Poranění (trauma) hrtanu a průdušnice - léčba

Pravděpodobnost přetrvávajících strukturálních změn a funkčních poruch v případě poranění krku se snižuje správnou a včasnou pomocí. Léčebné metody používané při poranění hrtanu a průdušnice závisí na načasování, povaze poranění a traumatickém agens, rozsahu poškození orgánů a měkkých tkání krku a závažnosti stavu pacienta.

Léčebné taktiky pro otevřená a uzavřená poranění hrtanu a průdušnice se liší. Otevřené rány a rozsáhlá poranění hrtanu s rozvojem vnitřního hematomu jsou nejnebezpečnější z hlediska rozvoje respiračních poruch a ve většině případů vyžadují chirurgickou léčbu.

Cíle léčby poranění hrtanu a průdušnice

Veškerá léčebná opatření jsou prováděna s cílem obnovit anatomickou integritu a funkce poškozených orgánů.

Indikace k hospitalizaci

Všichni pacienti s poraněním hrtanu a trachey by měli být přijati na jednotku ušní, nosní, krční nebo jednotku intenzivní péče k podrobnému vyšetření a následnému sledování.

Nefarmakologická léčba

V první řadě je nutné zajistit klid poraněného orgánu znehybněním krku, předepsáním lačnění, klidu na lůžku (poloha se zvednutým koncem hlavy) a hlasového klidu. Je nutné zajistit přísun zvlhčeného kyslíku a intenzivní pozorování po dobu 48 hodin. První pomoc při respiračním selhání zahrnuje ventilaci maskou, zavedení intravenózního katétru na straně opačné k poranění. Téměř všichni pacienti vyžadují zavedení nasogastrické sondy, výjimkou jsou izolovaná poranění hrtanu a průdušnice mírného průběhu. V případě nesouladu defektů jícnu a průdušnice a jejich malé velikosti s penetrujícím poraněním je možná konzervativní léčba na pozadí použití nasogastrické sondy. Ta slouží jako protéza izolující dva poraněné otvory. Intubace se v případě potřeby provádí za účasti endoskopisty.

Léčivé sušenky

Konzervativní léčba zahrnuje antibakteriální, dekongestantní, analgetickou, protizánětlivou a kyslíkovou terapii: všem pacientům jsou předepsána antacida a inhalace. Souběžná patologie je korigována. Pokud je stav pacienta při přijetí závažný, léčí se nejprve celková somatická onemocnění, pokud možno s odložením chirurgického zákroku o několik hodin.

Léčba chemických popálenin závisí na stupni poškození. U prvního stupně závažnosti je pacient sledován dva týdny, podává se protizánětlivá a antirefluxní terapie. U druhého stupně se předepisují glukokortikoidy, širokospektrální antibiotika a antirefluxní léčba po dobu přibližně 2 týdnů. V závislosti na stavu jícnu se rozhodne o vhodnosti zavedení nasogastrické sondy. V případě kruhového poškození měkkých tkání by měl být pacient sledován 4-5 měsíců nebo rok. U třetího stupně popálenin se glukokortikoidy nemají používat z důvodu vysokého rizika perforace. Předepisují se širokospektrální antibiotika, antirefluxní terapie, zavádí se nasogastrická sonda a pacient je poté sledován po dobu jednoho roku.

Inhalační terapie glukokortikoidy, antibiotiky a alkáliemi po dobu průměrně 10 minut třikrát denně dává dobrý klinický účinek u pacientů s poraněním dutých orgánů krku. Alkalické inhalace lze předepisovat několikrát denně k zvlhčení sliznice.

Krvácení a hematomy hrtanu se častěji hojí samy. Dobrý klinický efekt poskytuje fyzioterapie a léčba zaměřená na resorpci krevních sraženin spolu s protizánětlivou terapií.

Pacientům s kontuzemi a poraněními hrtanu, které nejsou doprovázeny zlomeninami chrupavky, nebo s takovými zlomeninami bez známek dislokace, je poskytována konzervativní léčba (protizánětlivá, antibakteriální, detoxikační, celkově posilující a fyzioterapie, hyperbarická oxygenace).

Chirurgická léčba

Indikace pro chirurgickou léčbu:

• změny v laryngeální kostře;
• zlomeniny chrupavky s posunutým stavem;
• paralýza hrtanu se stenózou:
• těžký nebo zhoršující se emfyzém;
• stenóza hrtanu a průdušnice;
• krvácející;
• rozsáhlé poškození hrtanu a průdušnice.

