Otrava kyselinou acetylsalicylovou

Otrava salicyláty může způsobit zvracení, tinnitus, zmatenost, hypertermii, respirační alkalózu, metabolickou acidózu a selhání více orgánů. Diagnóza je založena na klinických nálezech a potvrzena laboratorními testy (krevní elektrolyty, krevní plyny, hladiny salicylátů v krvi). Léčba zahrnuje aktivní uhlí, alkalickou diurézu a hemodialýzu.

Akutní podání více než 150 mg/kg léku může způsobit těžkou otravu. Tablety salicylátu mohou tvořit bezoáry, což prodlužuje vstřebávání a otravu. Chronická otrava se může objevit několik dní po užití vysokých terapeutických dávek, je běžná, v některých případech není diagnostikována a způsobuje závažnější stav ve srovnání s akutním předávkováním. Chronická otrava je častější u starších pacientů.

Nejkoncentrovanější a nejtoxičtější formou salicylátů je libavkový olej (methylsalicylát, složka některých linimentů a roztoků používaných v parfumerii), jehož příjem

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofyziologie otravy kyselinou acetylsalicylovou

Salicyláty narušují buněčné dýchání narušením oxidativního fosforylačního řetězce. Stimulují dýchací centrum prodloužené míchy a způsobují primární respirační alkalózu, která je u malých dětí často nerozpoznána. Současně a nezávisle na respirační alkalóze způsobují salicyláty primární metabolickou acidózu. Nakonec, když salicyláty opustí krev a vstoupí do buněk, kde ovlivňují mitochondrie, se rozvine metabolická acidóza – hlavní porucha acidobazické rovnováhy.

Otrava salicyláty vede také ke ketóze, horečce, snížené hladině glukózy v mozku, a to i přes absenci systémové hypoglykémie. Dehydratace se rozvíjí v důsledku ztráty tekutin a elektrolytů (K, Na) močí, stejně jako v důsledku zvýšených ztrát tekutin dýchacími cestami.

Salicyláty jsou slabé kyseliny a relativně snadno procházejí buněčnými membránami, takže jsou toxičtější při nízkém pH krve. Dehydratace, hypertermie a dlouhodobé užívání zvyšují toxicitu salicylátů v důsledku větší distribuce léčiva do tkání. Vylučování salicylátů se zvyšuje se zvyšujícím se pH moči.

Příznaky otravy kyselinou acetylsalicylovou

Při akutním předávkování patří mezi časné příznaky nevolnost, zvracení, tinnitus a hyperventilace. Mezi pozdní příznaky patří hyperaktivita, horečka, zmatenost a záchvaty. Postupem času se může objevit rabdomyolýza, akutní selhání ledvin a respirační selhání. Hyperaktivita může rychle vést k letargii; hyperventilace (s respirační alkalózou) postupuje k hypoventilaci (smíšená respirační a metabolická acidóza) a respiračnímu selhání.

Při chronickém předávkování jsou příznaky nespecifické a značně se liší. Mohou zahrnovat mírnou zmatenost, změny duševního stavu, horečku, hypoxii, nekardiogenní plicní edém, dehydrataci, laktátovou acidózu a arteriální hypotenzi.

Diagnóza otravy kyselinou acetylsalicylovou

U pacientů s anamnézou jednorázového akutního předávkování nebo opakovaných terapeutických dávek (zejména při horečce a dehydrataci), u pacientů s nevysvětlitelnou metabolickou acidózou a u starších pacientů s nevysvětlitelnými změnami vědomí a horečkou je třeba mít podezření na otravu. Při podezření na otravu je nutné stanovit plazmatické koncentrace salicylátu (odebrané alespoň několik hodin po požití), pH moči, krevní plyny, elektrolyty, glukózu, kreatinin a močovinu.

Pokud existuje podezření na rabdomyolýzu, je nutné také stanovit hladinu kreatinfosférické kinázy (CPK) v krvi a koncentraci myoglobinu v moči.

Podezření na těžkou otravu salicyláty je možné, pokud plazmatické koncentrace významně překročí terapeutické rozmezí (10-20 mg/dl), zejména do 6 hodin po otravě, kdy je absorpce léku prakticky úplná, a za přítomnosti acidémie a změn krevních plynů charakteristických pro otravu salicyláty. Krevní plyny obvykle v prvních hodinách po požití naznačují respirační alkalózu, později kompenzovanou metabolickou acidózu nebo smíšenou metabolickou acidózu/respirační alkalózu. Nakonec, obvykle s poklesem koncentrací salicylátů, se základní porucha acidobazické rovnováhy stává buď subkompenzovanou, nebo dekompenzovanou metabolickou acidózou. S rozvojem respiračního selhání krevní plyny naznačují smíšenou metabolickou a respirační acidózu a rentgen hrudníku ukazuje difúzní plicní infiltráty. Plazmatické koncentrace glukózy mohou být normální, zvýšené nebo nízké. Opakovaná měření koncentrací salicylátů mohou prokázat skutečnost pokračující absorpce; složení krevních plynů by mělo být stanoveno současně s tímto vyšetřením. Zvýšená hladina sérové kreatinfosférické kinázy (CPK) a myoglobinu v moči naznačují rabdomyolýzu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba otravy kyselinou acetylsalicylovou

Aktivní uhlí by mělo být podáno co nejdříve a pokud je peristaltika zachována, opakovat každé 4 hodiny, dokud se aktivní uhlí neobjeví ve stolici.

Po úpravě elektrolytových poruch a rehydrataci lze ke zvýšení pH moči (ideálně >8) použít alkalickou diurézu. Alkalická diuréza je indikována u pacientů s jakýmikoli příznaky otravy a neměla by být odkládána, dokud nejsou stanoveny koncentrace salicylátů. Metoda je bezpečná a exponenciálně zvyšuje vylučování salicylátů. Vzhledem k tomu, že hypokalemie může interferovat s alkalickou diurézou, pacientům se podává infuzní roztok sestávající z 1 l 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného, 3 ampulí NaHCO3 50 mEq, 40 mEq KCl, rychlostí 1,5–2krát překračující udržovací rychlost intravenózních infuzí. ^{Monitorují se plazmatické koncentrace K+.}

Léky, které zvyšují koncentraci HCO v moči (acetazolamid), je třeba se vyhnout, protože zhoršují metabolickou acidózu a snižují pH krve. Léky, které utlumují dýchací centrum, je třeba se vyhnout, protože mohou způsobit hypoventilaci, respirační alkalózu a snížené pH krve.

Hypertermii lze léčit fyzikálními prostředky, jako je vnější chlazení. Benzodiazepiny se používají k léčbě záchvatů. U pacientů s rabdomyolýzou může alkalická diuréza zabránit selhání ledvin.

K urychlení eliminace salicylátů u pacientů s těžkým neurologickým postižením, selháním ledvin nebo dýcháním a acidemií i přes jiná opatření, stejně jako s velmi vysokými plazmatickými koncentracemi salicylátů [>100 mg/dl (>7,25 mmol/l) při akutním předávkování nebo >60 mg/dl (>4,35 mmol/l) při chronickém předávkování], může být nutná hemodialýza.