Podstata antibiotické profylaxe infekčních komplikací při chirurgických zákrocích velkých kloubů

Zvýšení počtu operací na velkých kloubů, nedostatek vhodných klinik podpůrných materiálů, přístup k intervencím nedostatečně vyškolený personál nedovolují doposud eliminovat nejpůsobivější rozvoji pooperačních komplikací - periimplantantnoy infekce. Jedním z nejdůležitějších faktorů je prevence drog.

Mnoho publikací v posledních letech ukazuje, že i systematické používání antibakteriálních léků a bezchybná chirurgická technika v některých případech nebrání vývoji pooperačních infekčních komplikací. Výskyt hlubokých infekcí s celkovou kyčelní artroplastikou dosáhl dříve 50% a nyní podle zahraničních a domácích publikací 2,5%. Léčba pacientů s takovými komplikacemi zahrnuje opakované chirurgické zákroky, jmenování opakované antibakteriální, imunokorektivní terapie, nemluvě o významném prodloužení hospitalizace a možné invaliditě pacienta.

Klasická perioperační profylaxe schéma je uvedeno v mnoha směrech pro antibakteriální chemoterapie v ortopedii, předpokládá v průběhu používání cefalosporinů generace plánované operace I-II (CA I-II). Volba těchto léčiv je způsobena, jak je známo, skutečností, že mikrobiální kontaminací povrchu rány je hlavním příčinným činidlem pooperační infekce S. Aureus. Nicméně, jak ukazuje praxe, použití CS I-II ne vždy umožňuje hladké pooperační období a zabraňuje rozvoj pooperačních infekčních komplikací. Důvody těchto selhání jsou nedostatečné hodnocení rizikových faktorů, které mají kromě základních ustanovení společných pro všechny chirurgické zákroky v kosterní chirurgii řadu hlavních rysů. Ta může být formulována následovně:

• Za prvé, zvláštní rys je přítomnost dalšího substrátu pro přilnutí potenciálních patogenních patogenů - implantátu. Použití uvedených antibakteriálních léčiv v tomto případě neumožňuje úplné vyloučení adherentních bakterií. Za této okolnosti je přímá souvislost s možností opožděného projevu infekce po operativním zásahu v rozmezí od několika dnů do dvou let nebo více;
• za druhé, navrhovaná schéma nezohledňuje možnost hematogenního šíření patogenů ze vzdálených ložisek infekce. Tento problém byl nedávno věnován zvláštní pozornost, protože bylo dosaženo mnoha potvrzení o možnosti vzniku pooperačních komplikací za přítomnosti infekčního procesu v dutině ústní, dýchacích cestách nebo močových cestách;
• dalším rizikovým faktorem je přítomnost nediagnostikované intraartikulární infekce u pacienta;
• významný nárůst četnosti povrchních a hlubokých infekčních komplikací při celkové náhradě kyčelního kloubu je také pozorován u pacientů s diabetes mellitus, revmatoidní artritidou, s terminálním selháním ledvin.

Konečně jednotné jmenování pro perioperační prevenci CI I-II zcela ignoruje heterogenitu skupiny pacientů vstupujících do chirurgické léčby. Dokonce i s povrchní analýzou je zřejmé, že pacienti vstupující do těchto operací musí být zařazeni alespoň do několika skupin. První by měla zahrnovat pacienty, kteří jsou poprvé provozováni, na druhou - pacienty, kteří vstupují po opakovaných operacích po odstranění insolventních struktur. Třetím a čtvrtým případem by měly být pacienti se septickými komplikacemi v anamnéze a pacienti, kteří byli dříve léčeni antibiotiky. Protokoly antibiotické profylaxe u pacientů různých skupin nemohou být identické.

Při plánování taktiky antibiotické profylaxe lékaře, kromě brát v úvahu všechny možné rizikové faktory infekčních komplikací u svého pacienta, musí mít spolehlivé a včasné informace o podílu patogenů ve struktuře pooperačních infekčních komplikací v oddělení. V tomto ohledu jsou nenahraditelnými metodami vyšetření správně provedená mikrobiologická nebo PCR studie. Materiál, v závislosti na klinické situaci, může být získána během operace v průběhu společného punkce, ve studiu protézy fragmentů, cementu nebo výtok z rány (píštěle).

Mělo by se také vzít v úvahu, že příčinným činitelem pooperačních komplikací rány mohou být mikrobiální asociace, které podle našich údajů představují až 7% všech výsledků mikrobiologické studie. Tyto výsledky byly získány z bakteriologické studie materiálu u více než tisíce pacientů během 10letého sledování. Při kvalitativním posouzení etiologického významu příčinných činitelů infekce ran vzniklo převažující složení "účastníků" asociací: Staph. Aureus v kombinaci s Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus s Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus s Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus s E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus se Str. Hemolyticus a Ps. Aeruginosa s Pr. Vulgaris - ne 5,22%.

