Piloidní astrocytom

Lékařský termín pilocytární astrocytom se používá k označení novotvarů dříve nazývaných cystické cerebrální astrocytomy, buď hypotalamo-parietální gliomy nebo juvenilní pilocytární astrocytomy. Nádorový proces pochází z neuroglie a nejčastěji postihuje dětské a dospívající pacienty, i když se může vyskytnout i u starších osob. Nádor může být benigní nebo maligní. Léčba je převážně chirurgická. [ 1 ]

Epidemiologie

Název „piloid“ je známý již od 30. let 20. století. Používal se k popisu astrocytomů s vlasovitými, bipolárními větvemi v buněčné struktuře. V současné době je piloidní astrocytom nádor, který dříve měl mnoho názvů, včetně „polárního spongioblastomu“, „juvenilního astrocytomu“ a dalších. Piloidní astrocytom patří do kategorie novotvarů s nízkou malignitou: podle klasifikace nádorových procesů WHO - GRADE I.

Piloidní astrocytom je nejčastějším mozkovým nádorem v pediatrii. Představuje více než 30 % všech gliomů, které se vyvinou mezi novorozencem a 14. rokem věku, a více než 17 % všech primárních mozkových nádorů v dětství. Kromě dětí je toto onemocnění často hlášeno i u mladých dospělých ve věku 20–24 let. U pacientů starších 50 let je patologie pozorována méně často.

Piloidní astrocytom se může vyvinout v jakékoli části centrálního nervového systému. Onemocnění často postihuje zrakový nerv, hypotalamus/chiasma, mozkové hemisféry, bazální ganglia/thalamus a mozkový kmen. Velká většina těchto novotvarů jsou však buď piloidní astrocytomy mozečku, nebo nádory mozkového kmene.

Příčiny piloidní astrocytom

Základní příčiny vzniku piloidního astrocytomu nejsou v současnosti dostatečně objasněny. Pravděpodobně se některé typy nádorů tvoří již ve fázi embryonálního vývoje. Vědci však dosud nedokázali vysledovat mechanismus vzniku této patologie. Nebylo ani zjištěno, jak rozvoji onemocnění předcházet nebo jej blokovat.

V některých případech je způsobena radiační expozicí oblasti hlavy nebo krku při léčbě jiné patologie. Rizika piloidního astrocytomu jsou o něco vyšší u pacientů s neurofibromatózou typu 2 a nádory mléčné žlázy. Může se jednat o vliv hormonálního pozadí – konkrétně hladin progesteronu, estrogenů a androgenů.

Neurochirurgičtí onkologové mají nyní o piloidním astrocytomu poněkud více informací než před 20–30 lety. Stále však existuje mnoho nevyřešených otázek týkajících se vývoje tohoto onemocnění. Mezi možné příčiny vzniku nádoru jistě patří radiokauzální účinky, vliv onkovirů, genetická predispozice, nepříznivé účinky špatných návyků, ekologie a pracovní rizika. [ 2 ]

Rizikové faktory

V současné době odborníci nemohou jmenovat jediný zaručený rizikový faktor pro rozvoj piloidního astrocytomu. Nicméně informace o podezřelých faktorech jsou k dispozici:

• Věk. Nejvyšší počet piloidních astrocytomů je hlášen ve věku 0 až 14 let.
• Vlivy prostředí. Obzvláště nepříznivou roli hraje pravidelný kontakt s pesticidy, ropnými produkty, rozpouštědly, polyvinylchloridem atd.
• Genetické patologie. Je známa souvislost mezi vývojem astrocytomu a neurofibromatózou, tuberózní sklerózou, syndromy Li-Fraumeni a Hippel-Lindau a syndromem bazálního buněčného névu.
• Kraniocerebrální poranění a záchvatový syndrom, užívání antikonvulziv.
• Vystavení ionizujícímu záření (radon, rentgenové záření, gama záření, jiné typy vysokoenergetického záření).

Patogeneze

Piloidní astrocytom je typ gliového nádoru. Buněčným základem pro jeho vývoj jsou astrocyty - hvězdicovité nebo pavoukovité buňky, nazývané také neurogliální buňky. Účelem astrocytů je podporovat neurony, základní struktury mozku. Na těchto buňkách závisí dodávání potřebných látek ze stěn cév do neuronální membrány. Buněčné struktury se podílejí na tvorbě nervového systému a udržují stálost mezibuněčných tekutin.

