Perineotomie

Perineotomie je minioperace prováděná během přirozeného porodu, obvykle bez anestezie. Její podstatou je, že rodící ženě je rychle a mělce preparována hráz podél středové linie, aby se vyloučily tržné rány způsobené spontánními rupturami, protože rána z hladkého malého řezu se hojí mnohem rychleji než tržná rána. Tato manipulace pomáhá předejít porodnímu traumatu dítěte, zabraňuje natažení pánevního dna a stimuluje porod.

Indikace postupu

Rozhodnutí o provedení perineotomie se činí v následujících případech:

• Vysoká pravděpodobnost natržení hráze (výrazný asynklitismus, velký plod, zjizvení tkání hráze způsobené natrženími při předchozích porodech atd.);
• Hrozba poranění mozku u dítěte;
• Potřeba urychlit druhou dobu porodní způsobenou preeklampsií, krvácením při porodu, sekundární hypotonií dělohy, přítomností chronických patologií ledvin, srdce a očních onemocnění;
• Akutní nedostatek kyslíku u plodu;
• Ke snížení tlaku svalů pánevního dna na hlavu předčasně narozeného dítěte při jeho průchodu porodními cestami v případě předčasného porodu;
• Hrozba distenze pánevního dna.

Příprava

Před disekcí se perineum ošetří antiseptikem a v případě potřeby i lokální anestezií - infiltrací (zmrazením) nebo blokádou sedací a rektální oblasti (pudendu) novokainem/lidokainem.

Technika perineotomie

Pokud je manipulace nezbytná, používají se lékařské nůžky s tupým hrotem. Mezi námahami se tupý hrot čepele zavádí pod kontrolou prstů mezi poševní stěnu a povrch prořezávající se hlavičky plodu ve směru budoucího řezu - od zadní komisury velkých stydkých pysků směrem k řitnímu otvoru. Řez se provádí v jeho vrcholu (při maximálním natažení tkání hráze). Vrchol tlačení je stanoven, když se z genitální štěrbiny objeví oblast hlavičky dítěte o průměru tři až čtyři centimetry.

Perineální tkáně se proříznou podél středové linie, kde je minimum cév a nervových zakončení, do hloubky alespoň tří centimetrů, aby se zabránilo dalšímu natržení perinea. Řez by neměl dosáhnout až k řitnímu otvoru.

Po narození dítěte se téměř okamžitě začne obnovovat integrita poškozených tkání, tj. provede se perineorafie.

Perineotomie a epiziotomie

Prevenci poranění mozku dítěte během porodu a spontánním tržným ranám u matky lze zabránit operací hráze. Tento drobný porodnický zákrok se nazývá epiziotomie.

V závislosti na směru disekce existuje několik typů tohoto zásahu:

• Perineotomie je nejvýhodnější, protože řez se provádí svisle podél středové čáry, je nejméně bolestivá a hojí se rychleji než ostatní, ale není vhodná pro rodící ženy s „nízkým“ hrází;
• Modifikovaná mediální epiziotomie - doplněná příčnou disekcí mírně nad konečníkem;
• Střední laterální epiziotomie (ne perineotomie) - řez se provádí pod úhlem 45º ke středové čáře, v případě potřeby jej lze prodloužit, protože nehrozí riziko obstrukce konečníku;
• Laterální epiziotomie - rozříznutí hráze ve stejném úhlu, ale o 2 cm výše; používá se zřídka, protože v této lokalizaci řezu je nejbolestivější, dlouhý a špatně se hojící steh;
• Schuchardtova disekce (radikální laterální epiziotomie) - složitější a traumatičtější než předchozí, používá se při komplikovaném porodu.

Epiziotomie ve tvaru J a přední epiziotomie se provádí v případě potřeby.

Perineotomie a perineorafie jsou po sobě jdoucí fáze porodnického zákroku. Kvalitní obnovení integrity perineálních tkání je pro rodící ženu velmi důležité.

