Epiziotomie

Aby se usnadnil průchod hlavičky dítěte během porodu a zabránilo se potenciálně nebezpečnému natržení hráze, ke kterému se podle statistik dochází u 80 % fyziologických porodů, provádí se chirurgický zákrok v porodnictví – epiziotomie. [ 1 ]

Indikace postupu

Episiotomie nebo perineotomie označuje operace, které připravují porodní cesty k porodu, tj. epiziotomie se provádí během porodu. A protože se řezná rána hojí lépe než tržná rána, hlavní indikací pro tuto manipulaci je hrozba spontánní ruptury hráze během porodu. [ 2 ]

Toto ohrožení nastává, pokud je pánev anatomicky úzká (a neodpovídá velikosti hlavičky plodu) nebo pokud je hráz u rodící ženy vysoko umístěna; pokud je zjizvená (což vede ke ztuhlosti svalů a prodloužení druhé doby porodní); pokud je plod velký nebo je obtížné projít rameny plodu (dystokie); při předčasném nebo prodlouženém porodu nebo v důsledku nadměrné porodní činnosti či rychlého porodu. [ 3 ]

Kromě toho se používá perineální disekce, pokud je nutné během vaginálního porodu použít porodnické kleště nebo vakuovou extrakci plodu.

Porodníci poznamenali, že provedení epiziotomie/perineotomie minimalizuje potenciál pro intrakraniální krvácení a snižuje pravděpodobnost kraniocerebrálního poranění u novorozenců. [ 4 ]

Příprava

Vzhledem k tomu, že epiziotomie se provádí během poporodního (druhého) období porodu – ve fázi vypuzení plodu po úplném otevření děložního čípku – a o provedení této manipulace v naléhavých případech musí rozhodnout porodník-gynekolog, spočívá příprava na ni pouze v antiseptickém ošetření kůže a lokálním znecitlivění – vodivou (infiltrační) anestezií s injekcí anestetika do oblasti inervované genitálním nervem (nervus pudendus), včetně hráze a dolních segmentů stěny pochvy a vulvy. [ 5 ]

Technika Epiziotomie

Jaká je posloupnost úkonů porodníka-gynekologa - algoritmus epiziotomie? Po anestezii a ošetření hráze antiseptikem v intervalu mezi námahami - pro ochranu pregnantní části dítěte a fixaci tkáně v místě plánovaného řezu - se mezi tkáň hráze a stěnu zevního poševního zevního otvoru a pregnantní část vloží dva prsty jedné ruky; druhou rukou se pod úhlem (přibližně 45°) zavede rameno chirurgických nůžek s tupým hrotem; když následná námaha dosáhne svého maxima, provede se tkáň (s hlavičkou dítěte drženou rukou). [ 6 ]

Po narození dítěte a placenty se řez zašije. Může se jednat o steh ve tvaru osmičky současně skrz všechny vrstvy (episiorafie) nebo o účelnější z hlediska hojení a pevnosti vrstvené sešívání rány: nejprve se kontinuálními stehy z vstřebatelných šicích materiálů spojí sliznice poševní stěny, poté se proříznutá fascie a perineální svaly a poté se kůže sešije uzlovými nebo subkutikulárními stehy. [ 7 ]

V závislosti na směru řezu se liší:

• Laterální neboli laterální epiziotomie - laterální řez hráze, který začíná asi 2 cm od středu zadní poševní komisury (frenulum stydkých pysků) a probíhá směrem k sedacímu hrbolku (úhel řezu je 30-40°);
• Mediální nebo středová epiziotomie (perineotomie) - ze středu zadní vaginální komisury podél středové linie hráze se řez provádí svisle, přičemž se přeptává vaginální sliznice, perineální fascie a svaly, kůže a podkožní tkáň (standardní délka řezu je 2,5-3 cm);
• Mediolaterální epiziotomie/medialaterální epiziotomie - perineální řez od zadní vaginální komisury směrem k sedacímu hrbolku (s vyhýbáním se svalovému prstenci zevního análního svěrače). Lze provést řez 45-60° doprava a tato pravostranná mediolaterální epiziotomie je bezpečnější než levostranná mediolaterální epiziotomie (při které se řez provádí vlevo).

Kontraindikace k postupu

Episiotomie je kontraindikována, pokud má rodící žena nízký porodnický perineum (méně než 30 mm), u kterého hrozí přímé i nepřímé poranění podkožní části zevního análního svěrače nebo konečníku.

Důsledky po postupu

Porušení integrity tkání s poškozením části jejich buněk, ke kterému dochází během epiziotomie, stejně jako během řezu tkání jakékoli lokalizace, má následky. Vzniká lokální otok, objevuje se bolest v oblasti hráze, kdy si ženy stěžují, že steh po epiziotomii bolí. [ 8 ]

Mezi možné komplikace po zákroku patří:

• Krvácející;
• Vnitřní hematom měkkých tkání (způsobený prasklými kapilárami);
• Infekce a zánět po epiziotomii zahrnující steh a část okolní tkáně;
• Hnisání stehů, při kterém po epiziotomii dochází k výtoku a může dojít ke zvýšení tělesné teploty;
• Disperze stehů s bolestí a výtokem serózně-krvavého charakteru;
• Lokální přerůstání pojivové tkáně v oblasti stehu - granulom po epiziotomii, stejně jako tvorba epidermálních cyst;
• Močová nebo vaginální píštěl po epiziotomii;
• Spastická zácpa po epiziotomii spojená s inhibicí vyprazdňování střev v důsledku strachu z oddělení stehů;
• Močová inkontinence po epiziotomii v důsledku oslabení svalů pánevního dna a prolapsu vnitřních genitálií.

