Důvody pro antibiotickou profylaxi infekčních komplikací u velkých operací kloubů

Rostoucí počet operací velkých kloubů, nedostatečné materiální zabezpečení klinik a přístup nedostatečně vyškoleného personálu k zákrokům nám neumožňují vyloučit rozvoj nejzávažnější pooperační komplikace - periimplantátové infekce. Jedním z nejdůležitějších faktorů v tomto případě zůstává farmakologická profylaxe.

Četné publikace z posledních let ukazují, že ani systematické užívání antibakteriálních léků a bezchybná chirurgická technika v některých případech nezabrání rozvoji pooperačních infekčních komplikací. Výskyt hlubokých infekcí u totální endoprotézy kyčelního kloubu tak dříve dosahoval 50 % a v současné době, podle zahraničních i domácích publikací, 2,5 %. Léčba pacientů s těmito komplikacemi zahrnuje opakované chirurgické zákroky, opakované podávání antibakteriální a imunokorekční terapie, nemluvě o významném prodloužení doby hospitalizace a možném postižení pacienta.

Klasické schéma perioperační profylaxe, popsané ve většině směrnic pro antibakteriální chemoterapii v ortopedii, navrhuje použití cefalosporinů první a druhé generace (CS I-II) během plánovaných operací. Volba těchto léků je, jak je známo, dána skutečností, že v případě mikrobiální kontaminace povrchu rány je hlavním původcem pooperační infekce považován S. aureus. Jak však ukazuje praxe, použití CS I-II ne vždy zajišťuje hladký průběh pooperačního období a zabraňuje rozvoji pooperačních infekčních komplikací. Důvodem těchto selhání je nedostatečné posouzení rizikových faktorů, které kromě klíčových ustanovení společných pro všechny chirurgické zákroky mají řadu základních rysů v kosterní chirurgii. Ty lze formulovat následovně:

• Zaprvé, zvláštností je přítomnost dalšího substrátu pro adhezi potenciálních patogenních agens - implantátu. Použití zmíněných antibakteriálních léčiv v tomto případě nezajišťuje úplnou eliminaci adherentních bakterií. Tato okolnost přímo souvisí s možností opožděné manifestace infekce po chirurgickém zákroku v délce od několika dnů do dvou let nebo i déle;
• za druhé, navrhované schéma nezohledňuje možnost hematogenního šíření patogenů ze vzdálených ložisek infekce. Této otázce je v poslední době věnována obzvláště velká pozornost, jelikož bylo získáno mnoho potvrzení o možnosti vzniku pooperačních komplikací v přítomnosti infekčního procesu v ústní dutině, dýchacích cestách nebo močových cestách;
• dalším rizikovým faktorem je přítomnost nediagnostikované intraartikulární infekce u pacienta;
• Významný nárůst frekvence povrchových a hlubokých infekčních komplikací u totální endoprotézy kyčelního kloubu je pozorován také u pacientů s diabetes mellitus, revmatoidní artritidou a terminálním selháním ledvin.

Jednotný předpis pro perioperační profylaxi CS I-II konečně nezohledňuje heterogenitu skupiny pacientů přijatých k chirurgické léčbě. I povrchní analýza ukazuje, že pacienti přijatí k takovým operacím by měli být rozděleni alespoň do několika skupin. První skupina by měla zahrnovat pacienty, kteří jsou operováni poprvé, druhá skupina by měla zahrnovat pacienty přijaté k opakovaným operacím po odstranění nekompetentních struktur. Třetí a čtvrtá skupina by měly zahrnovat pacienty s anamnézou septických komplikací a pacienty, kteří dříve podstoupili antibakteriální terapii. Protokoly antibiotické profylaxe pro pacienty v různých skupinách nemohou být identické.

Při plánování taktiky antibakteriální profylaxe musí ošetřující lékař, kromě zohlednění všech možných rizikových faktorů pro rozvoj infekčních komplikací u svého pacienta, mít k dispozici spolehlivé a aktuální informace o podílu patogenů ve struktuře pooperačních infekčních komplikací na oddělení. V tomto ohledu je správně provedený mikrobiologický nebo PCR výzkum nepostradatelnou výzkumnou metodou. V závislosti na klinické situaci lze materiál získat intraoperačně, při punkci kloubu, při vyšetření fragmentů protézy, cementu nebo výtoku z rány (píštěle).

Je také nutné vzít v úvahu, že původcem pooperačních komplikací ran mohou být mikrobiální asociace, které podle našich údajů tvoří až 7 % všech výsledků mikrobiologických studií. Tyto výsledky byly získány při bakteriologickém vyšetření materiálu od více než tisíce pacientů během 10letého sledování. Při kvalitativním hodnocení etiologického významu patogenů infekce rány bylo stanoveno převládající složení „účastníků“ asociací: Staph. aureus v kombinaci s Ps. aeruginosa - 42,27 %, Staph. aureus s Pr. vulgaris - 9,7 %, Staph. aureus s Pr. mirabilis - 8,96 %, Staph. aureus s E. coli - 5,97 %, Staph. aureus se Str. haemolyticus a Ps. aeruginosa s Pr. vulgaris - žádné 5,22 %.

