Panická porucha s agorafobií nebo bez ní - léčba

Pokud je diagnostikována panická porucha (s agorafobií nebo bez ní) a jsou vyloučeny somatické nebo neurologické patologie, pak jsou SSRI obvykle léky volby, ale v některých situacích se dělají výjimky.

U většiny pacientů s panickou poruchou, zejména u pacientů s komorbidní velkou depresí nebo anamnézou zneužívání návykových látek, by měla léčba začít SSRI. Zpočátku se pacientům s panickou poruchou předepisují velmi nízké dávky: 5–10 mg fluoxetinu, 25 mg fluvoxaminu, 25 mg sertralinu nebo 10 mg paroxetinu. Pacient by měl být plně informován o nežádoucích účincích SSRI, se zvláštním zřetelem na možné zvýšení excitability. Měly by být zmíněny také sexuální nežádoucí účinky a riziko vzniku manického stavu. Lékař by měl věnovat pozornost souběžné léčbě. Zpočátku se SSRI předepisují ráno s přihlédnutím k možnosti excitace. Někteří pacienti však naopak pociťují ospalost – v tomto případě je vhodné přesunout užívání léku na večer.

Dávka SSRI se zvyšuje postupně, obvykle jednou týdně, s pečlivým sledováním, zda se dávka nezvyšuje u úzkosti nebo panických ataků. Po několika týdnech lze dávku zvyšovat rychleji. Pokud se úzkost zvyšuje, dávka se snižuje nebo zvyšuje pomaleji. Monitorování koncentrací SSRI v krvi se v klinické praxi nepoužívá, ale může být nutné sledovat koncentraci současně užívaných léků, jako jsou tricyklická antidepresiva.

Anxiolytický účinek SSRI se obvykle projeví nejdříve týden po zahájení léčby. Terapeutický účinek dosahuje svého maxima po několika týdnech nebo měsících, v závislosti na snášenlivosti léku, a tedy i na rychlosti zvyšování dávky. Stejné dávky jsou účinné u panické poruchy jako u závažné deprese. Dolní hranice účinných dávek odpovídá 20 mg/den fluoxetinu a paroxetinu, 50 mg/den sertralinu, 150 mg/den fluvoxaminu a 40 mg/den citalopramu. Denní dávku většiny SSRI lze užívat jednou denně.

Ačkoli neexistují přesvědčivé důkazy o nadřazenosti účinnosti jednoho či druhého léku, existuje řada faktorů, které ovlivňují volbu léku pro konkrétního pacienta. Například pokud pacient musí spolu se SSRI užívat i jiné léky, závisí volba SSRI na jeho vlivu na cytochrom P450 – je nutné se vyhnout předepisování léku, který ovlivněním metabolismu jiného léku může způsobit komplikace. Kromě toho je nutné vzít v úvahu rozdíly ve farmakokinetických parametrech. „Nedisciplinovaným“ pacientům je tedy lépe předepisovat léky s dlouhým poločasem eliminace, například fluoxetin. Pokud pacient vynechá dávku léku s krátkým poločasem eliminace, může se rozvinout abstinenční syndrom s rebound zvýšením úzkosti. Při užívání léku s dlouhým poločasem eliminace jsou však tyto jevy vzácné. Pokud však pacient potřebuje předepsat jiné léky, je lepší zvolit SSRI s kratším poločasem eliminace. Vzhledem k dlouhé době účinku fluoxetinu zůstává jeho koncentrace v krvi poměrně vysoká i několik týdnů po vysazení léku. To ztěžuje předepisování jiných léků, zejména inhibitorů MAO a tricyklických antidepresiv, které se často předepisují v případech rezistentních na léčbu.

