Poporodní hnisavá septická onemocnění - diagnostika

Laboratorní údaje ukazují výraznou leukocytózu, posun vzorce doleva, anémii a zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR). Jsou zaznamenány změny v tvorbě bílkovin v játrech (snížení celkové bílkoviny, dysproteinemie s deficitem albuminu, prudký pokles albumin-globulinového koeficientu - na 0,6). Hladina středních molekul je 3-4krát vyšší než obvykle.

Dlouhodobý průběh hnisavého procesu ovlivňuje funkci ledvin - téměř všichni pacienti mají proteinurii (až 1 %), leukocyturii (až 20 v zorném poli), hematurii a cylindrurii.

Jednou z nejinformativnějších diagnostických metod komplikací po císařském řezu je ultrazvuk. Analýza echogramů u pacientek s pozdními komplikacemi císařského řezu nám umožnila identifikovat řadu společných charakteristických znaků u všech pacientek, které naznačují přítomnost endometritidy a narušení reparačních procesů v oblasti stehu nebo jizvy na děloze:

• subinvoluce dělohy;
• zvětšení a rozšíření děložní dutiny;
• přítomnost inkluzí různé velikosti a echogenicity v děložní dutině (intrakavitární serózní tekutina, hnis); přítomnost lineárních echopozitivních struktur na stěnách dělohy (ve formě přerušovaného nebo spojitého obrysu), odrážejících ukládání fibrinu;
• heterogenita myometria (v oblasti jizvy, přední a zadní stěny dělohy);
• lokální změny struktury myometria v oblasti stehů ve formě oblastí se sníženou echogenicitou ve tvaru motýla nebo kužele (infiltrační zóna);
• lokální porucha krevního oběhu v oblasti jizvy, projevující se snížením objemového průtoku krve a zvýšením indexů cévního odporu.

Hlavním ukazatelem ultrazvukového vyšetření, typického pouze pro pacientky s nekompetentním děložním stehem, byla deformace dutiny v oblasti jizvy (vnější i vnitřní kontury), byla stanovena lokální retrakce a vizualizována „nika“ v oblasti pooperační jizvy.

U pacientek s hnisavými komplikacemi císařského řezu má následující diagnostický komplex příznivou prognózu:

• zvětšení a rozšíření děložní dutiny z 0,5 na 1,0 cm;
• deformace dutiny v oblasti jizvy (přítomnost lokální retrakce hlubší než 0,5 cm);
• přítomnost inkluzí různé velikosti a echogenicity v děložní dutině (intrakavitární serózní tekutina, hnis); přítomnost lineárních echopozitivních struktur na stěnách dělohy (ve formě přerušovaného nebo spojitého obrysu) o tloušťce 0,2-0,3 cm, odrážejících ukládání fibrinu;
• lokální změny struktury myometria ve formě oblastí se sníženou echogenicitou v oblasti stehů (infiltrační zóna) o velikosti ne větší než 1,5) 4,5 cm;
• lokální porucha krevního oběhu v oblasti jizvy, projevující se snížením objemového průtoku krve a zvýšením indexů cévního odporu na S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (známky lokální ischemie) s indexy S/D 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 v oblasti horní poloviny přední stěny a zadní stěny dělohy.

Následující dva soubory echografických dat u pacientek s komplikacemi císařského řezu jsou prognosticky nepříznivé a naznačují přítomnost lokální nebo totální panmetritidy a nutnost chirurgické léčby.

Lokální panmetritida je charakterizována:

• subinvoluce dělohy;
• zvětšení a rozšíření děložní dutiny od 1,0 do 1,5 cm;
• deformace dutiny v oblasti jizvy, přítomnost „výklenku“ o hloubce 0,5 až 1,0 cm (částečný defekt tkáně);
• přítomnost mnohočetných heterogenních echopozitivních inkluzí (hnisavý obsah) v dutině děložní, přítomnost lineárních echo struktur o tloušťce 0,4-0,5 cm na stěnách dutiny děložní; lokální změny struktury myometria v oblasti jizvy v ploše o rozměrech 2,5X,5 cm ve formě mnohočetných inkluzí se sníženou echo hustotou s fuzzy konturami;
• lokální porucha krevního oběhu v oblasti jizvy - absence diastolické složky průtoku krve, což naznačuje prudké narušení přívodu krve do tkáně, což vede k její fokální nekróze.

