Perineum

Perineum je komplex měkkých tkání (kůže, svaly, fascie), který uzavírá východ z pánevní dutiny.

Perineum zaujímá oblast ohraničenou vpředu dolním okrajem stydké kosti, vzadu špičkou kostrče a po stranách dolními větvemi stydké a sedací kosti a sedacími hrboly. Pokud vezmeme sedací hrboly jako krajní boční body perinea, vpředu dolní bod stydké kosti a vzadu špičku kostrče, pak lze obrys perinea přirovnat k kosočtverci.

Příčná linie spojující sedací hrbolky dělí tuto oblast na dvě části ve tvaru trojúhelníků. Přední-horní část se nazývá urogenitální oblast (regio urogenitalis) a dolní-zadní část se nazývá řitní oblast (regio analis). V urogenitální oblasti se nachází urogenitální bránice a v řitní oblasti pánevní bránice. Obě bránice k sobě přiléhají svými bázemi a jejich vrcholy směřují k stydké kosti a kostrči.

V užším smyslu se hrází rozumí oblast nacházející se mezi zevními genitáliemi vpředu a konečníkem vzadu. Tato oblast odpovídá šlachovému středu hráze (centrum tendineum perinei). U žen se tato oblast táhne od zadního okraje genitální štěrbiny k přednímu okraji konečníku a u mužů od zadního okraje šourku k přednímu okraji konečníku. V předozadní směru probíhá přes kůži hráze tmavý pruh - střední šev hráze (raphe perineum), který u mužů pokračuje vpředu do švu šourku.

Urogenitální bránice (urogenitální oblast) a pánevní bránice (anální oblast) jsou svalově-fasciální ploténky tvořené dvěma vrstvami svalů (povrchovou a hlubokou) a fascií. V anální oblasti leží svaly pánevní bránice mezi její horní a dolní fascií. Svaly urogenitální bránice jsou umístěny tak, že hluboká vrstva je uzavřena mezi horní a dolní fascií urogenitální bránice. Celá tato svalově-fasciální ploténka je ze strany pánevní dutiny kryta pánevní fascií a z vnější strany (zespodu) povrchovou fascií.

Urogenitální bránice zaujímá přední část hráze a má tvar trojúhelníku, jehož vrchol směřuje k stydké kosti. Boky jsou ohraničeny dolními větvemi stydké a sedací kosti, základna odpovídá linii spojující sedací hrbolky. U mužů prochází urogenitální bránicí močová trubice a u žen močová trubice a pochva.

Svaly urogenitální bránice se dělí na povrchové a hluboké. Mezi povrchové svaly patří 3 svaly: povrchový příčný perineální sval, sval sedací a bulbospongiosus.

Povrchový příčný sval hráze (m.transversus perinei superficialis) je párový a leží v hluboké vrstvě podkožního tuku. Začíná na dolní větvi sedací kosti poblíž sedacího hrbolku, jde příčně ke stejnému svalu na druhé straně a končí v šlachovém centru hráze, tvořeném tenkými plochými šlachami těchto svalů. Část vláken tohoto svalu je vetkána do zevního svěrače řitního otvoru a do svalu bulbospongiosus na opačné straně. Povrchové příčné svaly se podílejí na posilování šlachového centra hráze.

Sedací sval (m.ischiocavernosus) je také párový, vychází z dolní větve sedací kosti. Jeho mediální strana přiléhá k ženské kosti penisu (u mužů) nebo ke klitorisu (u žen). Sval je uchycen k kavernóznímu tělesu, část tohoto svalu se šlachovým zakončením pokračuje do zadní části penisu, kde se spojuje s vlákny téhož svalu na opačné straně. U žen je tento sval menší než u mužů. Při kontrakci sedací svaly podporují erekci penisu nebo klitorisu stlačováním žilních cév.