Výsledky chirurgické léčby závisí na době, která uplynula od poranění. Včasný nebo odložený zákrok o 2-3 dny umožňuje obnovit strukturální rámec hrtanu a plně rehabilitovat pacienta. Fyziologická protetika je povinnou součástí léčby pacienta s poraněním hrtanu.

V případě poranění cizím tělesem je nutné nejprve jeho odstranění. V případě významných sekundárních změn, které ztěžují jeho nalezení, se podává protizánětlivá a antibakteriální terapie po dobu dvou dnů. Cizí tělesa se odstraňují, pokud je to možné, endoskopickými technikami nebo laryngeálními kleštěmi při nepřímé mikrolaryngoskopii v místním znecitlivění. V ostatních situacích se odstranění provádí pomocí laryngoflexury, zejména v případě usazených cizích těles.

Laryngeální granulom se odstraňuje po předběžné léčbě, včetně antirefluxní, protizánětlivé lokální terapie a fononeditu k vyloučení napjaté fonace. Operace se provádí, když je redukována báze granulomu a zmírněn perifokální zánět. Výjimkou jsou velké granulomy, které způsobují stenózu lumen.

V některých případech, kdy se vytvořil hematom hlasivek, se používá mikrochirurgický zákrok. Během přímé mikrolaryngoskopie se provede řez ve sliznici nad hematomem a ten se odstraní evakuátorem, stejně jako křečový uzel hlasivek.

Pro zajištění dýchání v případě obstrukce horních cest dýchacích a nemožnosti intubace se provádí tracheostomie nebo konikotomie. Tracheostomie je preferována, protože konikotomie může být neúčinná, pokud není stanoven stupeň poškození. Uzavřená poranění hrtanu doprovázená obstrukcí dýchacích cest v důsledku otoku nebo rostoucího hematomu vyžadují okamžitou tracheostomii. Po ustání hematomu se tracheotomická kanyla odstraní a stomie se následně sama uzavře. V případě vnitřního krvácení, rostoucího subkutánního, intermuskulárního nebo mediastinálního emfyzému je nutné uzavřenou ránu převést na otevřenou, odhalit místo ruptury orgánu, provést tracheotomii, pokud možno 1,5-2 cm pod ním, a poté defekt sešít vrstvu po vrstvě s repozicí chrupavky, přičemž je co nejvíce šetřit okolní tkáně.

V případě poranění se provádí primární ošetření rány a šití po vrstvách. Tracheostomie se provádí dle indikace. V případě poškození orofaryngu a jícnu se zavádí nasogastrická sonda. Řezné rány se pevně sešívají zavedením malých drénů po dobu prvních 1-2 dnů. U bodných, bodových poranění krční průdušnice, která jsou zjištěna při fibrobronchoskopii, se provádí intubace se zavedením sondy pod místo poranění, trvající 48 hodin, aby se vytvořily podmínky pro spontánní uzavření rány. Pokud je nutné ošetřit tracheální ránu, používají se standardní přístupy. Defekt se sešívá přes všechny vrstvy atraumatickým vstřebatelným šicím materiálem, pod místo poranění se aplikuje tracheostomie až na 7-10 dní.

V případě laryngotracheálního poranění lze tracheostomii provést buď z přístupu vytvořeného pro revizi a ošetření samotné rány krku, nebo z dalšího přístupu. Přednost se dává dalšímu přístupu, protože pomáhá předcházet sekundární infekci povrchu rány v pooperačním období.

Rozsáhlá uzavřená a vnější poranění hrtanu s poškozením kůže, chrupavčité kostry a sliznice vyžadují neodkladnou chirurgickou léčbu, která spočívá v zajištění dýchání a rekonstrukci struktur laryngeálně-tracheálního komplexu poškozených traumatem. V tomto případě se provádí repozice chrupavčitých fragmentů, odstraňují se neživotaschopné fragmenty chrupavky a sliznice. Protetika vytvořené kostry na odnímatelné endoprotéze (termoplastické trubice s obturátory, trubice ve tvaru T) je nutná. Včasný chirurgický zákrok umožňuje adekvátní repozici a fixaci fragmentů a uspokojivé obnovení funkce orgánu.

