Patogeneze močové dysfunkce

Pro pochopení patogeneze poruch močení a defekace s různou úrovní poškození systémů, které je regulují, je nutné se v první řadě zaměřit na inervační mechanismy močového měchýře a konečníku.

Funkci natahování močového měchýře při hromadění moči a jeho kontrakce při vyprazdňování plní hladký sval detruzor. Synergisty detruzoru při vyprazdňování jsou svaly břišního lisu a hráze. Výstup močového měchýře do močové trubice je uzavřen dvěma svěrači - hladkým svalstvem vnitřním a pruhovaným vnějším. Detruzor a svěrače fungují recipročně: při vyprazdňování močového měchýře se detruzor stahuje a svěrače se uvolňují, při uzavření močového měchýře je vztah obrácený, tj. detruzor se uvolňuje a svěrače se stahují.

Řízení funkce močového měchýře je převážně parasympatické. Spinální parasympatické centrum močového měchýře se nachází v konus medullaris, v jádrech postranních rohů sakrálních segmentů SII-SIV.

Jaderná vlákna zpočátku procházejí jako součást pudendálního plexu, poté jdou po obou stranách konečníku a spojují se s hypogastrickými sympatickými nervy a tvoří plexus vezikální. Postgangliová parasympatická vlákna inervují hladké svaly močového měchýře, jeho krčku a močové trubice. Některé z pregangliových nervů končí v intramurálních gangliích v tloušťce močového měchýře, což způsobuje automatické močení s částečnou nebo úplnou denervací močového měchýře. Obecně je parasympatická stimulace doprovázena kontrakcí detruzoru a relaxací vnitřního svěrače. V důsledku toho se močový měchýř vyprázdní. Poškození parasympatických drah vede k atonii močového měchýře.

Pregangliová sympatická nervová vlákna začínají v intermediolaterálních jádrech laterálních rohů míšních segmentů TXI, TXII, LI, LII. Některá z nich po průchodu sympatickým kmenem končí v dolních mezenterických a hypogastrických plexech. Postgangliové neurony odtud směřují do hladkých svalů stěny močového měchýře a vnitřního svěrače. Další část pregangliových sympatických nervů končí v vezikálním plexu kolem krčku močového měchýře nebo v intramurálních gangliích stěny močového měchýře.

Histochemické studie odhalily velký počet adrenergních nervových zakončení v celém močovém měchýři a močové trubici, zejména mnoho na bázi močového měchýře a v proximální močové trubici (a-adrenergní receptory) a méně v těle močového měchýře (alfa-adrenergní receptory). Stimulace alfa-adrenergních receptorů způsobuje zvýšení výstupního odporu (kontrakce vnitřního svěrače) a stimulace beta-adrenergních receptorů vede k relaxaci těla močového měchýře (relaxace detruzoru). Pokusy na zvířatech prokázaly přítomnost alfa-adrenergních receptorů v parasympatických gangliích detruzoru. Předpokládá se, že sympatická regulace močového měchýře je zprostředkována sympatickými účinky na přenos v parasympatických gangliích. Sympatická stimulace tedy způsobuje relaxaci detruzoru a kontrakci vnitřního svěrače, což vede ke zvýšení plnění močového měchýře a inhibici evakuace moči z něj. Předpokládá se, že poškození sympatických nervů nevede k významným poruchám močení.

Zevní svěrač močového měchýře je pruhovaný sval a je somaticky inervován buňkami předního rohu sakrálních segmentů (SII-SIV). Ačkoli je pod volní kontrolou, otevírá se pouze tehdy, když moč prochází vnitřním svěračem, a zůstává otevřený, dokud není močový měchýř zcela vyprázdněn.

Aferentní impulsy z močového měchýře jsou vedeny hypogastrickými nervy, citlivost uretrální části sliznice je určena pánevními a pudendálními nervy. Část těchto vláken jde do zadních rohů míchy, kde se podílí na tvorbě míšního reflexního oblouku (na úrovni SII-SIV), část stoupá jako součást tenkých svazků (Gollovy svazky) do mozku, kde zajišťuje pocit nutkání k močení a jeho dobrovolnou existenci.

Kortikální centrum močení je podle většiny autorů lokalizováno v paracentrálním lalůčku. Existuje také názor na jeho lokalizaci v předním centrálním gyrus, v oblasti středu stehenních svalů. Kortikospinální vlákna procházejí v předním a bočním sloupci míchy a mají obousměrné spojení s míšními jádry. Subkortikální centra se nacházejí v thalamu, hypotalamické oblasti a některých dalších částech. Výzkum v této oblasti dosud není dokončen.

Funkce močového měchýře je tedy založena na spinálních reflexech, které jsou při vyprazdňování a uzavírání v recipročních vztazích. Tyto nepodmíněné reflexy podléhají kortikálnímu vlivu, který podle principu podmíněného reflexu způsobuje dobrovolné močení.

Anatomické a funkční vztahy aktu defekace jsou podobné močení. Východ z konečníku je uzavřen hladkosvalovým vnitřním svěračem, který funguje mimovolně, a pruhovaným zevním svěračem, který působí dobrovolně. Pomocnou roli v tom hrají svaly hráze, zejména m.levator ani. Když se stolice dostane do konečníku, reflexně vyvolává peristaltiku v důsledku kontrakce jeho podélných kruhových svalů a otevření vnitřního svěrače, který přijímá parasympatickou inervaci z jader II-IV sakrálních segmentů. Tato vlákna jsou součástí pánevních nervů. Sympatické nervy, vycházející z intermediolaterálních jádr postranních rohů I-II bederních segmentů, se přibližují k hladkosvalovému vnitřnímu svěrači. Sympatická stimulace vede k inhibici peristaltiky. Zevní volní svěrač konečníku přijímá impulsy z předního rohovkového aparátu míchy prostřednictvím pudendálního nervu.

Ve stěně konečníku, stejně jako v močovém měchýři, se nachází intramurální plexus, díky kterému může být autonomní funkce konečníku prováděna za podmínek jeho denervace.

Senzorická vlákna z konečníku přecházejí do míchy zadními kořeny. Jedna část těchto vláken se podílí na tvorbě míšního reflexního oblouku, druhá stoupá do mozku a způsobuje pocit nutkání k defekaci. Kortikální centrum defekace je podle většiny autorů lokalizováno v horní části předního centrálního gyrus girus. Vodiče z kůry do míšních center procházejí v předním a anterolaterálním sloupci míchy. Subkortikální aparát se nachází v hypotalamu, jádrech mozkového kmene. Aferentní impulsy vstupující do kůry vznikají, když stolice prochází do konečníku a pohybuje se směrem k řitnímu otvoru. Defekaci lze volně zpozdit kontrakcí příčně pruhovaných svalů pánevního dna a zevního svěrače. K dobrovolné defekaci dochází za podmínek peristaltiky konečníku, uvolnění hladkého svalstva vnitřního svěrače a otevření zevního svěrače. Současně se synergicky stahují břišní svaly.

Bezpodmínečná reflexní aktivita míšního reflexního oblouku během defekace, stejně jako během močení, je pod neustálou kontrolou složitějších vyšších mechanismů, zejména kortikálního centra, jehož funkce je určena odpovídajícími podmínkami. Patogeneze poruch močení spočívá v narušení uvažovaných vztahů v důsledku strukturálních defektů v různých lézích nervového systému, které vedou k poruchám močení a defekace, kombinovaným za patologických stavů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]