Parafázie

Mnoho řečových a neurologických patologií je doprovázeno takovou poruchou, jako je parafázie. Jde o svérázné nahrazování nezbytných slabik, písmenných nebo zvukových prvků, slov jinými prvky, které jsou nevhodné pro situaci nebo normu. Parafázie je charakteristická pro lidi trpící mozkovými lézemi (mrtvice, trauma, nádorové nebo zánětlivé procesy), nedostatkem řeči nebo jejím nedostatečným rozvojem, demencí různé etiologie. Ve všech situacích není parafázie nezávislou patologií, ale symptomem, takže stupeň a kvalita korekce závisí na léčbě základního onemocnění.

Epidemiologie

V posledním desetiletí došlo k výraznému nárůstu frekvence řečových patologií a také ke zvýšení prevalence komplikovaných případů. Často se tedy vyskytují kombinované poruchy, které se neomezují pouze na parafázii.

Řečové a mentální vady jsou běžné zejména u dětí raného a předškolního věku: průměrný věk dětských parafázií je 3–7 let. Období začátku patologie závisí na době, kdy se objevil etiologický faktor, který vyvolal lézi určitých oblastí mozkové kůry. Často jsou takovými etiologickými faktory nádorové procesy, aneuryzmata, hematomy, mozkové abscesy, encefalitida.

Podle některých údajů jsou parafázie častěji diagnostikovány u mužských zástupců (asi 60 % případů). Bylo prokázáno, že levá a pravá hemisféra se liší v závislosti na pohlaví. Levá hemisféra dominuje při realizaci řečové funkce, zatímco pravá hemisféra je zodpovědná za zrakově-prostorové vnímání. Dívky mají lepší kompenzaci poškození mozku a časnou tvorbu interhemisférické interakce.

Parafázie po mozkové příhodě jsou diagnostikovány u více než 30 % pacientů po cévní mozkové příhodě, což je spojeno s poškozením řečových oblastí mozkové kůry. [1]

Příčiny parafázie

Parafázie v logopedii, v neuropsychologii se může objevit jako důsledek negativních faktorů nebo okolností, které mohou působit zevně i vnitřně, případně se vzájemně kombinovat. Specialisté poukazují na prevalenci takových patologických příčin:

• Nitroděložní poruchy, které způsobují abnormální vývoj plodu. Budoucí dítě je nejzranitelnější v první třetině těhotenství. Při vystavení škodlivým faktorům v tomto období se zvyšuje riziko abnormální tvorby nebo poškození centrálního nervového systému plodu, a zejména řečových oblastí mozkové kůry.
• Genetická predispozice, dědičné anomálie. Zvláštnosti řečového mechanismu lze předávat z generace na generaci. Například může existovat predispozice k nesprávnému vývoji řečových oblastí mozku. V rodině, kde se již vyskytly případy parafázie, může takový problém nastat i v dalších generacích.
• Poruchy a vystavení škodlivým faktorům v období porodu.
• Patologie (nemoci nebo zranění), které dítě utrpělo během raného vývoje.
• Různé funkční poruchy. Pro kojence je nesmírně důležitá emoční komunikace s příbuznými, interakce s okolím, uspokojení kognitivních procesů.
• Cévní onemocnění, cerebrální vaskulární onemocnění, ischemie, aneuryzmata, hypoxické stavy a poruchy krevního oběhu.

U dospělých pacientů se parafázie mohou vyvinout z těchto důvodů:

• trauma;
• poruchy krevního oběhu v mozku;
• infekční procesy postihující mozek;
• tromboembolismus;
• aneuryzmata;
• mozkové nádory a cysty.

