Poruchy čtení: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Čtení je složitý proces, který zahrnuje motorické, percepční, kognitivní a lingvistické aspekty. Čtení je nemožné bez schopnosti rozlišovat lexikální obrazy (písmena) a transformovat je do fonetických (zvukových) obrazů, chápat syntaktickou strukturu frází a vět, rozpoznávat sémantický význam slov a vět a bez dostatečné krátkodobé paměti. Porucha čtení může být součástí obecnější poruchy řeči nebo specifičtější poruchy, která není doprovázena žádnými dalšími poruchami řeči. Existuje úzká souvislost mezi čtenářskými dovednostmi, řešením matematických problémů a stavem ústního projevu. Děti s poruchami čtení mají často poruchy artikulace a naopak. Děti, které neumí číst, mají také potíže s budováním konverzace.

Vada, která je vlastní poruchám čtení, může ovlivnit celý život člověka. Potíže se čtením přetrvávají i v dospělosti (zejména u mužů). V dospělosti lidé s poruchami čtení stále čtou a vyslovují pomaleji než jejich vrstevníci a je méně pravděpodobné, že získají vyšší vzdělání. Včasným rozpoznaním a zaškolením ve speciálních vzdělávacích programech však lze vadu kompenzovat. Poruchami čtení trpěl překvapivý počet umělců, slavných řemeslníků a dokonce i spisovatelů (například Hans Christian Andersen a Postav Flaubert).

Patogeneze poruch čtení

Narušení neurofyziologických procesů. Podle moderních konceptů je porucha čtení spojena s nedostatečným rozvojem základních jazykových schopností, a nikoli s poruchami vnímání a kognitivních funkcí. Učení se číst je možné díky formování dvou systémů: za prvé, lexikálního (systém vizuálních obrazů) a za druhé, fonologického (systém sluchových obrazů) pro neznámá slova. Děti s poruchou čtení mají potíže s přepínáním z jednoho systému do druhého. V důsledku toho dochází k odpojení mezi samotným čtením a porozuměním významu čteného. U poruchy čtení existují tři možné varianty narušení neurofyziologických procesů.

1. Schopnost dekódovat informace je narušena, ale porozumění zůstává zachováno.
2. Dekódování je beze změny, ale porozumění je narušeno (hyperlexie).
3. Trpí jak dekódování, tak porozumění.

Většina studentů s poruchami čtení má narušené rychlé automatické dekódování, ačkoli tiché čtení může být více zachováno než čtení nahlas. Protože mluvená řeč závisí na rozpoznávání slov, je často také narušena. Studie vizuálních evokovaných potenciálů naznačují abnormální percepční procesy u pacientů s poruchami čtení, jako je neschopnost vizuálních okruhů poskytovat adekvátní časové rozlišení. Předpokládá se, že magnocelulární systém, který zahrnuje sítnici, laterální genikulární tělíska a primární zrakovou kůru, zpracovává vizuální informace příliš pomalu, takže slova se mohou rozmazávat, splývat nebo „vyskakovat“ ze stránky. Oči mohou „opouštět“ řádek, což vede k přeskakování slov, což ztěžuje pochopení textu a vyžaduje jeho opětovné čtení. Poruchy zrakového vnímání mohou také ztěžovat komunikaci s ostatními a nutit danou osobu spoléhat se na kontext, opakování a výrazy obličeje, aby pochopila, co se děje.

Genetika

Studie ukazují významnou akumulaci případů poruch čtení v jednotlivých rodinách a vysokou míru shody u jednovaječných dvojčat. Ačkoli byl pro poruchy čtení navržen monogenní model dědičnosti s modifikací pod vlivem faktorů prostředí, s největší pravděpodobností představují geneticky heterogenní stav.

Neuroanatomická data

Poruchy čtení mohou být spojeny s vývojovými abnormalitami v určitých částech mozku a narušením hemisférické asymetrie. U některých pacientů byla zjištěna absence normální asymetrie v horní části spánkového laloku (planum temporale), což může narušit vývoj psaní a ústní řeči. Toto zjištění bylo potvrzeno magnetickou rezonancí (MRI), která odhalila absenci normální asymetrie v této oblasti. Podobná absence normální asymetrie byla zaznamenána i v zadních částech mozku. Jiné studie zjistily souvislost mezi fonologickými aspekty poruch čtení a vrozenými anomáliemi corpus callosum. Funkční neurozobrazovací techniky také poskytují důležité informace o patogenezi poruch čtení u dětí. Například odhalují nižší než normální aktivaci frontálních laloků při provádění testů, které vyžadují významnou koncentraci. PET odhalil změny v perfuzi v levé temporoparietální oblasti u chlapců s poruchami čtení.