Pro revizi hrtanu a průdušnice se používají standardní chirurgické přístupy dle Razumovského-Rozanova nebo transverzální přístup Kocherova typu. Pokud je po repozici zlomenin zjištěno rozsáhlé poškození chrupavčité kostry hrtanu, provádí se šití atraumatickým šicím materiálem. Pokud není možné dosáhnout hermetičnosti stehu, okraje rány se pokud možno srovnají a defekt rány se překryje kožně-svalovým lalokem na pedikulu. V případě významného poškození hrtanu se provede laryngofisura z podélného přístupu podél středové čáry a revize vnitřních stěn hrtanu. Vyšetření umožňuje identifikovat rozsah poškození sliznice a nastínit plán její rekonstrukce. Pro prevenci chondritidy a rozvoje jizevnaté stenózy se okraje chrupavčité rány šetrně resekují a kostra hrtanu se opatrně repozičně repozičně přemístí, poté se provede plastická operace sliznice posunem jejích nezměněných oblastí.

V případě otevřeného poškození stěny trachey o délce větší než 1 cm se pacientovi provede urgentní tracheostomie s revizí poškozené oblasti a plastickou operací tracheálního defektu s následnou protetikou odnímatelnými laryngeálně-tracheálními protézami. V tomto případě lze okraje trachey sblížit v délce 6 cm. V pooperačním období je nutné po dobu jednoho týdne udržovat určitou polohu hlavy (brada je přitažena k hrudní kosti).

Nejzávažnější poranění jsou doprovázena subkutánními rupturami dutých orgánů krku. Taková poranění jsou doprovázena rupturami přední skupiny krčních svalů s tvorbou píštělí. Okraje natržených orgánů se mohou rozcházet do stran, což může následně vést ke vzniku stenózy, až po úplnou obliteraci lumenu. V těchto případech je v časných stádiích po poranění indikováno obnovení integrity orgánu aplikací anastomózy a pexe - zavěšením distálního úseku na nitě. V případě zlomenin jazylky, doprovázených natržením hrtanu, se při odtržení hrtanu od průdušnice provádí laryngohyoidopexie (přišití hrtanu k dolním rohům jazylky) nebo tracheolaryngopexie (přišití průdušnice k dolním rohům štítné žlázy).

Mezi komplikace chirurgické léčby patří dislokace protézy, restenóza v důsledku jizvení a granulace a paralýza hrtanu.

Další správa

Vyšetření se opakuje po 1 a 3 měsících.

V případě poškození jícnu se ezofagogastroskopie provádí 1 měsíc po poranění, poté každé 3 měsíce po dobu jednoho roku. Načasování opakovaných chirurgických zákroků zaměřených na dekanulaci a obnovení anatomické integrity a lumen hrtanu a průdušnice se určuje individuálně v závislosti na celkovém stavu pacienta a klinickém a funkčním stavu dutých orgánů krku.

V případě popálenin je třeba vyšetření jícnu, hrtanu a průdušnice opakovat po 1 a 3 měsících, v závažných případech - každé 3 měsíce po dobu jednoho roku.

Informace pro pacienta. V případě poranění krku, včetně vnitřního poškození dutých orgánů, spočívá první pomoc v obnovení průchodnosti dýchacích cest - odstranění úlomků zubů, cizích těles z ústní dutiny, odstranění zatažení jazyka; v případě chemických popálenin - odstranění zbytků látky a opláchnutí vodou. Nepodávat neutralizační látky, protože výsledná chemická reakce může být exotermická. Je nutné znehybnit krční páteř. Pacienta je lepší transportovat v polosedě, protože to usnadňuje dýchání. Správné poskytnutí neodkladné péče pomáhá předcházet vzniku asfyxie, krvácení a poškození krční páteře.

Předpověď

V případech primární plastické chirurgie a protetiky lumenu dutého orgánu se zpravidla nevyskytuje deformace orgánu s hrubým porušením jeho funkce.

Prevence poškození (poranění) hrtanu a průdušnice

Preventivní opatření pro sekundární poranění hrtanu a trachey jsou zaměřena na prevenci komplikací a následků poškození. Nouzová hospitalizace a důkladné klinické a laboratorní vyšetření, dynamické pozorování pacienta, včasný chirurgický zákrok, plnohodnotná terapie a následná dlouhodobá léčba pomohou vyhnout se závažným následkům poranění - vzniku jizevnatých striktur, píštělí, paralýzy, vedoucí k závažným anatomickým a funkčním změnám v dutých orgánech krku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]