Jedním z problémů antibakteriální farmakoterapie je rostoucí rezistence nozokomiálních kmenů. Při stanovení citlivosti uvedených kmenů na cefalosporiny první generace jsme získali výsledky naznačující vysokou rezistenci na tyto antibakteriální léky. Staph. aureus, považovaný za hlavního „viníka“ těchto komplikací, byl tedy citlivý na cefalosporiny první generace pouze v 29,77 % případů.

Vyvstává otázka: existují dnes metody, které by ve všech případech umožnily dosáhnout absence pooperačních infekčních komplikací při zákrocích na pohybovém aparátu? Samozřejmě, kromě adekvátní/neadekvátní antibiotické profylaxe je výsledek operace určen předoperační přípravou, dodržováním aseptických pravidel, charakteristikami chirurgického zákroku a dokonce i stavem operačního sálu. Zároveň může adekvátní užívání antibiotik hrát klíčovou roli v pooperačním období.

Na základě výsledků desetiletého bakteriologického monitorování jsme navrhli režim pro perioperační prevenci infekce rány u endoprotézy kyčelního kloubu, zahrnující parenterální podávání cefalosporinu druhé generace cefuroximu a léku ze skupiny fluorovaných chinolonů, ciprofloxacinu.

Cefuroxim byl podáván v dávce 1,5 g 30 minut před operací, poté 0,75 g třikrát denně po dobu 48 hodin po operaci. Ciprofloxacin byl podáván v dávce 0,4 g dvakrát denně po dobu 3-5 dnů. V této kombinaci poskytuje cefuroxim dostatečnou aktivitu proti stafylokokům a enterobakteriím a ciprofloxacin proti gramnegativním mikroorganismům. Použití takového schématu umožnilo snížit na nulu počet pooperačních komplikací spojených s rozvojem infekce rány po instalaci kyčelní protézy. V současné době frekvence těchto případů na ortopedickém traumatologickém oddělení Krasnojarské klinické nemocnice nepřesahuje 5,6 %.

Rozvoj stafylokokové infekce spojené s protézou lze také překonat předepsáním rifampicinu.

Je však třeba mít na paměti, že rezistence na tento lék se při monoterapii vyvíjí rychle. Zimmerii a kol. (1994) s ohledem na tuto vlastnost navrhli jako preventivní opatření proti pooperačním komplikacím spojeným se stafylokokovou infekcí spojenou s implantáty používat kombinaci dvou antibakteriálních léků: rifampicin v kombinaci s perorálním ciprofloxacinem.

Domníváme se, že strategii antibiotické profylaxe v každém konkrétním případě lze stanovit následovně:

• Použití cefazolinu nebo cefuroximu k perioperační profylaxi je indikováno u pacientů podstupujících operaci poprvé, bez rizikových faktorů, kteří nemají (podstoupili léčbu) vzdálených ložisek infekce a kteří dříve nedostávali antibakteriální terapii;
• Ve všech ostatních případech je vhodné zvážit předepsání dvou antibakteriálních léků nebo léku s ultraširokým spektrem účinku, který pokrývá celé spektrum potenciálních patogenů. Pokud existuje podezření na kmeny rezistentní na meticilin, lékem volby bude vankomycin v kombinaci s rifampicinem a u anaerobních infekcí klindamycin. Při identifikaci Ps. aeruginosa je třeba upřednostnit ceftazidim nebo cefepim a smíšená flóra bude vyžadovat použití antibakteriálních léků ze skupiny karbapenemů.

Aktivní užívání kombinovaného podávání dvou typů antibiotik k prevenci paraprotetické infekce umožnilo snížit počet těchto komplikací na ortopedickém oddělení č. 2 Republikánské klinické nemocnice Ministerstva zdravotnictví Republiky Tatarstán na 0,2 % za poslední tři roky. Základem úspěšné práce je aktivní užívání kvalitních implantátů, antibiotická profylaxe, zkrácení doby trvání operace a adekvátní drenáž.

Přístup k perioperační antibiotické profylaxi by tedy neměl být jednotný. Léčebný režim by měl být pro každého pacienta vyvinut individuálně s ohledem na všechny anamnestické znaky a možné rizikové faktory, farmakokinetické vlastnosti a spektrum antimikrobiální aktivity antibakteriálních léků u konkrétního pacienta. Domníváme se, že v tomto případě lze nejlepšího výsledku dosáhnout společnou prací ošetřujícího lékaře a klinického farmakologa, protože právě kompetentní výběr antibakteriální terapie může hrát klíčovou roli v úspěšném výsledku léčby.

Doktor lékařských věd, profesor Bogdanov Enver Ibrahimovič. Zdůvodnění antibiotické profylaxe infekčních komplikací při chirurgii velkých kloubů // Praktická medicína. 8 (64) prosinec 2012 / Svazek 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]