Vysoce účinné benzodiazepiny jsou indikovány k léčbě panické poruchy hlavně ve dvou situacích. Zaprvé, benzodiazepiny mohou být lékem volby u pacientů, kteří nemají závislost na psychotropních lécích a komorbidní těžkou depresi, kdy je nutné rychle zmírnit paralyzující úzkost pacienta (účinek SSRI se rozvíjí příliš pomalu). Ale i při absenci anamnestických indikací zneužívání návykových látek musí být pacient důkladně informován o riziku fyzické závislosti. Právě kvůli tomuto riziku jsou benzodiazepiny považovány za léky druhé volby v léčbě panické poruchy. Pacientům jsou obvykle předepisovány SSRI a benzodiazepiny se používají pouze v počáteční fázi k rychlé úlevě od symptomů.

Kromě toho jsou benzodiazepiny upřednostňovány u pacientů s mánií v anamnéze. Na rozdíl od jiných léčebných postupů pro panickou poruchu benzodiazepiny mánii nespouštějí a lze je k léčbě tohoto stavu použít.

Léčba benzodiazepiny, stejně jako SSRI, se zahajuje nízkými dávkami. Obvykle se upřednostňuje klonazepam, částečně kvůli vyššímu riziku abstinenčního syndromu při užívání alprazolamu. Existují však ojedinělé zprávy, že klonazepam častěji způsobuje zhoršení deprese než alprazolam. U mnoha pacientů je klonazepam účinný v dávce 0,25–0,5 mg 2–3krát denně (v případě potřeby je povolena další dávka stejné dávky). U středně těžké panické poruchy obvykle účinná denní dávka nepřesahuje 2 mg. Někdy je však nutné dávku zvýšit na 4 mg/den, aby se dosáhlo úplné remise. Léčba alprazolamem se zahajuje dávkou 0,25–0,5 mg 3krát denně s následným zvýšením na 2–6 mg/den. V některých případech je však nutné dávku zvýšit na 10 mg/den, což je maximální doporučená dávka. Vzhledem ke krátkému poločasu rozpadu alprazolamu se předepisuje 4krát denně, v případě potřeby jsou povoleny další dávky.

Pokud je účinek pozitivní, je třeba užívání léku prodloužit alespoň o 6 měsíců. Po vysazení benzodiazepinů se mohou objevit abstinenční příznaky. V těchto případech se doporučuje pomalejší snižování dávek po dobu 1–2 měsíců. Vysazování benzodiazepinů lze usnadnit také pomocnou kognitivně behaviorální psychoterapií. Pokud pacient netoleruje ani pomalé snižování dávky, doporučuje se nahradit lék benzodiazepinem s delším poločasem eliminace nebo přidat SSRI a teprve poté se pokusit o vysazení benzodiazepinů. Pokud je účinek dobrý, je vhodné v léčbě pokračovat dlouhodobě. Mnoho pacientů však přesto dává přednost co nejrychlejšímu vysazení léků.

Pokud jsou SSRI neúčinné, lze předepsat benzodiazepin, tricyklické antidepresivum nebo nový smíšený inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (např. venlafaxin). Před předepsáním tricyklického antidepresiva je u pacientů se somatickými onemocněními, dětí a starších osob nutné provést EKG, aby se vyloučily poruchy srdečního vedení. Pacienti by měli být upozorněni na možnost anticholinergních nežádoucích účinků a ortostatické hypotenze. Léčba venlafaxinem, stejně jako u SSRI, by měla být zahájena nízkou dávkou, protože může způsobit přechodné zvýšení úzkosti.

U úzkostných poruch jsou tricyklická antidepresiva účinná ve stejných dávkách jako u velké deprese. Léčba panické poruchy imipraminem začíná dávkou 10 mg 1-2krát denně, poté se zvyšuje na 200 mg/den (1,5-3 mg/kg/den). Za optimální dávku se považuje 2,25 mg/kg/den. Stejně jako u SSRI se dávka tricyklického antidepresiva na začátku léčby zvyšuje postupně, obvykle o 10 mg 1-2krát týdně. Za optimální hladinu imipraminu a N-desmethylimipraminu se považuje hladina v rozmezí 110-140 ng/ml.

