Placebo a nocebo v léčbě bolesti zad

Placebo

Patrick D. Wall, popisující placebo reakci v manuálu o bolesti, píše, že slovo „placebo“ je zmíněno v Žalmu 117:9: „Placebo Domo in regione vivorum“ v prvním řádku večerní modlitby. Kněží a mniši obtěžovali lidi tím, že je nutili platit za večerní modlitby. Placebo bylo vyjádřením opovržení k nepopulárním a drahým modlitbám, jak napsal Francis Bacon v roce 1625: „Zpívejte mu píseň placeba místo rozhřešení.“ O tři roky později Burton v knize Anatomie melancholie napsal: „Moudrý lékař nebo pošetilý chirurg často dosáhl podivnějších případů uzdravení než moudrý lékař, protože pacient v něj má větší důvěru.“ Nyní, o více než čtyři sta let později, se placebo reakce stále používá v medicíně a mechanismus tohoto jevu se stává lépe chápaným.

Placebo je fyziologicky inertní látka používaná jako lék, jejíž pozitivní terapeutický účinek je spojen s nevědomým psychologickým očekáváním pacienta. Termín „placebo efekt“ navíc označuje fenomén nelékových účinků, a to nejen léku, ale například záření (někdy se používají různé „blikající“ přístroje, „laserová terapie“) atd. Jako placebová látka se často používá laktóza. Stupeň projevu placebo efektu závisí na sugestibilitě osoby a vnějších okolnostech „léčby“, například na velikosti a jasu barvy tablety, stupni důvěry v lékaře, autoritě kliniky.

První přednosta anesteziologie v Massachusettské všeobecné nemocnici Henry Beecher vydal v roce 1955 svou klasickou učebnici Síla placeba. V ní tvrdil, že pacientovo očekávání přínosu je dostatečné k dosažení terapeutického účinku. Také tvrdil, že celkový analgetický účinek morfinu je součtem jeho léčivého účinku a placebo efektu. Asi o padesát let později, s pomocí moderních technologií, byl vědecký výzkum schopen potvrdit Beecherovu hypotézu a prokázat neurobiologický mechanismus tohoto jevu. Moderní výzkum také ukázal, že placebo efekt zdaleka není zázračný. V závislosti na podmínkách může být placebo efekt úzce cílený a mít somatotopickou organizaci.

Mechanismus placebové analgezie je posuzován z několika hledisek. Kognitivní teorie uvádí, že očekávání pacienta hrají důležitou roli v placebové reakci. Očekávání pacienta jsou nejlepším prediktorem výsledku léčby bolesti. Předpokládá se, že placebová analgezie může být částečně zprostředkována endogenními opioidy, protože účinek může být inhibován opioidním antagonistou naloxonem. Předpokládá se, že očekávání úlevy od bolesti může spustit uvolňování endogenních opioidů v centrálním nervovém systému. Podmíněná teorie uvádí, že učení se asociativním vazbám je v placebové reakci důležité. Tato teorie naznačuje, že placebová reakce je podmíněnou reakcí na podnět, který způsobuje úlevu od symptomů a vede ke zlepšení fyzické kondice. Předpokládají se podobnosti s klasickým podmíněným reflexem popsaným I. Pavlovem u psů. Popsal psy, kterým byl podán morfin ve specifické komoře a kteří vykazovali účinek podobný morfinu, když byli znovu umístěni do stejné komory, přestože jim morfin podán nebyl. Opakované asociace mezi účinnými analgetiky, úlevou od bolesti a terapeutickým prostředím mohou vyvolat podmíněnou analgetickou placebovou reakci. Jak je uvedeno výše, endogenní opioidy mohou být alespoň částečně zodpovědné za placebovou analgezii, protože opioidní antagonista naloxon může zvrátit placebovou analgezii. Amanzio a Benedetti pomocí experimentálního modelu lidské ischemické bolesti indukovali placebovou analgetickou odpověď pomocí placebové látky, léků (morfin nebo ketorol) a kombinace obou. Figurína indukovala placebový efekt, který byl opioidním antagonistou naloxonem zcela blokován. Kombinované použití placeba a morfinu také způsobilo placebový efekt, který byl naloxonem zcela neutralizován. Použití morfinu bez placeba způsobilo placebový efekt reverzibilní vůči naloxonu. Placebový efekt způsobený užíváním ketorolu a placeba však byl naloxonem neutralizován pouze částečně. Použití ketorolu bez placeba způsobilo placebovou odpověď, která nebyla citlivá na naloxon. Autoři dospěli k závěru, že očekávání spouští uvolňování endogenních opioidů, zatímco opatření ke zlepšení fyzické kondice aktivují specifické subsystémy.