Episiotomie a hemoroidy. Během této manipulace nejsou postiženy vnitřní hemoroidy, ale v přítomnosti vnějších uzlin není vyloučeno jejich poškození krvácením.

Je třeba mít na paměti, že sexuální život po epiziotomii může být po určitou dobu komplikován dyspareunií - bolestivými pocity.

Péče o proceduru

Aby se z řezu hráze během porodu co nejrychleji a bez komplikací zotavila, je nezbytná správná péče o osobní hygienu – a to jak ve zdravotnickém zařízení, tak i po propuštění domů.

Doporučení porodníků a gynekologů se týkají všech praktických aspektů péče a rehabilitace po zákroku. [ 9 ]

• Jak se správně provádí perineální toaleta?

V porodnici se hráz ošetřuje antiseptiky (nejčastěji se používá roztok manganistanu draselného). Doma se šev ošetřuje peroxidem vodíku, antiseptickým chlorhexidinem, roztokem furacilinu; promývání se provádí světle růžovým roztokem manganu, odvary z léčivých rostlin (heřmánek, měsíček lékařský, šalvěj, jitrocel). Hráz se neotírá, ale osušuje měkkým sterilním hadříkem. Je také třeba mít na paměti, že v prvním roce a půl až dvou měsících po tomto chirurgickém zákroku je koupání kontraindikováno.

• Jak dlouho bych neměl/a sedět po epiziotomii? A jak se po epiziotomii sedí?

Proces hojení je u každé rodící ženy jiný, ale ve standardních případech není povoleno sedět na měkkém sedáku po dobu jednoho a půl až dvou týdnů. Je možné sedět mírně bokem na okraji židle s chodidly obou nohou pokrčenými v kolenou a opřenými o podlahu.

Vznikající problémy s defekací, běžně formulované ve formě fráze „jak jít na toaletu po epiziotomii“, porodníci doporučují řešit je pomocí vhodných prostředků. Používají se tedy rektální glycerinové čípky po epiziotomii (přispívající ke změkčení hustých fekálních mas) nebo uvolňující mikroklystýry Microlax.

Kromě toho k pohodlnějšímu vyprazdňování střev při epiziotomii napomáhá dieta – s použitím fermentovaných mléčných výrobků, rostlinných olejů, ovesných vloček s měkkou dužinou, čerstvé zeleniny (kromě zelí a veškeré zeleniny z čeledi brukvovitých). Je však lepší se vyhnout chlebu, těstovinám a sladkostem. [ 10 ]

• Jak dlouho trvá, než bolest po epiziotomii odezní a jaké léky proti bolesti lze po epiziotomii použít?

Bolest postupně ustoupí a do konce druhého týdne bude docela snesitelná. Pro snížení intenzity bolesti byste po porodu měli používat čípky tlumící bolest. Studené obklady v oblasti hráze také zmírňují bolest a snižují otok. [ 11 ]

• Jak dlouho se hojí steh po epiziotomii?

Vnější stehy na hrázi (nitě po epiziotomii) se odstraňují po pěti dnech, vnitřní se postupně vstřebávají a úplné zhojení bude trvat asi měsíc.

• Jakou mast po epiziotomii, tedy jaké externí prostředky použít k hojení hráze?

Masti doporučené porodníky po epiziotomii jsou masti, které zmírňují zánět, včetně antibakteriálních mastí levomekol a Baneocin.

A jizva po epiziotomii/jizva po epiziotomii vytvořená v perineální oblasti může být zmenšena aplikací masti k vstřebávání jizev, např. masti Contractubex. Postupem času plastická operace po epiziotomii pomůže jizvu téměř úplně odstranit. [ 12 ]

A nakonec. Sešitý hráz po řezu nelze namáhat, takže po dobu nejméně šesti měsíců je jakýkoli sport po epiziotomii kontraindikován. [ 13 ]

• Jak se vyhnout epiziotomii?

Aby se předešlo epiziotomii, doporučuje se systematicky provádět Kegelova cvičení pro těhotné ženy a také masáž hráze, viz - masáž pro těhotné.

Seznam autoritativních knih a studií týkajících se studia epiziotomie

1. Williams Obstetrics, autori F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong (rok: 2021)
2. „Ošetřovatelství při porodu: Průvodce praxí založenou na důkazech“ – Michelle Murray (rok: 2018)
3. „Operativní porodnictví“ – autori Joseph J. Apuzzio, Anthony M. Vintzileos, Leslie Iffy (rok: 2007)
4. „Klinická porodnictví a gynekologie“ (ediční řada) – různí autoři a roky vydání, včetně článků zabývajících se epiziotomií.
5. „Osvědčené postupy v porodnictví: Využití důkazů k implementaci změn“ – autorka Barbara A. Anderson (rok: 2015)
6. „Průvodce certifikací zdravotních sester v oboru porodní asistence a ženského zdraví“ – autorka Beth M. Kelsey (rok: 2014)
7. „Porodnictví: Normální a problémová těhotenství“ - autori Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson (rok: 2020)
8. „Komplexní gynekologie“ – autori Rogerio A. Lobo, David M. Gershenson, Gretchen M. Lentz (rok: 2020)
9. „Varneyho porodní asistentka“ – Tekoa L. King, Mary C. Brucker, Jan M. Kriebs (rok: 2020)

Literatura

Porodnictví: národní průvodce / editoval GM Savelieva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. vyd. Moskva: GEOTAR-Media, 2022.