Piloidní astrocytom v bílé hmotě mozkové se tvoří na základě fibrózních, vláknitých buněk a v šedé hmotě z protoplazmatických buněk. První i druhá varianta poskytuje neuronální ochranu před agresivními účinky chemických a dalších traumatických faktorů. Hvězdovité struktury zajišťují nervovým buňkám výživu a dostatečný průtok krve v mozku a míše. [ 3 ]

Nádorový proces může nejčastěji postihnout:

• Mozkové hemisféry spojené s procesy paměti, řešení problémů, myšlení a cítění;
• Mozeček, zodpovědný za vestibulární a koordinační regulaci;
• Mozkový kmen, umístěný pod hemisférami a před mozečkem, je zodpovědný za dýchací a trávicí funkce, srdeční tep a krevní tlak.

Symptomy piloidní astrocytom

Přítomnost piloidního astrocytomu lze podezřívat, pokud se vyskytnou problémy s motorickou koordinací. Ve většině případů tento příznak naznačuje poruchy funkce mozečku, které jsou často způsobeny rozvojem nádoru. Obecně je klinický obraz tvořen souhrnem faktorů, jako je lokalizace a velikost novotvaru. Přítomnost astrocytomu u mnoha pacientů negativně ovlivňuje kvalitu řeči, někteří pacienti si stěžují na zhoršení paměti a zrakových funkcí.

Piloidní astrocytom s lokalizací v levé části mozku může způsobit paralýzu pravé strany těla. Pacienti mají silné a neustálé bolesti hlavy, postiženy jsou téměř všechny typy citlivosti. Většina pacientů uvádí výskyt silné slabosti, poruchy srdeční činnosti (zejména arytmie, tachykardie). Ukazatele krevního tlaku jsou nestabilní.

Pokud se piloidní astrocytom nachází v hypofýze, hypotalamické oblasti, je ovlivněna endokrinní funkce. [ 4 ]

V závislosti na lokalizaci piloidního astrocytomu se liší i jeho klinický obraz. Nicméně první příznaky patologie jsou ve většině případů přibližně stejné. [ 5 ] Mluvíme o těchto projevech:

• Bolest hlavy (pravidelná, migrénová, intenzivní, záchvatovitá);
• Závrať;
• Celková slabost, zmatení;
• Nevolnost, někdy až zvracení, často se zesilováním v časných ranních hodinách;
• Poruchy řeči, zrakové a/nebo sluchové postižení;
• Náhlé nemotivované změny nálad, změny chování;
• Záchvaty;
• Vestibulární poruchy;
• Kolísání krevního tlaku.

První příznaky v závislosti na lokalizaci piloidního astrocytomu:

• Mozeček: koordinační a vestibulární poruchy.
• Mozkové hemisféry: pravá - silná slabost v levých končetinách, levá - slabost v pravé straně těla.
• Frontální mozek: poruchy osobnosti a chování.
• Tmavá část: poruchy jemné motoriky, patologie vjemů.
• Týlní část: výskyt halucinací, zhoršení zraku.
• Časové: poruchy řeči, poruchy paměti a koordinace.

Piloidní astrocytom u dětí

Symptomatologie piloidního astrocytomu v dětství se vyznačuje svou rozmanitostí. U některých dětí se projevy postupně zesilují, což je charakterističtější pro malé nízko maligní nádory.

Pediatrický klinický obraz obecně závisí jak na věku dítěte, tak na umístění, velikosti a rychlosti zvětšování piloidního astrocytomu. [ 6 ] Hlavními příznaky se často stávají:

• Bolest hlavy se zhoršením ráno a úlevou po zvracení;
• Nevolnost a zvracení;
• Zrakové postižení;
• Vestibulární problémy (které jsou patrné i při chůzi);
• Pocit slabosti, necitlivosti v polovině těla;
• Poruchy osobnosti a chování;
• Záchvaty;
• Problémy s řečí a sluchem;
• Neustálý a nemotivovaný pocit únavy, ospalosti;
• Zhoršení akademického prospěchu a pracovní schopnosti;
• Kolísání hmotnosti jedním nebo druhým směrem;
• Endokrinní poruchy;
• U kojenců - zvětšení objemu hlavy, velikost fontanely.

Etapy

Astrocytom se klasifikuje podle mikroskopických charakteristik. Kromě toho se novotvar hodnotí podle stádia malignity: výraznější strukturální změny naznačují vyšší stupeň malignity.

Piloidní astrocytomy mozku prvního a druhého stupně patří mezi méně maligní nádory. Buňky těchto nádorů se zdají být málo agresivní a jejich růst je relativně pomalý. Prognóza těchto nádorů je příznivější.

Astrocytomy třetího a čtvrtého stupně jsou vysoce maligní, agresivní. Vyznačují se rychlým růstem a vývojem. Prognóza je obvykle nepříznivá.