Bezprostřední rizikové faktory hrají zvláštní roli a měly by být řešeny. [2]

Rizikové faktory

Okamžité spouštěcí faktory mohou zahrnovat:

• intrauterinní nedostatek kyslíku - zejména na pozadí toxémie v jakékoli polovině těhotenství, vysoký krevní tlak, somatické patologie budoucí matky (diabetes, kardiovaskulární poruchy atd.);
• bakteriální a virové infekce, které žena prodělala během těhotenství (chřipka, koronavirus, zarděnky nebo spalničky, tuberkulóza, spála, toxoplazmóza nebo hepatitida, syfilis, herpesvirus nebo HIV);
• Traumatická poranění (trauma břicha během těhotenství může vyvolat odtržení placenty a předčasný porod);
• Rhesusův konflikt;
• nedonošenost nebo nedonošení dítěte;
• užívání alkoholických nápojů a drog, kouření;
• Užívání určitých léků, které nejsou povoleny těhotným ženám;
• problémy s životním prostředím, výrazný nedostatek jódu v těle;
• stresové podmínky;
• porodní traumatizace, kraniocerebrální poranění, intrakraniální krvácení postihující řečové oblasti mozku;
• nedostatečný přívod kyslíku do mozku;
• cévní mozková příhoda;
• nízká porodní hmotnost, potřeba intenzivní resuscitace (např. prodloužená ventilace);
• infekční onemocnění, neuroinfekce (meningitida, meningoencefalitida), které mohou poškodit centrální nervový systém;
• trauma a pohmožděniny mozku a obličejového skeletu;
• prodloužené nachlazení, zánětlivé procesy ve středním a vnitřním uchu;
• negativní sociální a životní podmínky, pobyt v dysfunkčních rodinách, psychická traumata, děsy, stres.

Patogeneze

Parafázie mohou vznikat v důsledku působení nejrůznějších nepříznivých okolností na mozek miminka a ve všech dalších fázích jeho vývoje. Struktura těchto poruch je různá, což závisí na době expozice škodlivému faktoru a na umístění postižené oblasti.

Pokud jde o nezralé poškození mozku, neexistuje úplná korelace mezi lokalizací, rozsahem léze a pravděpodobností nepříznivých účinků z hlediska rozvoje parafázie. Odborníci potvrdili, že vrozená nebo časně získaná patologie levé hemisféry v dětství nevede k parafázii tak často jako podobné léze v dospělosti. Adaptace mozku je do značné míry určena nezralostí jeho struktur.

U dospělých se parafázie objevují převážně při postižení dominantní levé hemisféry. U dětí je jejich vzhled charakteristický pro bifemisférické léze: navíc i při poškození pravé hemisféry je možné vyvinout výrazné problémy s řečí.

Při hodnocení vlivu exogenně-organických příčin na výskyt parafázie u dětí je proto nutné vzít v úvahu čas, povahu a lokalizaci léze, typ adaptace nervového systému a také stupeň formování řečových funkcí v době vystavení provokujícímu faktoru.

Přechodná parafázie je často pozorována u přechodných ischemických záchvatů, migrén a epilepsie. Výskyt parafázie na pozadí tranzitorní ischemické ataky je považován za jeden z nepříznivých faktorů indikujících pravděpodobnost rychlého rozvoje cévní mozkové příhody u dospělých.

Postupně narůstající parafázie může být známkou neurodegenerativní patologie - zejména frontální temporální degenerace, Alzheimerova choroba a tak dále. [3]

Symptomy parafázie

Za základní příznaky parafázie jsou považovány:

• ztráta významu řeči;
• narušená, zkomolená řeč;
• nevhodné, nesprávné používání určitých zvuků, slov;
• nevhodné tempo výpovědí;
• spěch ve výpovědích, velké množství chyb, záměna slov.

První známky parafázie se projevují nahrazením nezbytných zvuků řeči nebo slov ne zcela vhodnými analogy, nesprávným používáním zvuků a slov. Pacient může potřebná slova nahradit slovy, která jsou významově blízká. Specialisté poznamenávají, že parafázie je charakterizována velkým počtem porušení, včetně úplného zkreslení a používání slov, která v jazyce neexistují, a také používání kombinací, které v důsledku zkreslení získávají jiný, ne zcela vhodný význam.

• Požadované slovo je možné nahradit jiným, bez ohledu na význam nebo formu požadovaného tvrzení.
• Mezi požadovaným slovem a mluveným slovem často neexistuje žádná souvislost.
• Požadované slovo může být nahrazeno frází nebo celou frází, která nemá sémantickou nebo slyšitelnou vazbu na požadovanou položku.

