasové aktivity (frekvence, typová identita a trvání respiračních pohybů, hodnocení hlasu).
• Ukazatele fonematické řečové sféry a vnímání, porozumění řeči, slovní zásoba a gramatická struktura, stav spojené řeči (pokud existuje).

V závěrečné části logopedického záznamu specialista sepíše logopedickou zprávu, ve které uvede diagnózu a vypracuje doporučené korekční schéma. Dokument je doplněn závěry lékařů dalších specializací: neurologa, otorinolaryngologa, psychoterapeuta a dalších. [ 8 ]

Fáze a úrovně vývoje řeči u alalie

Období od novorozence do prvního roku života je pro vývoj řeči dítěte velmi důležité, protože během této doby se aktivně formují oblasti mozku zodpovědné za řeč. Prvních 12 měsíců života se nazývá předřečové, přípravné období, které se stává základem pro následné obnovení řeči. Tento termín se podmíněně dělí na tato období:

1. Od novorozence do 3 měsíců věku - vyvíjejí se emocionálně-expresivní reakce.
2. Od 3 měsíců do šesti měsíců - objevují se hlasové reakce (bručení, žvatlání).
3. Od šesti měsíců do 10 měsíců věku - začíná se rozvíjet porozumění adresovaným výrokům, je zaznamenáno aktivní žvatlání.
4. Od 10 měsíců do roku - objevují se první slova.

Výskyt alalie je zaznamenán již v prvních fázích, kdy se některé řečové dovednosti – broukání, žvatlání – formují se zpožděním nebo zcela chybí. Kromě prodloužení doby formování funkcí je typické, že již proběhlá řečová fáze je dlouhodobě zachována. [ 9 ]

Stupeň poruchy řeči se může lišit. Na základě toho se rozlišují tři úrovně těchto patologií:

• Úroveň 1 vývoje řeči u alalie je charakterizována absencí běžně používané řeči.
• 2. úroveň vývoje řeči u alalie je přítomnost základů běžně používané řeči. Dítě má určitou slovní zásobu, ale je velmi malá, má zkreslenou zvukovo-slabičnou strukturu a vyznačuje se agramatismem. Zvuky se vyslovují s vadami.
• Úroveň 3 se vyznačuje prodlouženou řečí s prvky nedostatečného vývoje. Dítě vyslovuje snadná slova a dokonce z nich tvoří fráze. Strukturálně složitá slova jsou však vyslovována zkresleně, řeč je plná agramatismů a vad ve výslovnosti jednotlivých hlásek.

Uvedené úrovně vývoje řeči u alalie nekorelují s věkovými hranicemi. Dítě tedy i v šesti letech může být na úrovni 1.

Aferentní a eferentní alalie

Aferentní motorická alalie je spojena s poruchou lokalizovanou v postcentrální zóně mozkové kůry (dolní parietální zóna levé hemisféry), která je zodpovědná za kinestetické hodnocení a produkci podnětů a vjemů, které přicházejí do mozku v procesu řeči, a také za kinestetické vzorce řeči. Pokud je tato oblast postižena, rozvíjí se kinestetická artikulační apraxie. Pro dítě je obtížné najít jednotlivé artikulace, v řeči dochází k substituci artikulační-sporových zvuků. Objevují se potíže i při reprodukci, opakování slova nebo fráze. Oprava správné artikulace je obtížná.

Výskyt eferentní motorické alalie je spojen s poškozením premotorické mozkové kůry (zadní třetina gyrus frontalis inferior - tzv. Brocovo centrum). Tato oblast je obvykle zodpovědná za řazení a tvorbu složitých kombinací motorických vzorců. Pacienti s eferentní motorickou alalií mohou mít kinetickou artikulační apraxii: přechod mezi koartikulacemi je narušen, dítě má potíže se začleněním do pohybu, je pro něj obtížné provádět sérii postupných pohybů. Dochází ke zkreslení slabičné struktury slova, pozorují se perseverace.

Srovnávací analýza aferentní a eferentní motorické alalie v tabulce

Variace motorické alalie	Oblast léze mozkové kůry	Projev vady
Aferentní (kinestetická) alalie	Tmavá oblast poblíž postcentrálního gyrus (nižší oblasti poblíž postcentrálního gyrus).	Hlavní vadou je porucha proprioceptivní kinestetické aferentace motorického aktu.
Eferentní (kinetická) alalie	Dolní zóny premotorického oddělení (narušena automatizace různých mentálních funkcí).	Porucha sekvenční časové organizace motorických aktů v důsledku selhání dynamické praxe v procesu zapamatování a provádění motorického vzoru (může být pozorováno zasekávání nebo vypadávání motorických úkonů).

Takové poruchy řeči u alalie jsou reprezentovány apraxií - lézemi mozkové kůry, které způsobují selhání schopnosti provádět přesné řízené akce a pohyby.