Poporodní hnisavě-septická onemocnění - příčiny a patogeneze

Příčiny poporodních hnisavě-septických onemocnění

V současné době není pochyb o tom, že příčinou hnisavých puerperálních onemocnění jsou asociace anaerobně-aerobní flóry. Každá pacientka má 2 až 7 patogenů. Původci endometritidy po císařském řezu jsou nejčastěji gramnegativní bakterie z čeledi Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), přičemž převládá E. coli, jejíž frekvence izolace se pohybuje od 17 do 37 %.

Z grampozitivních koků se enterokoky nejčastěji izolují v asociaci (37-52 %), což se vysvětluje schopností těchto mikroorganismů produkovat beta-laktamázu. Tradiční patogeny - grampozitivní stafylo- a streptokoky, například Staphylococcus aureus, jsou vzácné - 3-7 %. Frekvence izolace obligátních anaerobů netvořících spory z děložní dutiny při endometritidě po císařském řezu podle některých údajů dosahuje 25-40 %. Nejčastěji se nacházejí bakteroidy a grampozitivní koky - peptokoky, peptostreptokoky, fusobakterie.

Hlavní role ve vývoji procesu se v současnosti připisuje oportunní flóře. Častější jsou onemocnění způsobená gramnegativními oportunními mikroorganismy a anaerobními bakteriemi netvořícími spory, stejně jako jejich asociace s dalšími zástupci oportunní flóry.

Role přenosných infekcí je kontroverzní a není plně objasněna. Patogeny těchto infekcí jsou často izolovány v asociativní flóře spolu s dalšími patogeny a v současné době je obtížné objektivně posoudit jejich skutečný význam.

Procento detekce genitálních mykoplazmat v obsahu děložní dutiny je extrémně vysoké a dosahuje 26 % u Mycoplasma hominis a 76 % u Ureaplasma urealiticum. Ve většině případů jsou nízkopatogenní mykoplazmata izolována během endometritidy po císařském řezu ve spojení s jinými, mnohem virulentnějšími mikroorganismy, takže je obtížné říci, zda se jedná o patogeny, nebo jen o parazity.

Míra detekce Chlamydia trahomatis je 2-3 % a její role v časné poporodní endometritidě je mnoha autory zpochybňována. Zároveň u pozdní poporodní endometritidy význam chlamydiové infekce prudce stoupá.

V poslední době řada autorů identifikovala Gardnerella vaginalis v děložní dutině u 25–60 % pacientek s poporodní endometritidou.

Podle výzkumných údajů bylo u 68,5 % pacientek s pozdními (opožděnými) komplikacemi císařského řezu zjištěno spojení aerobní a anaerobní flóry, reprezentované Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa a Bacteroides.

Podle četnosti výskytu byli původci pooperačních hnisavě-septických komplikací rozděleni následovně: v 67,4 % případů byly původci epidermální a saprofytické stafylokoky, ve 2,17 % Staphylococcus aureus, v 15,2 % nehemolytický streptokok, v 17,4 % Escherichia coli, ve 28,3 % enterobakterie, v 15,2 % Klebsiella, se stejnou četností - 4,3 % - byly detekovány Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; u 26,1 % pacientů byly zjištěny kvasinkové houby a v 19,6 % Chlamydie.

Patogeneze poporodních hnisavě-septických onemocnění

Ve velké většině případů dochází ke kontaminaci děložní dutiny vzestupným způsobem během porodu nebo v časném poporodním období. Během císařského řezu je také možná přímá bakteriální invaze do děložní krve a lymfatického systému. Pouhá přítomnost infekčního agens však nestačí k vyvolání zánětlivého procesu. Pro zajištění růstu a reprodukce mikroorganismů jsou nutné příznivé podmínky.

Epitelizace a regenerace endometria obvykle začíná 5.–7. den šestinedělí a končí až 5–6 týdnů po porodu. Lochie, krevní sraženiny, zbytky nekrotické deciduální tkáně a gravidní sliznice nacházející se v děložní dutině bezprostředně po porodu vytvářejí mimořádně příznivé prostředí pro množení mikroorganismů, zejména anaerobů. V případě císařského řezu se k výše uvedeným predisponujícím faktorům přidávají faktory spojené s dalším traumatem děložních tkání během operace, zejména otoky, ischemie a destrukce tkání v oblasti stehu, tvorba mikrohematomů, seromů a velké množství cizího šicího materiálu.

