Příznaky dysfunkce močových cest

Kortikální inervace spinálních center močení a defekace je bilaterální; při jednostranném poškození kortikálního centra se nepozorují příznaky poruch močení a defekace, jako je tomu u jednostranného poškození laterálního sloupce. Takzvané centrální příznaky poruch močení a defekace se vyvíjejí pouze při bilaterálním poškození kortikálních center nebo laterálních sloupců.

Bilaterální léze kortikálních center močení a defekace jakékoli etiologie způsobují přetrvávající příznaky poruch močení: v počátečním období dochází ke zpoždění močení a defekace, které je v pozdějším období nahrazeno automatickým jednáním. Léze kortikálních center mohou způsobit přechodné potíže s močením. Defekace netrpí. Poruchy močového měchýře typu krátkodobého zpoždění se pozorují při lézích subkortikálních center, zejména v hypotalamické oblasti. U mozkových lézí, na rozdíl od spinálních lézí, mimo retenci moči, je vyprázdnění močového měchýře téměř úplné, bez zbytkové moči, v důsledku čehož jsou uroseptické komplikace vzácné. Příčiny mozkových lézí: atrofický proces, nádory, trauma, mrtvice, mozková arterioskleróza.

Nejzávažnější příznaky poruch močení se vyskytují při poškození vodičů a jader míchy, kdy akty močení a defekace přestávají být dobrovolné. V tomto případě se tyto poruchy kombinují s dalšími klinickými syndromy poškození nervového systému odpovídající úrovně. Takové poruchy se vyskytují při akutních příčných lézích krčních a hrudních částí míchy, obvykle infekčního nebo traumatického původu; méně často se vyskytují při intramedulárním krvácení, nádorech a leukemických ložiskách. Při kompresi míchy extramedulárními nádory, hematomem, abscesem nebo deformovaným obratlem se poruchy močení a defekace objevují v pozdější fázi s rozvojem úplné komprese míchy.

Narušení spojení mezi mozkovými a míšními centry vede k těžkým poruchám močení a defekace centrálního typu. Pacient nemůže močení dobrovolně ovlivnit, nutkání, pocit procházející močovou trubicí mizí. Dochází k úplné retenci moči. V počátečním období onemocnění, kdy je veškerá reflexní aktivita míchy potlačena, mizí i míšní reflexní funkce močového měchýře. V tomto případě mizí vyprazdňovací reflex - svěrače jsou ve stavu kontrakce a detruzor je uvolněný a nefunguje. Moč, která se hromadí v močovém měchýři a nemá vývod, ho může roztáhnout do velkých rozměrů, kdy je horní hranice v břišní dutině určena na úrovni pupku a výše. Bez katetrizace je možné rupturování stěny močového měchýře.

Později se rozvíjí tzv. paradoxní ischurie, kdy v důsledku neustálého vysokého intravezikálního tlaku začíná pasivní roztahování hrdla močového měchýře a svěračů močového měchýře s periodickým uvolňováním moči po kapkách nebo malých porcích. Malé množství moči se uvolňuje i při tlaku přes břišní stěnu na oblast močového měchýře. Příznaky poruch močení v podobě paradoxního močení, zejména s přidáním cystitidy, se mohou rozvinout v neustálou inkontinenci se zbytkovou močí v močovém měchýři, což přispívá k přidání uroseptické infekce.

Po 2–3 týdnech, a někdy i později, jakmile se uvolní spinální reflexní oblouk, je retence moči nahrazena inkontinencí. V tomto případě se moč uvolňuje v malém množství, což je definováno jako periodická (intermitentní) inkontinence. Tento syndrom je založen na automatickém vyprazdňování močového měchýře na základě spinálního reflexního oblouku, kdy určitý stupeň naplnění způsobí uvolnění hladkého svalstva svěrače a kontrakci detruzoru.

Reflexní močení může být vyvoláno i jinými podněty z periferie, jako je flekční ochranný reflex nohou nebo prodloužené vyvolání klonu chodidel.