Studie pozitronové emisní tomografie ukázaly, že opioidní analgetikum a placebo aktivují stejné nervové struktury, včetně rostrální přední cingulární kůry, prefrontální kůry a mozkového kmene, oblastí zapojených do modulace bolesti. Studie také naznačuje, že rozdíly v reakci na placebo mezi jednotlivci mohou souviset s individuální schopností aktivovat tento systém. Je zajímavé, že ti, kteří měli dobrou reakci na placebo, vykazovali větší aktivaci tohoto systému během analgezie remifentanilem.

Bylo navrženo, že dopamin zprostředkovává placebo efekt související s očekáváním. PET studie u pacientů s Parkinsonovou chorobou s SP-značeným raklopridem ukázala, že placebem indukované endogenní uvolňování dopaminu bylo spojeno se zmírněním symptomů. Rozsah dopaminové odpovědi v placebo efektu byl srovnatelný s terapeutickou dávkou levodopy.

V roce 1999 Benedetti a kol. dále zkoumali roli opioidního systému v cílené anticipaci analgezie. Stimulovali nohy a ruce subkutánním kapsaicinem. Specifická anticipace analgezie byla indukována aplikací placebo krému na jednu z těchto částí těla, přičemž subjektu bylo řečeno, že se jedná o silné lokální anestetikum. Výsledky ukázaly, že vysoce somatotopicky organizovaný endogenní opioidní systém integroval anticipaci, pozornost a tělesné schéma.

Placebo efekt lze zesílit dobrou interakcí mezi lékařem a pacientem. K placebo efektu přispívají také očekávání terapeuta a pacientova naděje.

Nocebo

Pacienti v placebové skupině často hlásí nežádoucí účinky podobné těm ve skutečné léčené skupině. Takové nežádoucí účinky placeba byly označeny jako nocebo efekty. Kognitivní a podmíněné mechanismy, které spouštějí nocebo reakci, jsou stejné jako ty, které se podílejí na placebu. Je důležité to vzít v úvahu při navrhování klinické studie. Informování pacientů a kladení sugestivní otázky ohledně nežádoucích účinků může ovlivnit výsledky. Je také důležité, aby pacienti často pociťovali příznaky, jako je únava, zvýšené pocení a zácpa, na začátku studie, ještě před zahájením studie. Pro zvýšení skutečné nevědomosti pacienta se někdy používají aktivní placebo. Aktivní placebo napodobuje studovaný lék a způsobuje nežádoucí účinky, aniž by specificky ovlivňovalo projevy základního onemocnění.

Placebo efekt v klinické praxi

Výzkum ukazuje, že placebo analgezie má neurofyziologický základ a že různí jedinci vykazují širokou škálu placebových reakcí. Je proto zřejmé, že placebo nelze použít k určení, zda pacient skutečně trpí bolestí, či nikoli. Placebo léky nelze použít jako alternativu k analgetikům. Mechanismy placebo analgezie, které byly odhaleny, zejména v interakci lékař-pacient, však lze využít ke zlepšení účinnosti léčby. Důležitost interakce lékař-pacient byla v historii rozpoznávána, ale její neurobiologický základ se teprve nyní stává jasnějším. Pokud by pečovatelé používali účinné techniky, kterým věřili, a pokud by tuto víru sdělili pacientovi, jejich léčba by byla účinnější než stejná léčba poskytovaná skeptici.