O optimálních dávkách a koncentracích jiných tricyklických antidepresiv v krvi při léčbě panické poruchy nejsou k dispozici dostatečné údaje a při léčbě je třeba se zaměřit na dávky a koncentrace používané při léčbě závažné deprese. Terapeutická koncentrace desipraminu v krvi je 125 ng/ml, nortriptylinu 50–150 ng/ml (jedná se o jediné tricyklické antidepresivum, u kterého je terapeutické rozmezí pro závažnou depresi shora omezeno). Počáteční dávka desipraminu je obvykle 25 mg/den, poté se zvyšuje na 150–200 mg/den, v některých případech až na 300 mg/den. Léčba nortriptylinem se obvykle zahajuje dávkou 10–25 mg/den a poté se zvyšuje na 100–150 mg/den. U většiny somaticky zdravých dospělých není nutné monitorovat EKG, ale u dětí a starších osob by mělo být EKG zaznamenáno před každou změnou dávky, vzhledem k možnosti nežádoucích účinků spojených s poruchami srdečního vedení.

Pokud je léčba léky první a druhé volby neúčinná, lze předepsat inhibitory MAO. Inhibitory MAO jsou vysoce účinné při panické poruše, ale jejich použití je omezeno možností závažných vedlejších účinků. Jednou z hlavních nevýhod při léčbě inhibitorů MAO je nutnost přestávky v užívání léků („vymývací“ období) mezi vysazením SSRI a podáním inhibitoru MAO. Pokud se jejich účinky překrývají, je možný serotoninový syndrom. Po léčbě krátkodobě působícím SSRI by měla být přestávka v lékové terapii alespoň dva týdny; po užívání léku s dlouhým poločasem (například fluoxetin) by měla přestávka v lékové terapii trvat až dva měsíce. Léčba inhibitory MAO se obvykle zahajuje nízkou dávkou (15 mg fenelzinu nebo 10 mg tranylcyprominu), poté se zvyšuje jednou nebo dvakrát týdně.

Vhodnost sledování aktivity MAO v krevních destičkách u závažné deprese je diskutována, protože terapeutického účinku je dosaženo pouze při významném potlačení aktivity enzymů. Při léčbě úzkosti se potřeba této metody objevuje extrémně zřídka. U panické poruchy se inhibitory MAO obvykle předepisují 2–3krát denně, přičemž účinná dávka fenelzinu je 60–75 mg/den (přibližně 1 mg/kg) a tranylcyprominu 20–30 mg/den.

Pokud je použití IMAO nežádoucí, pak se v rezistentních případech kombinují dva antipanické léky, které mohou vzájemně zesilovat svůj účinek. Například pro zesílení účinku se k SSRI přidává benzodiazepin nebo naopak. Kombinace tricyklických antidepresiv s benzodiazepiny se také poměrně hojně používá. Nevýhodou tohoto přístupu je, že vedlejší účinky každého léku se mohou také vzájemně zesilovat. Navíc neexistují žádné přesvědčivé údaje, které by potvrdily účinnost tohoto přístupu. U většiny kombinací (včetně kombinace jednoho z léků s psychoterapií) nebyly provedeny randomizované klinické studie, které by potvrdily jejich výhodu oproti monoterapii. Při kombinaci léků je třeba dbát opatrnosti a vyhýbat se lékům, jejichž interakce může vést k nebezpečným následkům (například SSRI a IMAO). V kombinované terapii lze použít i léky třetí volby, včetně antikonvulziv (pokud se objeví známky bipolární poruchy) nebo antagonistů vápníku.

Přestože je většina pacientů s jedním z výše uvedených režimů úspěšná, panická porucha je často chronická nebo recidivující, proto by léčba měla být dlouhodobá. Po dosažení účinku by měl pacient pokračovat v užívání léku ve stabilní dávce po dobu alespoň 6 měsíců. Pokud pacient na léčbu rychle reagoval, je opodstatněný pokus o vysazení léku do jednoho roku. Pokud je obtížné stabilizovat stav pacienta, je nutná delší terapie. U téměř všech léků se doporučuje pomalé snižování dávkování, aby se zabránilo abstinenčnímu syndromu. Podle předběžných údajů může adjuvantní psychoterapie usnadnit postup snižování dávkování u pacientů, kteří užívají určitý lék dlouhodobě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]