Přítomnost či nepřítomnost artikulačních obtíží není specifická. Často dochází ke kombinaci příznaků: například když není možné rozlišit zvuky sluchem, dochází k četným parafázím a perseveracím, echolaliím a kontaminaci. Artikulace se stává přibližnou a význam řeči se ztrácí.

Etapy

Základem normální funkce řeči je duševní vývoj. Různé poruchy, inhibice a poruchy utváření duševních procesů ve většině případů vedou k určitým poruchám řeči, včetně výskytu parafázie. Obvykle se mluví o takových stupních této poruchy:

• Mírná parafázie, často kombinovaná s opožděným motorickým a duševním vývojem;
• hrubá parafázie, provázená hlubokými poruchami všech řečových stránek a může být kombinována s výraznou poruchou duševního vývoje;
• ostrá parafázie, spojená především s organickými lézemi centrálního nervového systému.

Formuláře

Název parafázie se skládá z řeckých slov jako „para“ (blízko) a „phasis“ (řeč). Proto lze doslova tento výraz přeložit jako „nepřesný výraz“. Podstatou patologie je částečné nebo úplné nahrazení slovesného prvku jiným, nevhodným pro strukturu a význam výpovědi. Současně se mohou substituce vyskytovat jak během rozhovoru, tak při psaní nebo čtení: takové poruchy se nazývají paralexie a paralexie.

V moderní logopedické praxi odborníci používají několik typů parafázie: doslovnou (aka fonematickou), verbální, zrcadlovou a sémantickou.

• Verbální parafázie se vyznačují užitím nesprávného slova, které sice neodpovídá narážce, ale není významově a typově daleko (například „vzduch“ místo „vítr“ apod.). Tento typ parafázie souvisí se sémantickou a mnestickou patologií a často se vyvíjí na pozadí poruchy v temporoparietální oblasti.
• Doslovné nebo fonematické parafázie jsou „chyby“ v samostatných zvukových, písmenných nebo komplexních prvcích v rámci jednoho slova (např. „trávník“ místo „váza“ atd.). Takovéto doslovné parafázie se vysvětlují poruchou motorického nebo senzorického sledování řeči, která se vyskytuje ve frontálních oblastech.
• Sémantické parafázie se vyskytují v lézích parietookcipitální zóny dominantní řečové hemisféry. Porucha je doprovázena výskytem potíží při výběru potřebného slova nebo libovolného pojmenování věcí. Pacienti místo jasné verbální definice volají popis objektu.
• Zrcadlové parafázie se vyznačují rozdělením slova na více částí, přičemž jedna z částí se vyslovuje pozpátku (například „canardash“ místo „tužka“). Je pozoruhodné, že návrh číst „zrcadlově“ napsané fráze a slova nezpůsobuje u takových pacientů potíže.

Je třeba poznamenat, že parafázie je zřídka nalezena pouze v jedné variantě. Častěji dochází ke kombinaci dvou nebo tří typů patologie s různou intenzitou projevu. Řeč pacienta tedy může mít jiné tempo, vynechávání písmen nebo slov, opakování a záměny, poruchy dikce. Když je potřeba říci záměrně složitou frázi, pacienti se uchýlí k jejímu zkrácení a zjednodušení. [4]

Komplikace a důsledky

Komplikace parafázie jsou důležité především pro dětské pacienty, protože porucha řeči vede k problémům s učením a socializací:

• čtení a psaní jsou narušeny;
• Potíže se školní docházkou se objevují v důsledku nesprávného vnímání zvuku;
• Existují potíže v oblasti komunikace, a to jak s vrstevníky, tak s dospělými;
• existují psychické problémy.

Mentální retardace a snížení intelektových schopností nejsou neobvyklé důsledky. S počátkem vzdělávacího školního procesu se zvyšuje pravděpodobnost rozvoje nedostatků podobného mechanismu vzniku: mluvíme o dysgrafii, dyslexii, dyskalkulii. Díky tomu mají děti vyšší riziko, že si vytvoří komplex méněcennosti.

Po mrtvici a další parafázie mohou vést k abstinenčním příhodám, depresi a neurózám.