Mezi nízko maligní astrocytomy patří:

• Juvenilní piloidní astrocytom;
• Pilomyxoidní astrocytom;
• -pleomorfní xanthoastrocytom;
• -obrovskobuněčný subependymální, difúzní (fibrilární) astrocytom.

Mezi vysoce maligní novotvary patří:

• Anaplastický, pleomorfní anaplastický astrocytom;
• Glioblastom;
• Mediánní difuzní gliom.

Komplikace a důsledky

Piloidní astrocytom je nízko maligní nádor. Jeho transformace do vyššího stupně malignity je vzácná. U pacientů s piloidním astrocytomem se desetiletá míra přežití odhaduje na přibližně 10 %. Prognóza u malých dětí je však ve většině případů mnohem horší než u dospívajících a starších osob.

Patologie je pomalu se vyvíjející nádor, který roste ve stádiích. V dětství onemocnění častěji postihuje mozeček a zrakovou dráhu. Základní způsob, jak eliminovat patologický proces, je chirurgický zákrok. Bohužel však piloidní astrocytom nelze vždy chirurgicky odstranit. To je způsobeno zvýšeným rizikem poškození blízkých životně důležitých struktur mozku.

Následující faktory mají zvláštní vliv na pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků a komplikací:

• Stupeň malignity nádorového procesu (vysoce maligní astrocytomy nereagují dobře na léčbu a mohou se opakovat);
• Lokalizace nádorového procesu (cerebelární a hemisférické astrocytomy mají větší šanci na vyléčení, na rozdíl od novotvarů lokalizovaných ve středním nebo mozkovém kmeni);
• Věk pacienta (čím dříve je diagnóza a léčba zahájena, tím lepší je prognóza);
• Prevalence piloidního astrocytomu (metastázujícího do jiných částí mozku nebo míchy);
• Neurofibromatóza prvního typu.

Recidiva piloidního astrocytomu je relativně častá. Navíc k recidivě nádoru lze dojít jak během prvních tří let po chirurgickém odstranění, tak i v pozdějším období. Nicméně některé novotvary i po částečném odstranění zastaví svůj růst, což lze přirovnat k vyléčení pacienta.

Metastázy do míchy u piloidního astrocytomu

Základem vzniku novotvaru není epiteliální tkáň, protože má složitou strukturální organizaci. Pokud se proces stane maligním, metastázy mimo mozkové struktury se pozorují jen zřídka. Uvnitř mozku se však mohou tvořit četná ložiska atypických buněk, která se šíří krevním řečištěm z jiných orgánů a tkání. Maligní piloidní astrocytom míchy je v této situaci obtížné odlišit od benigního. Operace k odstranění novotvaru může být obtížná kvůli nedostatku jasných obrysů.

Existuje riziko vzniku polyklonálních nádorů – tzv. „novotvarů v novotvaru“. Léčba spočívá v kombinaci léků, protože první nádor může reagovat na některé léky a druhý nádor na jiné.

Komplexní a metastatické astrocytomy jsou častěji diagnostikovány u dětí a mladých lidí mladších 30 let. Patologie se méně často vyskytuje u starších osob.

Diagnostika piloidní astrocytom

Piloidní astrocytom je detekován buď náhodně, nebo když má pacient zjevné neurologické příznaky. Pokud existuje podezření na nádorový proces, měl by specialista projít anamnézu pacienta, provést důkladné vyšetření, zkontrolovat zrakové a sluchové funkce, vestibulární funkce a koordinaci pohybů, svalovou sílu a reflexní aktivitu. Přítomnost problému často naznačuje přibližnou lokalizaci novotvaru.

Na základě výsledků vyšetření může lékař pacienta odkázat ke konzultaci k neurologovi nebo neurochirurgovi.

V rámci laboratorní diagnostiky piloidního astrocytomu se provádějí testy likéru, krve a dalších biologických tekutin, ve kterých je nejpravděpodobnější detekce nádorových buněk. Dále se zkoumá hormonální pozadí a onkomarkery.

Likvor se získává spinální punkcí: v místním znecitlivění se speciální jehlou propíchne kůže, svalová tkáň a míšní pochva. Poté se pomocí injekční stříkačky odsáje potřebný objem tekutiny.

Biologické tekutiny se často používají také k detekci specifických mikroskopických fragmentů genetického materiálu. Jedná se o biomarkery a onkomarkery. Dnes se diagnostika piloidního astrocytomu pomocí onkomarkerů široce používá v klinické praxi.