V této fázi stále chybí dobrovolné ovlivňování močení. V pozdějších stádiích, při úplném příčném poškození míchy, reflexy, včetně automatického močení, slábnou a dochází k úplné močové inkontinenci.

V případě parciálních bilaterálních spinálních lézí na úrovni krčních a hrudních segmentů se příznaky poruch močení skládají z pocitu nutkání, ale pacient je nedokáže dobrovolně zadržet, protože současně s nutkáním se močový měchýř vyprazdňuje - imperativní nutkání. V podstatě jsou založena na zvýšení vyprazdňovacího reflexu, který je kombinován s dalšími klinickými projevy dezinhibice spinálních reflexů (vysoké šlachové reflexy s rozšířením reflexogenních zón, klonus nohou, ochranné reflexy atd.).

Poruchy defekace v případě úplné transverzální léze míchy krční a hrudní lokalizace jsou podobné poruchám močení. Pacient přestává cítit nutkání na defekaci, plnění konečníku a odchod stolice. Oba svěrače konečníku jsou ve stavu křeče. Dochází k přetrvávající retenci stolice. Při významné akumulaci stolice je možné pasivní roztažení svěrače s odchodem nevýznamného množství stolice.

Poruchy periferních pánevních orgánů se vyskytují při myelitidě bederní a sakrální lokalizace, traumatických, cévních, nádorových a dalších procesech v míšních centrech, stejně jako při poškození míšních kořenů koňského ocasu a periferních nervů vedoucích do močového měchýře, konečníku a jejich svěračů. Chronická onemocnění, jako je diabetes mellitus, amyloidóza, mohou vést k poškození autonomních nervů.

Při akutním vypnutí míšních center nebo poškození kořenů a nervů se v počáteční fázi vyskytují závažnější příznaky poruch močení než při subakutním nebo chronickém vývoji onemocnění. V akutním období lze v důsledku paralýzy detruzoru a zachování elasticity hrdla močového měchýře pozorovat úplnou retenci moči nebo paradoxní močení s uvolňováním moči po kapkách nebo malých porcích. V tomto případě je v močovém měchýři detekováno velké množství zbytkové moči. Krk močového měchýře však brzy ztrácí svou elasticitu. Vzhledem k tomu, že při periferní paréze jsou oba svěrače otevřené, dochází k pravé inkontinenci s neustálým uvolňováním moči při jejím vstupu do močového měchýře. Někdy se močový měchýř vyprázdní automaticky, ale ne v důsledku spinálního reflexního oblouku, jehož integrita zůstává trvale narušena, ale v důsledku zachování funkce intramurálních ganglií močového měchýře.

V případě patologických procesů v oblasti koňského ocasu, stejně jako podél hypogastrických nervů (abscesy, poranění, jizvy) se mohou objevit časté bolestivé nutkání i při hromadění nevýznamného množství moči v močovém měchýři. Důvodem je podráždění aferentních vláken a kořenů hypogastrických nervů.

Poruchy defekace s poškozením míšních center v oblasti konusů, míšních kořenů koňského ocasu a periferních nervů konečníku a jeho svěračů mají stejný mechanismus jako příznaky poruch močení. Při jejich akutním zastavení dochází k paralýze periferních svěračů s úplnou nebo částečnou nemožností dobrovolné defekace. Anální reflex vypadne, reflexní peristaltika konečníku chybí. Později se vyvine pravá fekální inkontinence s jejím průchodem v malých porcích při vstupu do konečníku. Vnitřní svěrač může částečně kompenzovat funkci pruhovaného zevního svěrače. Tato kompenzace však může být velmi omezená. Ve vzdálenějším období dochází k automatické funkci konečníku díky intramurálnímu plexu - dochází k jeho lehké peristaltice. Dobrovolná kontrola aktu defekace automatickým působením konečníku chybí.