Existuje několik technik šití, nicméně preferovaná je technika vrstvení po vrstvě, protože dosahuje nejpřesnějšího spojení okrajů rány. Nejprve se na vaginální sliznici od rohu rány k zadní komisurě v centimetrových krocích umístí samostatné katgutové stehy. Od okraje řezu se píchne jehla ve vzdálenosti 0,5-1 cm. Poté se svalová tkáň sešije imerzními katgutovými stehy, načež se k řezané kůži přišijí jednořadé stehy nebo sponky.

Používá se také metoda sešití pochvy ovinutým kontinuálním stehem, perineální svaly a kůže se sešívají, stejně jako v předchozím případě, samostatnými stehy, z nichž každý je zauzlený.

Existuje známá metoda obnovení integrity tkáně vyvinutá Schuthem, při které jednotlivé osmibodové stehy současně zachycují všechny vrstvy tkáně v ráně. Stehy jsou od sebe vzdáleny 1 cm. Tato metoda je složitější - je obtížnější sladit tkáně a kontrolovat napětí nití, což je plné zhoršeného krevního oběhu a rozvoje zánětlivých procesů.

Perineorapie se provádí v místním znecitlivění nebo, pokud byla rodící ženě podána epidurální anestezie, přidávají se složky, které znecitlivují povrchové tkáně.

Perineotomie při porodu je vhodnější než spontánní ruptura. Rodící žena má menší krevní ztráty, hladký řez se snáze uzavírá a hojí se rychleji a dochází k menšímu výskytu kosmetických defektů a nadměrnému růstu fibrotické tkáně.

Kontraindikace k postupu

Perineotomie se neprovádí u rodících žen s krátkým (nízkým) hrází kvůli riziku ruptury z disekce s poraněním konečníku.

Důsledky po postupu

Během porodu může perineotomie vést k dalšímu natržení hráze a zhoršit porodnické trauma.

Mezi možné bezprostřední nežádoucí účinky po zákroku patří:

• Bolest v oblasti operace;
• Alergie na šicí materiál;
• Infekce pooperační rány;
• Hematomy a krvácení v místech vpichu jehly;
• Mimovolní močení, obtížná defekace;
• Rozbíhavost okrajů rány, stehů, jejich proříznutí;
• Tvorba vaginálně-rektální píštěle;
• Nepohodlí během pohlavního styku.

Mezi pozdější komplikace po zákroku může patřit oslabení svalů pánevního dna, prolaps a výhřez pochvy a/nebo dělohy, růst hrubé jizvové tkáně a chronická bolest hráze.

Péče o proceduru

Dodržování všech lékařských doporučení významně snižuje riziko komplikací, přispívá k obnově anatomie a funkčnosti hráze.

1. Perineotomii a celou perineální oblast je třeba omýt zepředu dozadu antiseptickými roztoky doporučenými lékařem.
2. Po umytí osušte a osušte měkkým bavlněným hadříkem, netřete ani netlačte.
3. Ošetřete oblast hráze předepsanými antiseptiky, později hojivými gely nebo krémy.
4. Při bolesti můžete použít analgetika předepsaná lékařem, při prvních příznacích zánětu - protizánětlivé léky.
5. Volná cirkulace vzduchu podporuje hojení pooperační rány – je třeba nosit přirozené a ne příliš těsné spodní prádlo. Pokud je to možné, na chvíli ho sundejte a vyjměte vložky, aby se rána mohla vyvětrat a oschnout.
6. Vybírejte prodyšné, neparfemované hygienické vložky. Měly by se měnit častěji.
7. Nehty na rukou by měly být během péče o srst krátké, aby nedošlo k poranění rány.
8. Sezení na poraněném hrázi se zpočátku nedoporučuje, aby se zabránilo sešití a/nebo rozchodu stehů.
9. Abyste předešli zácpě, měli byste více pít, jíst převážně tekutou stravu s uvolňujícím účinkem. V případě potřeby užívat projímadla.
10. Po použití toalety je nutné si pokaždé umýt obličej.
11. Hojení ran podpoří také sedací koupele s bylinkami a slabým růžovým roztokem manganu.
12. Doporučuje se provádět cviky na posílení svalů pánevního dna, některé lze provádět ihned po porodu.

Sex po perineotomii nepodporuje hojení ran. Doporučuje se zdržet se pohlavního styku po dobu asi jednoho měsíce. Doba abstinence se může lišit v závislosti na stavu ženy.