Instrumentální diagnostika může být reprezentována následujícími postupy:

• Magnetická rezonance a počítačová tomografie jsou klasické techniky pro vyšetření mozkových struktur. Na základě získaných snímků specialista nejen identifikuje nádorový proces, ale také specifikuje jeho lokalizaci a typ příslušnosti. Zároveň je magnetická rezonance považována za nejoptimálnější vyšetření, které je na rozdíl od CT informativnější a méně škodlivé pro organismus.
• PET - pozitronová emisní tomografie - se používá k detekci mozkových novotvarů (zejména maligních agresivních nádorů). Před diagnózou je pacientovi injekčně podána radioaktivní složka, která setrvává v nádorových buňkách.
• Biopsie tkáně zahrnuje odběr a vyšetření získaného vzorku. Zákrok může být proveden samostatně nebo jako součást chirurgického zákroku k odstranění piloidního astrocytomu. Samostatná biopsie se častěji provádí, pokud je podezřelý novotvar obtížně přístupný nebo je lokalizován v životně důležitých mozkových strukturách s vysokým rizikem poškození během chirurgického zákroku.
• Genetické testy pomáhají identifikovat mutace v nádorových strukturách.

Diagnózu piloidního astrocytomu je téměř vždy nutné objasnit. K tomuto účelu je možné využít i další pomocné diagnostické techniky, jako jsou vyšetření zorného pole, evokované potenciály atd.

Diferenciální diagnostika

Neurinom, meningiom, cholesteatom, adenom hypofýzy a mnoho dalších mozkových nádorů se pomocí magnetické rezonance dají poměrně dobře zobrazit. Detekce gliomů a rozlišení astrocytomů od metastáz nebo zánětlivých ložisek však může narážet na určité obtíže.

Zejména kontrastní látky se nehromadí v téměř polovině benigních astrocytomů, což vytváří problémy při rozlišování nádorového a nenádorového onemocnění.

Je důležité provést mnohostrannou diagnostiku, aby se piloidní astrocytom odlišil od nenádorových mozkových novotvarů, zánětlivých patologií (mikrobiální fokální encefalitida, absces, vaskulární léze) a pooperačních jizev s nekrotickou nebo granulační podobou.

Maximální diagnostické informace poskytuje kombinace magnetické rezonance a pozitronové emisní tomografie.

Léčba piloidní astrocytom

Rozsah terapeutických opatření u piloidního astrocytomu je určen jak stupněm malignity, tak lokalizací patologického ložiska. V naprosté většině případů je, pokud možno, upřednostňována chirurgická terapie. Pokud zákrok nelze provést, klade se důraz na chemopreparace a radioterapii.

Piloidní astrocytom se u většiny pacientů vyvíjí postupně, takže tělo často spouští adaptační mechanismy, které „vyhlazují“ příznaky. Raná stádia vývoje nádoru se lépe korigují chemoterapií a radioterapií. Piloidní astrocytom chiasmoselární oblasti však často nabývá agresivně maligního charakteru a může šířit regionální metastázy kolem nádoru a podél cest oběhu mozkomíšního moku.

Obecně se používají následující hlavní metody léčby:

• Neurochirurgická operace, která spočívá v částečném nebo úplném odstranění patologického ložiska;
• Radioterapie, která zahrnuje ničení a blokování dalšího růstu nádorových buněk pomocí záření;
• Chemoterapie, která zahrnuje užívání cytostatických léků, které zpomalují a ničí maligní struktury;
• Radiochirurgická metoda, která kombinuje ozařování a chirurgický zákrok.

Léčba drogové závislosti

Pacienti s piloidním astrocytomem jsou obzvláště indikováni k tzv. cílené terapii, což je cílená terapie zaměřená na nádorové buňky. Léky používané při této léčbě ovlivňují impulsy a procesy na molekulární úrovni, což vede k blokování růstu, množení a interakce nádorových buněk.

Nízkomiligní astrocytomy mají změnu v genu BRAF, který řídí protein zodpovědný za růst a funkci buněk. Takovou poruchou je bodová mutace BRAF V600E neboli zdvojení BRAF. K zastavení impulsů, které pomáhají růstu nádorových buněk, se používají vhodné léky.

• Vemurafenib a dabrafenib (inhibitory BRAF).
• Trametinib a Selumetinib (inhibitory MEK).
• Sirolimus a everolimus (inhibitory mTOR).

Během užívání vemurafenibu by měl pacient pravidelně podstupovat krevní testy k posouzení hladiny elektrolytů a sledování funkce jater a ledvin. Kromě toho by měl pacient podstupovat systematické kožní vyšetření a sledovat změny srdeční činnosti. Možné nežádoucí účinky: bolesti svalů a kloubů, celková slabost a únava, nevolnost, ztráta chuti k jídlu, vypadávání vlasů, vyrážky, zarudnutí, kondylomy. Vemurafenib se užívá denně ve stejnou dobu. Tablety se nedrtí, zapíjejí se vodou. Dávkování a délka užívání se stanoví individuálně.