Při podráždění míšních kořenů a periferních nervů v důsledku komprese lze pozorovat rektální tenesmy, které jsou pro pacienta velmi bolestivé; obvykle se kombinují s tenesmy močového měchýře v jednom paroxyzmu nebo se vyskytují samostatně.

Příznaky psychogenních poruch močení

Zvláštní role psychiky při realizaci močové funkce, alespoň pro svou zřejmost, nebyla nikým zpochybňována. V praxi se však možnost poruchy močení psychogenní povahy ne vždy bere v úvahu.

Často je samovolný únik moči způsoben převážně nebo dokonce čistě psychogenními příčinami. Možnost stresové močové inkontinence jako akutní spastické reakce na vrcholu afektu je dobře známá a není náhodou, že se „mokré kalhoty“ od nepaměti v lidových pověstech ztvárňují jako nejzřetelnější důkaz extrémní míry strachu.

Reflexní močová inkontinence může být i čistě psychogenní. S podobnými příznaky poruch močení se setkáváme v každodenní praxi nejen u těžkých poruch vědomí nebo stařecké demence, ale také v klinice afektivní patologie. Psychogenní močová inkontinence může být založena na stejném mechanismu jako u patologie rozvíjející se v dětství, popisované jako snížená citlivost močového měchýře.

Prudce zvýšené močení je v klinice neurotických poruch již dlouho považováno za jeden z nejdůležitějších klinických příznaků „dráždivého močového měchýře“. Specifickou příčinou této dysfunkce je „nestabilní detruzor“, který vytváří zvýšený tlak v močovém měchýři mezi močeními v reakci na jakékoli (i velmi slabé) dráždivé látky, což se klinicky projevuje polakisurií, nykturií a močovou inkontinencí.

Patologické sebepozorování a hypochondrické představy například o domnělém diabetes mellitus mohou vést ke zvýšenému močení až 20–50krát denně, ale bez zvýšení denního objemu moči. Příznaky poruch močení u neurotických poruch spočívají ve vzniku převážně (stejně jako u močových kamenů) denní polakisurie, ačkoli v močových cestách těchto pacientů se kameny nenacházejí. Časté močení (až 5–10krát) v noci (pocit naléhavých nutkání způsobený stejnými specifickými starostmi a úzkostmi, které nenechávají pacienta ani vzhůru, ani v spánku) při normálním denním objemu moči může mít i čistě psychogenní povahu (bez jakékoli souvislosti s adenomem prostaty).

Takové příznaky poruch močení, jako je skutečná retence moči v klinice neurotických stavů, zpravidla vyvolávají u klinických lékařů oprávněné pochybnosti. Takzvaná hysterická anurie je dokonce považována za „fikci, simulaci mytomanů, která mizí, jakmile je subjekt pod dohledem.“ Nicméně spastická retence moči (až 24–36 hodin) se může objevit po hysterickém záchvatu nebo „nervovém šoku“ na pozadí výrazné astenie pacienta a je velmi často kombinována se strachy, hypochondrickými myšlenkami a pochybnostmi. Psychogenní polyurie je charakteristická pro vegetativní krize.

Základem diferenciálně diagnostických testů používaných k určení geneze polyurie je postoj, že pacient, který je schopen koncentrovat moč tak, že její hustota přesáhne 1,009, netrpí diabetes insipidus. V takových případech ruští kliničtí lékaři doporučují „deprivaci vody“ – test suchého jídla nebo „test žízně“, kdy pacient po dobu 6–8 hodin nekonzumuje žádnou tekutinu. Pacienti s psychogenní polydipsií tento test snášejí relativně snadno; objem vyloučené moči se snižuje a její hustota se zvyšuje na 1,012 a více.

Dosud neexistují žádné přímé výzkumné metody, které by mohly přímo posoudit stav nervového aparátu močového měchýře a konečníku. Nicméně byly vyvinuty a široce se používají některé urologické techniky, které, byť nepřímo, umožňují analyzovat příznaky poruch močení, určit typ poruch a úroveň poškození nervového systému a potvrdit nebo vyloučit urologickou patologii.