Bulbospongiosus sval (m.bulbospongiosus) u mužů vychází ze švu a spodního povrchu bulbu penisu. Vlákna směřují dopředu, laterálně a nahoru, obepínají bulb a houbovité tělo penisu vpravo a vlevo a jsou připevněna k jeho proteinu tunica a povrchové fascii na zadní straně penisu. Při kontrakci sval stlačuje bulb, kavernózní tělesa a dorzální žílu penisu, stejně jako bulbouretrální žlázy, podílí se na erekci a také usnadňuje vypuzování spermií a moči z močové trubice. U žen je bulbospongiosus sval párový, obepíná pochvu v oblasti jejího ústí (m.sphincter urethrovaginalis). Sval vychází ze šlachového středu hráze a zevního svěrače řitního otvoru, je připevněn k dorzálnímu povrchu klitorisu a proplétá se s jeho proteinem tunica. Na své cestě sval zespodu sousedí s vestibulárními žlázami. Při stahu zužuje vstup do pochvy, stlačuje velkou vestibulární žlázu, vestibulární bulb a žíly z ní vycházející.

Mezi hluboké svaly urogenitální bránice patří příčný perineální sval a svěrač močové trubice.

Hluboký příčný perineální sval (m.transversus perinei profundus) je párový, má vzhled tenké destičky a začíná na větvích sedací a stydké kosti. Podél střední linie perinea se jeho plochá šlacha spojuje se šlachou téhož svalu na druhé straně a podílí se na tvorbě šlachového středu perinea. Oba svaly posilují urogenitální bránici.

Sval - svěrač močové trubice (m.sphincter urethrae) začíná částečně na dolních větvích stydkých kostí. Svalové svazky mají převážně kruhový směr, u mužů pokrývají membránovou část močové trubice a u žen močovou trubici. U mužů jsou svazky vláken tohoto svalu uchyceny k prostatě a u žen jsou vetkány do stěny pochvy. Sval je libovolným konstriktorem močové trubice. U žen sval také stahuje pochvu.

Pánevní bránice

Pánevní bránice (diaphragma pelvis) zaujímá zadní část hráze a má tvar trojúhelníku, jehož vrchol směřuje k kostrči a rohy k sedacím hrbolům. Pánevní bránicí prochází u mužů i žen závěrečná část konečníku.

Povrchová vrstva svalů pánevní bránice je reprezentována nepárovým svalem - zevním řitním svěračem (m.sphincter ani externus). Tento sval leží pod kůží a obklopuje koncovou část konečníku. Skládá se z několika svazků, z nichž nejpovrchnější končí v podkožní tkáni. Svazky, začínající na vrcholu kostrče, pokrývají řitní otvor a končí ve šlachovém středu hráze. Nejhlubší svazky, obklopující dolní část konečníku, přiléhají ke svalu, který zvedá řitní otvor. Všechny svazky zevního řitního svěrače při kontrakci stlačují (uzavírají) otvor řitního otvoru.

Hluboké svaly pánevní bránice zahrnují dva svaly, které tvoří zadní část dna pánevní dutiny. Sval zvedající řitní otvor (m.levator ani) je párový, má tvar tenké trojúhelníkové destičky, tvoří trychtýř s podobným svalem na druhé straně, jehož široká část směřuje nahoru. Spodní části obou svalů se zužují a obepínají konečník ve tvaru smyčky. Sval vychází z boční stěny pánve v několika svazcích. Přední svazky začínají na vnitřním povrchu dolní větve stydké kosti, boční - na šlachovém oblouku svalu zvedajícího řitní otvor (arcus tendineum musculi levatoris ani). Šlachový oblouk je obloukovité ztluštění pánevní fascie v místě, kde tvoří uzavírací fascii. Svazky pravého a levého svalu zvedajícího řitní otvor směřují dolů a dozadu, spojují se a obepínají konečník. Některá vlákna těchto svalů jsou vetkána do prostaty (u mužů), stěny pochvy (u žen) a také do stěny močového měchýře a konečníku; samotné svaly končí na vrcholu kostrče ve formě anokokcygeálního vazu (lig. anococcygeum). Když se sval, který zvedá řitní otvor, stáhne, pánevní dno se posílí a zvedne, spodní (terminální) část konečníku se táhne dopředu a nahoru, čímž se stlačí. U žen tento sval také stlačuje vchod do pochvy a přibližuje zadní stěnu pochvy k přední.