Sirolimus je lék, který potlačuje imunitní systém (imunosupresivum). Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří: zvýšený krevní tlak, poruchy funkce ledvin, horečka, anémie, nevolnost, otoky končetin, bolesti břicha a kloubů. Za nejnebezpečnější nežádoucí účinek užívání Sirolimu je považován rozvoj lymfomu nebo rakoviny kůže. Během léčby je důležité pít dostatek tekutin a chránit pokožku před vystavením ultrafialovému záření. Dávkování léku je individuální.

Jako symptomatická léčba lze použít steroidní a antikonvulzivní léky.

Chirurgická léčba

Chirurgický zákrok umožňuje odstranit maximální počet nádorových buněk, proto je považován za hlavní metodu léčby piloidního astrocytomu. V raných stádiích vývoje novotvaru je chirurgický zákrok nejúčinnější, i když v některých případech je stále nemožný kvůli riziku poškození blízkých mozkových struktur.

Operace nevyžaduje žádnou specifickou přípravu. Jedinou výjimkou je nutnost, aby pacient užíval fluorescenční roztok - látku, která se hromadí v novotvaru, což zlepšuje jeho vizualizaci a snižuje riziko postižení blízkých cév a tkání.

Nejčastěji se během operace používá celková anestezie. Pokud se piloidní astrocytom nachází v blízkosti nejdůležitějších funkčních center (jako je řeč, zrak), pacient zůstává při vědomí.

K léčbě piloidního astrocytomu mozku se běžně používají dva typy chirurgických zákroků:

• Endoskopická trepanace lebky - zahrnuje odstranění nádoru pomocí endoskopu, který se zavádí malými otvory. Zákrok je minimálně invazivní a trvá v průměru 3 hodiny.
• Otevřený zákrok - zahrnuje odstranění části lebeční kosti s následnou mikrochirurgickou manipulací. Zákrok trvá až 5-6 hodin.

Po operaci je pacient přijat na jednotku intenzivní péče. Pacient tam zůstává přibližně jeden týden. Pro posouzení kvality léčby se navíc provádí počítačová nebo magnetická rezonance. Pokud se potvrdí absence komplikací, je pacient přeložen na rehabilitační oddělení nebo kliniku. Celé rehabilitační období trvá přibližně tři měsíce. Rehabilitační program obvykle zahrnuje terapeutický cvičení, masáže, psychologické a logopedické konzultace atd.

Prevence

Vzhledem k tomu, že vědci nemohou pojmenovat přesnou příčinu vzniku piloidního astrocytomu, neexistuje specifická prevence patologie. Veškerá preventivní opatření by měla být zaměřena na udržení zdravého životního stylu, prevenci poranění hlavy a zad a celkové posílení těla.

Základem prevence je:

• Pestrá strava zdravých přírodních potravin s převažujícím podílem zeleniny, ovoce, bylin, ořechů, semen a bobulovin;
• Úplné vyloučení alkoholických, tonických, sycených oxidů a energetických nápojů, snížení konzumace kávy na minimum;
• Stabilizace nervového systému, vyhýbání se stresu, konfliktům, skandálům, boj s fobiemi a neurózami;
• Dostatečný odpočinek, kvalitní spánek v noci pro obnovení mozkové činnosti;
• Zdravá fyzická aktivita, každodenní procházky na čerstvém vzduchu, vyhýbání se přetížení - fyzickému i psychickému;
• Úplné ukončení kouření a užívání drog;
• Minimalizace škodlivých vlivů na pracovišti (negativní dopad chemikálií, pesticidů, nadměrného tepla atd.).

Předpověď

Piloidní astrocytom nemá jednoznačnou prognózu, protože závisí na mnoha faktorech a okolnostech. Mezi vlivy patří:

• Věk pacienta (čím dříve onemocnění začne, tím nepříznivější je prognóza);
• Umístění nádorového procesu;
• Náchylnost k léčbě, včasnost a úplnost terapeutických opatření;
• Stupeň malignity.

U I. stupně malignity může být výsledek onemocnění podmíněně příznivý, pacient se může dožít doby života přibližně pět až deset let. U III.-IV. stupně malignity je délka života přibližně 1-2 roky. Pokud se méně maligní piloidní astrocytom transformuje na agresivnější nádor, pak se na pozadí šířících se metastáz prognóza výrazně zhoršuje.