Někteří pacienti mají drobné kortikální malformace, jako jsou mnohočetné gliové jizvy v kortexu obklopující Sylviovu štěrbinu, ektopické neurony, což pravděpodobně odráží narušení migrace kortikálních neuronů. Tyto anomálie se mohou vyskytnout v nitroděložním nebo časném postnatálním období.

Diagnostická kritéria pro poruchu čtení

• A. Čtenářská schopnost (stanovená individuálním testováním pomocí standardizovaných testů přesnosti čtení a porozumění textu) je výrazně nižší, než by se dalo očekávat na základě věku jedince, jeho udávané inteligence a věku odpovídajícího vzdělání.

• B. Porucha uvedená v kritériu A významně narušuje akademický výkon nebo behaviorální funkce, které vyžadují čtenářské dovednosti.
• B. V případě poruchy funkce smyslových orgánů musí obtíže se čtením překročit úroveň, která může být s těmito poruchami spojena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Léčba poruch čtení

Nefarmakologická léčba

Léčba poruch čtení je založena především na používání nefarmakologických metod. Všechny typy poruch čtení vyžadují přísně individuální speciální vzdělávací program založený na posouzení neuropsychologického profilu pacienta, jeho silných a slabých stránek. Používané metody umožňují využít zachované kognitivní funkce a schopnosti konceptuálního myšlení prostřednictvím různých senzorických modalit. Je důležité vzít v úvahu, že poruchy čtení jsou často doprovázeny systémovějšími poruchami řeči. Používají se speciální korekční metody, hlasité čtení a rozvoj psaného projevu. Byly vyvinuty různé metody pro rozvoj čtenářských dovedností, ale žádná z nich nemá oproti ostatním jasné výhody.

Jednou z nejčastěji používaných léčebných metod je multisenzorický přístup syntetické abecedy, nazývaný Orton-Gillinghamova metoda. Student rozvíjí asociativní spojení mezi písmeny a hláskami, zahrnující sluchové, zrakové a motorické aspekty ústního a psaného jazyka. Jakmile jsou rozvinuty dovednosti čtení a psaní základních slov, provádí se pokusy o sestavení vět z nich. Čtení a psaní se vyučují souběžně s rozšiřováním řečové praxe – aby se slabší dovednosti „propojily“ se silnějšími. Rozvíjí se také expresivní jazyk a dovednosti učení. Použití nového mikropočítačového programu přineslo slibné výsledky u dětí s poruchami řeči, a to zlepšení dovedností v rozpoznávání a dekódování slov.

Školní prostředí může významně zmírnit obtíže spojené s touto patologií. Nejprve je třeba objasnit míru potřebné intervence. V závislosti na závažnosti poruchy se může žák učit v běžné třídě (s určitou individuální prací), potřebovat denní individuální výuku, výuku ve speciální třídě nebo musí navštěvovat speciální školu pro děti s poruchami učení. Pokud se dítě učí v běžné třídě, je nutné vyhradit dodatečný čas na písemné úkoly, opravovat chyby ve výslovnosti (aniž by to přitahovalo pozornost spolužáků), poskytnout možnost složit ústní zkoušky, v případě potřeby osvobodit od výuky cizího jazyka. Je nutné rozvíjet kompenzační dovednosti (například schopnost používat počítačové programy), talenty, koníčky, různé formy volného času – s cílem zvýšit sebevědomí a přiblížit dítě k vrstevníkům. Důležité je pomáhat teenagerům s plánováním dovolené, rozvíjet jejich samostatnost.

Škola by měla žáka chránit před negativními nálepkami a urážkami. Učitelé a rodiče by měli včas rozpoznat příznaky sekundární deprese, úzkosti a pocitů méněcennosti, které vyžadují individuální, skupinovou nebo rodinnou psychoterapii. Neschopnost organizovat si své aktivity, nízké sebevědomí, emoční labilita a špatné komunikační dovednosti, které jsou typické pro pacienty s poruchami učení, vyžadují speciální korekci. Je důležité zvážit, že v rámci rodiny může pacient s poruchou učení trpět soupeřením s úspěšnějšími sourozenci nebo posměchem ze strany mladších sourozenců.

Mnoho rodičů, kteří jsou frustrovaní, úzkostliví nebo cítí vinu, potřebuje podporu lékaře a psychologickou pomoc. Lékař by měl převzít odpovědnost za obhájce nemocného dítěte v jeho vztahu ke školskému systému. Ve vyšším věku lze využít speciální programy v systému vysokoškolského vzdělávání. Užitečné jsou aktivity veřejných skupin, které sdružují rodiče a hájí zájmy pacientů. Řada publikací reflektuje právní aspekty spojené s těmito poruchami.