Kostrční sval (m.coccygeus) je párový, vychází z sedací páteře a sakrospinózního vazu, probíhá mediálně a posteriorně; upíná se na laterální okraj kostrče a vrchol křížové kosti. Svazky tohoto svalu přiléhají k sakrospinóznímu vazu na mediální straně a jsou do něj částečně vpleteny, čímž posilují zadní část pánevní bránice.

Dno pánevní dutiny je uzavřeno pánevní bránicí (diaphragma pelvis), kterou vpředu doplňuje urogenitální bránice (diaphragma urogenitale).

Pánevní bránice se skládá ze svalů, které zvedají řitní otvor (m. levator ani), kostrčního svalu a zevního svěrače konečníku (m. sphincter ani externum).

Sval, který zvedá řitní otvor, je párový, má trojúhelníkový tvar a skládá se z svalu pubococcygeus (m. pubo-coccygeus), svalu iliococcygeus a svalu sedací (m. ileo-coccygeus). Celá svalová hmota pánevní bránice má tvar obrácené misky nebo kopule, s konkávní plochou směřující nahoru a konvexní plochou směřující dolů. Uprostřed této kopule se nachází genitální štěrbina, kterou vystupují močová trubice, pochva a konečník.

Urogenitální bránice má trojúhelníkový tvar. V její přední části se nachází urogenitální svěrač (sphincter uro-genitale), v zadní části příčný hluboký sval hráze (m. transversus perinei profundus), spojený se svaly povrchové vrstvy a levátory.

Vnější vrstva svalů pánevního dna zahrnuje vnější a vnitřní řitní svěrač (m. sphincter ani externus, internus), bulbokavernozní sval (m. bulbo-cavernosus), povrchní příčný hrázní sval (m. transversus perinei superficialis) a sedací kavernózní sval (m. ischiocavernosus). Vnější vrstva svalů pánevního dna splývá se svými šlachami do pevného vláknitého útvaru - šlachového středu hráze (centrum tendineum perinei).

Krvení dna pánevní dutiny je zajištěno převážně větvemi vnitřních pohlavních cév (a. pudenda interna). Krvení hráze je zajištěno zevními a vnitřními pohlavními cévami (a. pudenda externa et interna).

Inervace svalů pánevního dna probíhá větvemi sakrálního plexu (pli. sacralis), zevního genitálního nervu (n. pudendus) a bederního plexu (pl. lumbalis).

Svaly pánevního dna jsou nezbytné pro udržení nitrobřišního tlaku a fixaci břišních a pánevních orgánů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cévy a nervy hráze

Krevní zásobení hráze je zajištěno větvemi vnitřní (hluboké) pudendální tepny, která vystupuje z pánevní dutiny velkým sedacím otvorem, obíhá sedací páteř a poté malým sedacím otvorem vstupuje do sedací a rektální jamky. Zde tepna dává několik velkých větví: dolní rektální tepnu, perineální tepnu a dorzální tepnu penisu neboli klitorisu. Žilní krev proudí stejnojmennými žilami do vnitřní iliakální žíly. Lymfatické cévy se vlévají do povrchových tříselných lymfatických uzlin.

Perineum je inervováno větvemi genitálního nervu: nervovými vlákny dolních rektálních nervů, perineálními nervy a také análně-kokcygeálními nervy - větvemi kokcygeálního nervu.

Vývoj hráze

V embryonálním vývoji je kloakální dutina rozdělena na ventrální část, urogenitální sinus, a dorzální část, rektum, díky močovo-rektálnímu septu, které do ní frontálně vrůstá. Uretrorektální septum roste kaudálně a dosahuje kloakální ploténky, která se poté dělí na přední část, urogenitální ploténku, a zadní část, anální ploténku. Každá ploténka proniká samostatně, což vede k vytvoření otvorů řitního otvoru a urogenitálního otvoru. Kolem těchto otvorů se z mezodermu vrůstajícího do tloušťky řitní a urogenitální ploténky tvoří svalová vlákna. Z těchto vláken se nejprve tvoří svěrače, poté sval, který zvedá řitní otvor (v oblasti anální ploténky), hráz a zbývající svaly, které tvoří základ urogenitální bránice.