Patologický algický systém: antinociceptivní systém

Nashromážděná fakta sjednotil GNKryžanovský (1980, 1997) do ucelené teorie generátorových systémů. Základem patologické bolesti je vznik generátoru patologicky zvýšené excitace (GEI) v CNS. Generátor patologicky zvýšené excitace je agregát hyperaktivních neuronů produkujících nadměrný nekontrolovaný tok impulsů. GEI se tvoří v poškozeném nervovém systému z primárně a sekundárně změněných neuronů a představuje novou patologickou integraci neobvyklou pro činnost normálního nervového systému, vznikající na úrovni interneuronálních vztahů. Charakteristickým znakem generátoru je jeho schopnost vyvíjet soběstačnou aktivitu. GEI se může tvořit téměř ve všech částech CNS, jeho tvorba a aktivita souvisí s typickými patologickými procesy.

Vznik generátoru slouží jako endogenní mechanismus pro rozvoj patologického procesu v nervovém systému a nervových poruch. GPPV se tvoří pod vlivem různých patogenních faktorů exogenního i endogenního původu: tento proces má polyetiologickou povahu. Aktivita generátoru a povaha impulsního toku, který vytváří, jsou určeny jeho strukturální a funkční organizací. V experimentu jsou modelovány syndromy bolesti vytvořením GPPV (aplikace nebo injekce prokonvulzivního činidla) v různých částech nervového systému: syndrom bolesti spinálního původu (generátor v dorzálních rozích míchy), neuralgie trojklanného nervu (generátor v kaudálním jádru trojklanného nervu), syndrom bolesti thalamu (generátor v jádrech thalamu).

Hyperaktivace (dezinhibice) neuronů a vznik generátoru jsou možné prostřednictvím synaptických i nesynaptických mechanismů. Dlouhodobě existující generátor jednak upevňuje svou strukturu neuroplastickými změnami a jednak má patologický vliv na další struktury nociceptivního systému a zapojuje je do patologického algického systému (PAS). Klinicky se syndrom vytí projevuje, když je do patologického algického systému zahrnut somatosenzorický a orbitofrontální kortex. Předpokladem pro vznik GPUS a PAS je slabost rmotických systémů, tj. antinociceptivního systému (ANCS).

Základní organizace patologického algického systému: úrovně a formace změněného systému citlivosti na bolest, které tvoří hlavní kmen PAS.

Periferní oblasti: Senzibilizované nociceptory, ložiska ektopické excitace (poškozené a regenerující rány, demyelinizované oblasti nervů, neuromy); skupiny hypersenzibilizovaných neuronů spinálních ganglií.

Úroveň míchy: Agregáty hyperaktivních neuronů (generátorů) v aferentních nociceptivních receptorech - v dorzálních rozích a jádrech míšního traktu trojklanného nervu (kaudální jádro).

Supraspinální úroveň: Jádra retikulární formace mozkového kmene, jádra thalamu, senzomotorická a orbitofrontální kůra, emotiogenní struktury.

Úkolem nociceptivního systému je tedy informovat o škodlivých účincích. Nadměrné, prodloužené nociceptivní impulsy však mohou způsobit rozpad aktivity CNS a následně četné dysfunkce a organické změny v dalších orgánech a systémech.

Ochranu před nadměrnou nociceptivní informací zajišťuje systém ochrany proti bolesti - antinociceptivní systém (reciproční regulace funkcí). Aktivace antinociceptivního systému se provádí nociceptivním stimulem. Toto je konkrétní příklad fyziologického jevu duality excitační zprávy. Stejný signál jde dvěma směry:

1. podél nociceptivní dráhy, zajišťující vnímání bolesti,
2. na struktury obrany proti bolesti a aktivují je k potlačení nociceptivních informací.

Antinociceptivní systém se navíc podílí na potlačování nevýznamných nociceptivních podnětů, které nepředstavují pro tělo hrozbu. Slabost antinociceptivního systému může vést k tomu, že člověk začne tyto nociceptivní signály pociťovat a pociťuje neustálou bolest, například u fibromyalgie. Zároveň klinické a instrumentální vyšetření neodhalí somatickou ani neurální patologii, která by mohla vysvětlit chronickou bolest. To vysvětluje účinek neurotropních léků (zesilujících inhibiční funkce centrálního nervového systému, aktivujících antinociceptivní systém u fibromyalgie). Slabost antinociceptivního systému může vést k chronické bolesti při klinicky zjevné patologii somatické sféry nebo nervového systému.

Nyní bylo prokázáno, že na analgezii (činnosti antinociceptivního systému) se podílejí zadní sloupce míchy, jádra raphe centrální šedé hmoty, paragigantocelulární a gigantocelulární jádra retikulární formace, locus coeruleus, parabrachiální jádra, substantia nigra, červená a caudatus jádra, jádra septální oblasti, tegmentum, hypothalamus, amygdala, specifická a nespecifická jádra thalamu, frontální, motorická a somatosenzorická kůra mozkových hemisfér a mozeček. Mezi těmito strukturami existují úzké bilaterální vazby. Aktivace výše uvedených struktur potlačuje aktivitu nociceptivních neuronů na různých úrovních centrálního nervového systému, přičemž největší inhibiční účinek mají neurony zadního rohu míchy.

V antinocicepci se největší význam přikládá opioidergním, monoaminergním (serotonin, norepinefrin) systémům. Léky, které tyto mediátorové systémy aktivují, lze použít při léčbě akutní i chronické bolesti (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu, opioidy). Opioidní systém začíná řídit nocicepci od terminálů A-sigma a C-aferentů, na kterých se nacházejí opiátové receptory. Endogenní opioidy jsou endorfiny a enkefaliny, které mají na tyto receptory účinek podobný morfinu. GABA-ergní systém se také aktivně podílí na mechanismech regulace citlivosti na bolest. Významnou roli hrají i endogenní kanabinoidy (anandamid a glycerolarachidonát).

[ 1 ], [ 2 ]