Diagnostika parafázie

Během vstupní neurologické konzultace lékař popovídá a vyšetří pacienta, shromažďuje informace o anamnéze, zjišťuje neurologický stav pacienta. Důležité je posoudit přítomnost poškození nervového systému: abnormality ve funkčnosti hlavových nervů, extrapyramidové poruchy, poruchy motorické koordinace a citlivosti, dysfunkce autonomního nervového systému.

Konzultace s genetikem může být relevantní zejména při nedostatečném psycho-verbálním nebo motorickém vývoji dítěte, poruchách emočního, volního a kognitivního spektra. Je nutné objasnit příčiny vývojových vad, jednorázových i vícečetných. Pokud se odhalí metabolické patologie vyprovokované genovými mutacemi, bude léčba zásadně odlišná.

Zjištění příčin parafázie někdy vyžaduje nespecifické laboratorní testy, jako jsou obecné testy krve a moči, hormonální stav atd.

Instrumentální diagnostika je nejčastěji zastoupena elektroencefalografií – hlavní a vysoce informativní diagnostickou metodou. Na základě studia biometrické mozkové aktivity je možné potvrdit nebo vyloučit některé patologie se skrytým průběhem - zejména symptomatickou epilepsii. Elektroencefalografie je předepsána neurologem za přítomnosti vhodných indikací.

Téměř všechny případy parafázie vyžadují konzultaci s logopedem-defektologem, který posoudí stupeň vývoje řeči, zjišťuje individuální charakteristiky pacienta, zjišťuje komunikativní schopnosti a šíři kognitivního a emočně-volního spektra.

Klinický a terapeutický výsledek diagnózy tvoří neurolog. V případě potřeby lékař předepisuje léčbu drogami a dává osobní doporučení pro nápravu zjištěných poruch.

Pokud není možné zjistit jasnou základní příčinu parafázie, pak je předepsána komplexní diagnóza, jejímž účelem je objasnit a znovu zkontrolovat zjištěná porušení, po níž následuje jmenování účinné léčby.

Diferenciální diagnostika

Při provádění základních diagnostických opatření je důležité věnovat pozornost přítomnosti intelektuálních, řečových, motorických nebo smyslových deficitů, posoudit pravděpodobnost té či oné příčiny nebo mechanismu vývojových poruch, stanovit vzdělávací a sociální prognózu a také jako možné směry a způsoby korekce parafázie.

Studie by měly vyloučit přítomnost:

• nevratné mentální retardace;
• mentální retardace (plně nebo částečně reverzibilní);
• poškozený duševní vývoj (demence, za předpokladu dříve normálního duševního vývoje);
• deficitní vývoj (zrakové nebo sluchové postižení, somatická onemocnění);
• narušený duševní vývoj (dětský autismus);
• duševní disharmonie (psychopatie).

Parafázie je nutné odlišit od obecných vývojových poruch jako je autismus, oligofrenie, elektivní mutismus a celkové a systémové postižení řeči.

Léčba parafázie

Léčba parafázie je zaměřena na nápravu základní patologie a zahrnuje i neurorehabilitační opatření zaměřená na obnovení a přizpůsobení funkčnosti psychiky a vývoje řeči. Obecně jsou uvedeny následující metody:

• fyzikální terapie;
• léková terapie;
• psychoterapie;
• pracovní lékařství;
• logopedická sezení;
• psychologická a sociální kompenzační opatření.

Léčba je zahájena až po identifikaci oblasti a posouzení stupně poškození. Na přímé obnově řečové aktivity se podílejí specialisté jako logoped, neuropsycholog a afaziolog. Mezi nejčastější medikamenty indikované k parafázii patří nootropika: Piracetam, Nootropil, Deanol, Meclofenoxate aj., která lze použít při léčbě parafázie.

Pojďme si každou z léčebných metod rozebrat podrobněji.