Následující echografický diagnostický komplex indikuje totální panmetritidu:

• subinvoluce dělohy;
• rozšíření děložní dutiny po celé její délce o více než 1,5 cm;
• ostrá deformace dutiny v oblasti jizvy: je určena kuželovitá „nika“, jejíž vrchol dosahuje vnějšího obrysu přední stěny dělohy (úplná divergence stehů);
• v děložní dutině je stanoveno více heterogenních echopozitivních struktur, na stěnách děložní dutiny - echopozitivní struktury o tloušťce větší než 0,5 cm;
• dochází k difúzní změně struktury myometria přední stěny dělohy ve formě mnohočetných inkluzí se sníženou echogenicitou s nejasnými konturami (oblasti mikroabscesování);
• v oblasti jizvy mezi přední stěnou dělohy a močovým měchýřem lze určit heterogenní útvar s hustou kapslí (hematom nebo absces);
• dochází k prudkému poklesu prokrvení přední stěny dělohy (není možné vizualizovat křivky rychlosti průtoku krve) se zvýšením průtoku krve v oblasti zadní stěny S/D menším než 2,2 a IR větším než 0,5;
• Lze stanovit echografické známky hematomů, abscesů nebo infiltrátů v parametriu, pánvi a břišní dutině.

Metoda dodatečného kontrastu děložní dutiny během echografie umožňuje doplnit echografický obraz.

Pro provedení vyšetření se do děložní dutiny zavede katétr s latexovým gumovým balónkem na konci. Pro narovnání děložní dutiny se v závislosti na jejím objemu pod ultrazvukovou kontrolou katétrem do balónku vstříkne 5–50 ml libovolného sterilního roztoku. Metoda se ve srovnání s dříve známými metodami (hysteroskopie, hysterosalytingografie) příznivě liší svou jednoduchostí, dostupností a bezpečností, protože sterilní tekutina v děložní dutině se nachází v uzavřeném prostoru (v balónku). V případě defektu pooperačního stehu je vyloučen reflux tekutiny za hranice infikované dutiny, tj. je zabráněno možnosti generalizace infekce.

V případě selhání stehů na děloze se určuje defekt stěny dělohy v oblasti dolního segmentu o rozměrech od 1,5x1,0 cm až po totální rozchod stehů na děloze v důsledku vyčnívajícího balónku z děložní dutiny směrem k močovému měchýři. Je třeba poznamenat, že kvalita echogramů je vždy lepší, protože „zóna zájmu“ – přední stěna dělohy – se nachází mezi dvěma vodnými prostředími – naplněným močovým měchýřem a balónkem s tekutinou v děložní dutině, přičemž jsou vizualizovány i jednotlivé ligatury v oblasti stehu na děloze. Metoda spolehlivě umožňuje stanovit indikace k operaci.

Hysteroskopie

Pokud se po spontánním a zejména operativním porodu zjistí jakékoli klinické nebo echografické příznaky endometritidy, všem pacientkám se doporučuje podstoupit hysteroskopii. Informativnost hysteroskopie v diagnostice poporodní a pooperační endometritidy je 91,4 % a je nejvyšší ze všech vyšetřovacích metod, s výjimkou patomorfologických (100 %).

Byla vyvinuta technika hysteroskopie, kterou lze provést již 2. den po porodu bez ohledu na způsob porodu. Vyšetření se provádí pomocí sériového zařízení s použitím tekutých sterilních médií (5% roztok glukózy, fyziologický roztok).

Vlastnosti provádění hysteroskopie u porodnických pacientek:

1. Pro lepší vizualizaci přední stěny dělohy je vhodné umístit pacientku na gynekologické křeslo s pánevním koncem zvednutým o 40 stupňů.
2. Aby bylo možné maximálně vyšetřit pooperační steh na děloze, je nutné použít hysteroskop se zkosenou optikou o 70 stupních.
3. Po ošetření zevních genitálií v intravenózní anestezii se děložní čípek fixuje kulovými kleštěmi a poté se cervikální kanál (v případě potřeby) rozšíří dilatátory Hegar (až do č. 9). Vyšetření a manipulace se provádějí za nepřetržitého proudu tekutiny v množství 800-1200 ml. Je žádoucí a pokud se objeví známky zánětu, je nutné přidat antiseptikum - 1% roztok dioxidinu v množství 10 ml na každých 500 ml roztoku.

Výhody hysteroskopie: během hysteroskopie se objasní diagnóza endometritidy a její forma, posoudí se stav stehů na děloze, provede se pečlivé chirurgické odstranění (nejlépe vakuová aspirace nebo cílená biopsie) nekrotické tkáně, nastřiženého šicího materiálu, krevních sraženin, zbytků placentární tkáně, dutina děložní se sanuje antiseptickými roztoky (chlorhexidin, dioxidin).

