Perineální poranění při porodu

Ruptury hráze mohou být spontánní, vznikající bez vnějšího vlivu, a násilné, vznikající v důsledku porodních operací a nesprávného poskytování porodní asistence.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory pro rupturu hráze

Ruptury hráze se častěji pozorují u vyvinutých svalů, nízké poddajnosti tkání u starších prvorodiček, úzké pochvy se zánětlivými změnami tkání, otoku tkání, jizevnatých změn po předchozích porodech. Velký význam má tvar a velikost kostěné pánve matky, velikost hlavičky plodu a hustota jeho kostí, stejně jako velikost ramen. K přetažení vulválního prstence dochází při nesprávném biomechanismu porodu, kdy hlavička nevybuchne s nejmenší malou šikmou velikostí, ale s rovnou, velkou šikmou velikostí atd.

Během operativního porodu dochází nejčastěji k rupturám hráze a poševních stěn v důsledku aplikace porodnických kleští.

V závislosti na stupni ruptury tkáně se rozlišují ruptury hráze I.-III. stupně (úplné a neúplné).

• Při ruptuře hráze prvního stupně dochází k natržení zadní komisura, zadní stěny pochvy v jamce člunkové kosti a kůže hráze. Tato ruptura zpravidla není doprovázena krvácením.
• Při ruptuře hráze druhého stupně se kromě zadní komisury natrhává i zadní poševní stěna a kůže hráze, fascie a svaly šlachového centra hráze (v tomto centru se sbíhají svaly a fascie všech tří pater plynového fundusu). Tato ruptura je doprovázena krvácením.
• Ruptura hráze, zejména III. stupně, by měla být diagnostikována a zašita ihned po porodu. Za tímto účelem se do konečníku vloží prst a stisknutím jeho přední stěny se zkontroluje celistvost střeva a svěrače.

Léčba ruptury hráze

Při ruptuře hráze III. stupně je kromě kůže a svalů hráze natržen i svěrač (neúplná ruptura III. stupně), někdy i sliznice konečníku (úplná ruptura III. stupně); před sešitím ruptur je nutné vyříznout rozdrcenou a nekrotickou tkáň.

Při šití ruptury III. stupně je velmi důležité jasně se orientovat v její topografii, pro kterou je nutné odhalit okraje rány pomocí Kocherových svorek tak, aby poraněné tkáně po šití ležely stejně jako před rupturou.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat sešití úplné ruptury hráze třetího stupně. Nejprve se sešije horní úhel ruptury konečníku a okraje střevní stěny se spojí zauzlovanými katgutovými stehy (bez propíchnutí sliznice konečníku). Po obnovení celistvosti střeva je nutné najít a sešít natržené části svěrače a propojit oba jeho konce podél středové čáry.

Při sešívání centrální perineální ruptury se zbývající tkáně zadní komisury nejprve preparují nůžkami a poté se rána sešije vrstvu po vrstvě.

Hygienická toaleta vnějších genitálií se provádí 2-3krát denně roztokem manganistanu draselného, vysuší se a ošetří 1% roztokem jodopyronu nebo 1% alkoholovým roztokem brilantní zeleně atd. Kožní stehy se odstraňují z hráze 5. až 6. den.

V případě ruptury hráze třetího stupně se doporučuje dieta, která netvoří stolici. V předvečer odstraňování stehů se rodící ženě předepíší projímadla - síran hořečnatý, vazelínový olej atd.

Pokud stehy zahnisají, je třeba je odstranit a povrch rány denně čistit od hnisavých a nekrotických mas peroxidem vodíku, rivanolem a roztokem furacilinu. Doporučuje se také UFO. Na ránu se aplikuje gázový obvaz s hypertonickým roztokem chloridu sodného (dokud se množství hnisavého výtoku nesníží) a poté 1% roztok jodopyronu po dobu 4-5 hodin. Poté se aplikuje mastový tampon (0,25% methyluracilová mast, solcoserylová mast nebo želé, iruksol, vulnosan atd.). Po vyčištění rány se hráz podruhé zašije.