Po císařském řezu dochází k primární infekci celé tloušťky stehu na děloze s rozvojem nejen endometritidy, ale i myometritidy. Autor proto jasně definuje zánětlivý proces v děloze po abdominálním porodu jako endomyometritidu.

Provokující faktory

Významné rizikové faktory při provádění císařského řezu jsou:

• naléhavost operace;
• obezita;
• pracovní aktivita před operací;
• prodloužené bezvodé období; « délka těhotenství;
• anémie (hladina hemoglobinu nižší než 12,0 g/100 ml).

Níže jsou uvedeny nejvýznamnější rizikové faktory pro rozvoj hnisavě-septických komplikací u žen, které podstoupily císařský řez.

Genitální faktory:

• předchozí anamnéza neplodnosti;
• přítomnost chronické bilaterální salpingooforitidy;
• přítomnost pohlavně přenosných infekcí s jejich aktivací během probíhajícího těhotenství (ureaplazmóza, chlamydie, herpes infekce), bakteriální vaginóza;
• nošení nitroděložního tělíska před současným těhotenstvím.

Extragenitální faktory:

• anémie;
• cukrovka (diabetes mellitus);
• porucha metabolismu lipidů;
• přítomnost chronických extragenitálních ložisek infekce (bronchopulmonální, urogenitální systém), zejména pokud se během probíhajícího těhotenství zhoršily.

Faktory v nemocnici:

• opakované hospitalizace během těhotenství;
• pobyt v nemocnici (déle než tři dny) před porodem.

Porodnické faktory:

• přítomnost gestózy, zejména těžké;
• prodloužený, vleklý porod, bezvodé období delší než 6 hodin;
• 3 nebo více vaginálních vyšetření během porodu;
• přítomnost chorioamnionitidy a endomyometritidy během porodu.

Intraoperační faktory:

• umístění placenty na přední stěně, zejména placenta previa;
• provádění chirurgického zákroku v podmínkách prudkého ztenčení dolního segmentu - s úplným otevřením děložního čípku, zejména s prodlouženým stáním hlavy v rovině vstupu do malé pánve;
• přítomnost technických chyb během operace, jako je použití Gusakovovy techniky namísto Derflerovy, nedostatečná volba děložního řezu (cervikální nebo vaginální císařský řez), která přispívá k prudkému narušení výživy předního rtu děložního hrdla; použití hrubých manuálních technik pro odstranění hlavičky (nucené odstranění hlavičky v důsledku ruptury děložní tkáně, tlak na fundus dělohy, vaginální pomůcky), což nevyhnutelně vede k pokračování řezu do ruptury s přechodem na žebro dělohy, děložní hrdlo (s jeho částečnou amputací) nebo stěnu močového měchýře; zpravidla je to doprovázeno krvácením a tvorbou hematomů, což vyžaduje dodatečnou hemostázu, a hojení tkání za podmínek hematomu nebo ischemie (časté, masivní stehy) v takových případech prudce zvyšuje pravděpodobnost selhání stehů na děloze;
• nerozpoznané intraoperační poranění močového měchýře nebo močovodů v důsledku změn topografie (opakované operace) nebo v důsledku porušení techniky odstraňování hlavice;
• porušení techniky šití řezu (ruptury) na děloze, zejména časté šití dělohy, šití tkání a hromadění; to vše vede k ischemii a nekróze dolního segmentu;
• zavedení nedostatečné hemostázy, vedoucí k tvorbě hematomů v prevezikálním prostoru a (nebo) parametriu;
• použití kontinuálního stehu pro šití dělohy, šití endometria (knotový efekt), použití reaktogenního materiálu, zejména hedvábí a silného katgutu, použití traumatických řezných jehel;
• doba trvání operace je více než 2,5 hodiny;
• přítomnost patologické ztráty krve.

Kromě infekčního faktoru a provokujících rizikových faktorů má nemalý význam pro rozvoj poporodních komplikací i snížení ochranných a adaptačních schopností matek. Během těhotenství, i nekomplikovaného, dochází v důsledku fyziologické imunosuprese k tzv. přechodné parciální imunodeficienci, jejíž kompenzace nastává během vaginálního porodu až 5.–6. dne po porodu a po císařském řezu až 10. dne. Komplikace v těhotenství, extragenitální onemocnění, komplikovaný porod, břišní porod, patologická ztráta krve přispívají k ještě většímu snížení imunologické reaktivity ženského těla, což může vést k progresi hnisavě-septických onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]