Jedním z problémů antibakteriální farmakoterapie je zvyšující se odolnost nemocničních kmenů. Při stanovení citlivosti těchto kmenů na cefalosporiny první generace jsme získali výsledky ukazující na vysokou odolnost proti těmto antibakteriálním lékům. Takže, Staph. Aureus, považovaný za hlavní "viníka" těchto komplikací, byl citlivý na cefalosporiny první generace pouze ve 29,77% případů.

Vzniká otázka: existují dnešní metody, které umožňují ve všech případech dosáhnout pooperačních infekčních komplikací během zásahů do muskuloskeletálního systému? Samozřejmě, že kromě odpovídajících / nedostatečné antibiotické profylaxe, výsledek operace je určena předoperační přípravu, za aseptických podmínek, chirurgie a dokonce i funkcí provozního stavu. Přiměřené užívání antibiotik může zároveň hrát klíčovou roli v pooperačním období.

Na základě výsledků deseti bakteriologického monitorování, jsme navrhli schéma perioperační profylaxe infekce v ráně v kyčelního kloubu kloubu zahrnující parenterální podání druhé generace cefalosporinů a cefuroxim přípravku ze skupiny fluorovaných chinolonů - ciprofloxacin.

Cefuroxim se podává v dávce 1,5 g 30 minut před operací a poté 0,75 g třikrát denně po dobu 48 hodin po operaci. Ciprofloxacin byl podáván v dávce 0,4 g dvakrát denně po dobu 3-5 dnů. V této kombinaci poskytuje cefuroxim dostatečnou aktivitu proti stafylokokům a enterobakteriím a ciprofloxacin - proti gramnegativním mikroorganismům. Použití takového schématu umožnilo zrušit počet pooperačních komplikací spojených s vývojem infekce rány po instalaci protézy kyčelního kloubu. V současné době není výskyt takových případů v ortopedickém traumatologickém oddělení společnosti KKB vyšší než 5,6%.

Vývoj stafylokokové infekce spojené s protesty lze překonat podáváním rifampicinu.

Je však třeba si uvědomit, že při monoterapii s tímto léčivem se rezistence rychle rozvíjí. Zimmerii et. Al. (1994), s ohledem na tyto funkce, jsme navrhli použití jako prevence pooperačních komplikací spojených s stafylokokové infekce související s implantátem, kombinace dvou antibakteriálních látek: rifampicin v kombinaci s ciprofloxacinem.

Věříme, že strategie antibiotické profylaxe v každém konkrétním případě lze definovat následovně:

• cefazolin jmenování nebo pro perioperační profylaxe cefuroxim uvedených pacientů působí jednak absence rizikových faktorů, které nemají (prošel sanitace) vzdálená ložiska infekce, a to dříve léčeni antibiotiky;
• ve všech ostatních případech je vhodné zvážit jmenování dvou antibakteriálních léčiv nebo přípravku s ultra-širokým dávkováním, který překrývá celé spektrum potenciálních patogenů. Pokud je podezření na přítomnost kmenů rezistentních na meticilin, budou vybranými léky vankomycin v kombinaci s rifampicinem a anaerobní infekcí - clindamycinem. Při identifikaci Ps. Aeruginosa by měla být podána ceftazidímu nebo cefepimu a směsná flóra bude vyžadovat podávání antibakteriálních léků ze skupiny karbapenemu.

Aktivní využití kombinované účelu těchto dvou typů antibiotik pro prevenci infekce paraproteznoy povolené v průběhu posledních tří let s cílem snížit počet těchto komplikací v ortopedické oddělení №2 Gause RCH RT ministerstva zdravotnictví na 0,2%. Aktivní využití kvalitních implantátů, antibiotická profylaxe, zkrácení doby trvání operace, adekvátní drenáž jsou základem úspěšné práce.

Proto by přístup k perioperační antibiotické profylaxi neměl být jednotný. Léčebný režim by měl být vytvořen individuálně pro každého pacienta, s přihlédnutím ke všem vlastnosti anamnézy a možné rizikové faktory, charakteristiky farmakokinetiky a spektra antimikrobiální aktivity antibakteriálních léků u jednotlivých pacientů. Jsme přesvědčeni, že v tomto případě, že nejlepších výsledků může poskytnout společnou práci ošetřujícího lékaře a klinické farmakolog, protože je příslušný výběr antibiotické léčby může hrát klíčovou roli v úspěšném výsledku léčby.

Doktor lékařských věd, profesor Bogdanov Enver Ibragimovich. Odůvodnění antibiotické profylaxe infekčních komplikací v chirurgii velkých kloubů. Praktická medicína. 8 (64) Prosinec 2012 / svazek 1

[1], [2], [3], [4], [5]