Zkušenosti předních domácích klinik, kde jsou soustředěny pacientky s těžkými hnisavými septickými komplikacemi císařského řezu, ukázaly, že při totální kyretáži stěn děložní dutiny je narušena ochranná bariéra - granulační hřeben v bazální membráně - a otevírá se cesta k generalizaci infekce. Nejšetrnější metodou v současnosti by mělo být cílené odstranění destruktivní nekrotické tkáně, zbytků vajíčka, pod kontrolou hysteroskopie.

Riziko refluxu tekutiny z děložní dutiny přes vejcovody do břišní dutiny prakticky neexistuje. To je dáno tím, že k refluxu tekutiny do břišní dutiny dochází pod tlakem v děložní dutině přesahujícím 150 mm H2O. Během hysteroskopického vyšetření je nemožné takový tlak vytvořit, protože odtok tekutiny z děložního hrdla výrazně převyšuje její přítok hysteroskopem.

Hysteroskopický obraz endometritidy je charakterizován následujícími obecnými příznaky:

• dilatace děložní dutiny;
• zvětšení délky děložní dutiny, které neodpovídá normálnímu období poporodní involuce;
• přítomnost zakalené mycí vody;
• přítomnost fibrinózních usazenin nejen v oblasti placentárního místa, ale i v jiných oblastech dělohy, včetně oblasti jizvy;
• tvorba srůstů v děložní dutině.

Pro různé typy poporodní endometritidy (endometritida, endometritida s nekrózou deciduální tkáně, endometritida způsobená zbytky placentární tkáně) existují charakteristické hysteroskopické příznaky.

U fibrinózní endometritidy je tedy hysteroskopický obraz charakterizován přítomností bělavého povlaku na stěnách dělohy, nejvýraznějšího v oblasti placentárního místa a zóny švů, a také fibrinovými vločkami v promývacích vodách (obraz „sněhové bouře“).

Při hnisavé endometritidě se v děložní dutině nachází hnis, endometrium je řídké, bledé barvy a připomíná plástev, ze které vytéká hnis; výplachová voda je zakalená a má specifický zápach.

Endometritida s nekrózou deciduální tkáně je charakterizována přítomností malého množství hemoragické „ichorózní“ tekutiny v děložní dutině; oblasti endometria jsou tmavé nebo černé barvy, ostře kontrastující se zbytkem povrchu endometria.

Endometritida s retencí placentární tkáně se liší od výše popsaných přítomností objemové formace modravé barvy, houbovitého vzhledu, visící do děložní dutiny v oblasti placentárního místa.

Následující příznaky naznačují přítomnost selhání stehů na děloze na pozadí endometritidy:

• přítomnost obecných příznaků endometritidy (rozšíření děložní dutiny, fibrinózní plak na jejích stěnách, tvorba adhezí, zakalená nebo hnisavá povaha výplachové vody) nebo specifických (viz výše) příznaků endometritidy;
• otok jizvy, ohnutí dělohy podél jizvy a v důsledku toho lochio nebo pyometra;
• přichycení plynové bubliny v oblasti svarové vady;
• prověšené ligatury, zavěšené uzly do děložní dutiny, volná přítomnost nití v děložní dutině a výplachové vody;
• detekce tmavých nebo černých oblastí endometria v oblasti stehu, ostře kontrastujících se zbytkem povrchu endometria, což je špatný prognostický znak, který naznačuje nevratné hnisavě-nekrotické změny v dolním segmentu spojené jak s porušením chirurgické techniky (velmi nízký řez bez udržení výživy dolní části děložního čípku, nesystematická hemostáza - aplikace masivních nebo častých stehů, "tahání" uzlů při srovnávání okrajů rány, ligace děložní tepny), tak i v důsledku nekrobiotického zánětu (anaerobní nebo hnilobná flóra);
• vizualizace defektu pooperačního švu, který vypadá jako „nika“ nebo „niky“, tj. trychtýřovitý „retrakční ústup“ různé velikosti a hloubky; oblast defektu je zpravidla vždy „zakrytá“, tj. ohraničená od volné břišní dutiny zadní stěnou močového měchýře a vezikuterinním záhybem, proto při zavedení hysteroskopu do „niky“ lze vizualizovat zadní stěnu močového měchýře nebo vezikuterinní záhyb;
• Někdy se zjistí vytvořený píštělový trakt (v případě uterovezikálních píštělí), v tomto případě se po zavedení methylenové modři do močového měchýře zjistí jeho přítomnost v dutině děložní (a naopak); provedení cystoskopie určí umístění a velikost otvoru píštěle v močovém měchýři (zpravidla je poraněna zadní stěna) a jeho vztah k ústím močovodů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]