• Medikamentózní terapie, kromě nootropních léků, může zahrnovat užívání antihypoxantů a antioxidantů - léků, které optimalizují vstřebávání kyslíku tělem a zlepšují odolnost tkání vůči hypoxii. Mezi nejznámější léky této skupiny patří: Carnitin, Glutathion, Actovegin, Levocarnitin. Pokud je to indikováno, jsou předepsány antikonvulziva a vazoaktivní látky.
• Fyzioterapie se používá ve fázi aktivního zotavení. Doporučuje se fyzikální terapie a mezi fyzioterapeutickými metodami vede darsonvalizace, mechanoterapie, transkraniální mikropolarizace a elektrostimulace.
• Neuropsychologická podpora spočívá v eliminaci řečových negativismů, stimulaci interhemisférických vazeb, úpravě vyšších psychických funkcí, inhibici růstu kognitivní insuficience. V tomto terapeutickém aspektu je dětem poskytována terapie hrou. Pacientům bez ohledu na věk je ukázán neurodynamický gymnastický trénink, autotrénink, psychoterapeutická sezení. Psychologická podpora je poskytována nejen pacientovi, ale i jeho rodině a blízkým lidem.
• K nápravě poruch řeči je nutná logopedie. Zahrnuje obnovu motorických a senzorických složek řeči v závislosti na strukturálních rysech patologie. Při selhávání pohybové složky se cvičí artikulační gymnastická cvičení, logopedické masáže, elektrostimulace svalů. U mnoha pacientů se projevuje stimulace a dezinhibice řeči, rozšíření a posílení slovní zásoby. U citlivých poruch řeči se snaží aktivovat sluchové poznání, rozvíjet diferencované vnímání zvuků řeči, utvářet porozumění řeči sluchem, trénovat sluchovou, řečovou a zrakovou paměť.

V závislosti na zjištěných poruchách lékař sestavuje individuální program obnovy řeči. Je třeba vzít v úvahu, že u parafázie by pacient neměl mít žádná řečová omezení, takže příbuzní a rodinní příslušníci pacienta by se měli stát nedílnou součástí procesu zotavení. Jejich úkolem je podporovat řečovou aktivitu pacienta, pomáhat při upevňování dovedností, které získává při poradenství a hodinách. Logopedická cvičení musí být nutně doplněna fyzioterapeutickými procedurami, fyzikální terapií, masážemi, psychoterapií, v případě potřeby i medikamentózní podporou.

Prevence

Specialisté navrhují následující opatření ke snížení výskytu parafázie:

1. Poučte nastávající rodiče o zdravém životním stylu, aby měli zdravé děti, a všechny pacienty o nebezpečí kouření, drog a alkoholu.
2. Včasná registrace těhotných žen ke sledování průběhu těhotenství, náprava doprovodných poruch.
3. Organizovat psychickou podporu pro nastávající maminky a jejich přípravu na porod.
4. Vyhněte se profesionálním doporučením, o kterých je známo, že jsou škodlivé pro zdraví těhotných žen a budoucích dětí.
5. U kojenců a dětí předškolního věku konzultujte vývoj s dětským neurologem.
6. Podporovat správný vývoj dětí v rodině, vytvářet důvěřivé, rozvíjející se prostředí.
7. V případě potřeby včas připojit logopedii, vytvořit všechny potřebné podmínky pro korekci řeči.
8. Omezte čas svého batolete u počítače, televize, smartphonu.
9. Vyhýbejte se stresovým situacím, udržujte v rodině dobrou atmosféru.
10. Popularizovat aktivní a zdravý životní styl, posilovat adaptační schopnosti.

Předpověď

Léčba parafázie je obvykle dlouhá, trvá několik měsíců nebo dokonce let. V mnoha případech se řeč pacienta zcela neobnoví, ale konečný výsledek závisí na příčině poruchy, včasnosti lékařského zásahu a na tom, do jaké míry se podaří odstranit původní příčinu. Přítomnost parafázie výrazně snižuje kvalitu života jak pacientů, tak jejich nejbližšího okolí. Pacienti s parafázií po cévní mozkové příhodě mají navíc vyšší riziko úmrtí ve srovnání s pacienty s cévní mozkovou příhodou, ale bez poruch řeči, a mají delší pobyt v nemocnici.

Pravděpodobnost obnovení řečových funkcí závisí na místě a rozsahu poškození mozku. Mladší pacienti s normální úrovní řeči a intelektuálního vývoje mají optimističtější prognózu. Pokud porovnáme pacienty po cévní mozkové příhodě, je po hemoragické cévní mozkové příhodě snadněji odstranitelná parafázie.