Nootropika jsou samostatnou farmakologickou třídou, která zahrnuje látky zlepšující kognitivní funkce. Nootropika mohou být užitečná při léčbě kognitivních poruch, včetně poruch učení a pozornosti, syndromů spojených s organickým poškozením mozku a mentální retardace. Je však třeba poznamenat, že zastánci nootropik často činí příliš optimistická prohlášení o účinnosti těchto léků. V tomto ohledu by se lékař měl snažit chránit pacienta a jeho rodinu před vědecky nepodloženými doporučeními. Jedním z léků, které mohou mít určitý terapeutický účinek, je piracetam. Byly provedeny studie s různými analogy piracetamu, jako je primeracetam, ale nebyly získány žádné jasné důkazy o jejich účinnosti a žádný z nich není schválen pro použití u lidí. Některé léky používané u dospělých k léčbě poruch paměti (například hydergin) neměly žádný významný vliv na kognitivní funkce u dětí. V současné době neexistují žádné důkazy o tom, že by nějaká speciální dieta, vysoké dávky vitamínů (megavitaminů), mikroživin nebo oddělená jídla byly účinné při léčbě poruch učení nebo při zlepšování kognitivních funkcí.

Farmakoterapie komorbidních poruch

Je důležité léčit nejen primární poruchy učení, ale i komorbidní poruchy. Přestože psychostimulancia prokázala krátkodobé zlepšení u dětí s poruchou čtení a poruchou pozornosti s hyperaktivitou, při léčbě izolované poruchy čtení se ukázaly jako neúčinné. U dětí s poruchou učení a komorbidní poruchou pozornosti s hyperaktivitou však psychostimulancia prokazatelně zlepšují psaní. Anxiolytika se používají u komorbidní úzkostné poruchy nebo sekundární úzkosti způsobené poruchou učení, ale neprokázala významné zlepšení.

Piracetam. Piracetam - 2-oxo-1-pyrrolidinacetamid - se používá k ovlivnění primární poruchy, která je základem poruchy čtení. Ačkoli byl lék původně vytvořen jako analog GABA a určen k léčbě kinetózy, nelze jej klasifikovat jako agonistu ani antagonistu receptoru GABA. Bylo prokázáno, že piracetam může snižovat hladinu acetylcholinu v hipokampu, měnit obsah norepinefrinu v mozku a přímo ovlivňovat metabolické procesy, což vede ke zvýšení obsahu ATP. Zda však tyto účinky souvisejí s terapeutickým účinkem léku, zůstává nejasné. Piracetam zabraňuje rozvoji posthypoxické amnézie. Jeho vliv na paměť tedy může být spojen se zvýšeným zásobením tkání kyslíkem. Existují také důkazy naznačující, že piracetam může usnadnit výměnu informací mezi mozkovými hemisférami prostřednictvím corpus callosum. Studie účinku piracetamu u dospělých s poruchou čtení ukázala, že zlepšuje verbální učení. Jak ukázala studie vizuálních evokovaných potenciálů, piracetam usnadňuje zpracování vizuálních řečových podnětů v levé parietální kůře. Podle údajů multicentrické studie trvající 1 rok piracetam u pacientů s poruchami čtení zlepšil stav verbálních kognitivních funkcí (což bylo potvrzeno nejen neuropsychologickými, ale i neurofyziologickými metodami - analýzou potenciálů souvisejících s událostmi), ale neměl významný vliv na neverbální kognitivní funkce. Jiná studie, která zahrnovala 257 chlapců s poruchami čtení, ukázala, že piracetam zvyšuje rychlost čtení, ale neovlivňuje přesnost čtení ani porozumění textu. V jiné, delší multicentrické studii však piracetam vedl k určitému zlepšení hlasitého čtení, i když neovlivnil rychlost čtení a zpracování informací, řeč a mnemotechnické procesy. Evropská studie prokázala, že piracetam je schopen korigovat poruchu učení spojenou s mechanismem "kindlingu". Piracetam je bezpečný lék, který nezpůsobuje závažné vedlejší účinky.

Použití piracetamu tak otevírá určité perspektivy v léčbě poruch čtení, zejména pokud jde o zlepšení identifikace slov a slabik. V současné době však nelze lék doporučit jako jedinou léčbu poruch čtení. Jsou zapotřebí další studie k vyhodnocení účinnosti piracetamu v monoterapii nebo v kombinaci s logopedií. Jsou zapotřebí další studie k prozkoumání vlivu piracetamu na rychlost zpracování vizuálních a sluchových informací. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu piracetamu na doprovodné syndromy u pacientů s poruchami čtení. Piracetam je schválen k použití v Evropě, Mexiku, Kanadě, ale nikoli v USA.