Otrava nikotinem: akutní, chronická

Tabákový alkaloid nikotin, derivát dusíkaté sloučeniny pyridinu, je silný neuro- a kardiotoxin. Kromě škodlivosti samotného kouření, které způsobuje fyzickou a psychickou závislost, může dojít k přímé otravě nikotinem u dospělých i dětí.

Epidemiologie

Až donedávna byla otrava nikotinem relativně vzácná a obvykle spojována s vystavením insekticidům obsahujícím ve vodě rozpustné nikotinové soli. Popularita elektronických cigaret však výrazně zvýšila počet hlášených případů otrav. Odborníci varují před zvýšenými negativními účinky nikotinu ve formě páry.

Podle statistik Americké asociace center pro kontrolu otrav (AAPCC) se v letech 2011 až 2014 zvýšila míra otrav elektronickými cigaretami a tekutým nikotinem 14,6krát - z 271 případů ročně na více než 3,9 tisíce. V letech 2015–2017 bylo hlášeno více než 2,5 tisíce hlášení o expozici tekutému nikotinu u dětí mladších 6 let (84 % dětí bylo mladších 3 let): v 93 % případů došlo k otravě nikotinem po požití tekutého nikotinu z vapingu. Ve Spojených státech byl zaznamenán jeden smrtelný případ v důsledku zástavy dýchání.

Podle některých údajů se celosvětová prevalence onemocnění způsobeného zeleným tabákem pohybuje od 8,2 do 47 %. A v Indii má v průměru 73 % sběračů tabákových listů příznaky chronické otravy nikotinem.

Příčiny otrava nikotinem

Předávkování nikotinem a jeho nadměrný vliv na organismus jsou příčinami akutní otravy nikotinem. Pro dospělé WHO považuje za jednorázovou smrtelnou dávku 40–60 mg nebo 0,5–1,0 mg/kg tělesné hmotnosti (perorálně – 6,5–13 mg/kg) a pro děti 0,1 mg/kg. Toxikologové také uvádějí, že smrtelných může být asi deset cigaret vykouřených za sebou nebo 10 ml roztoku obsahujícího nikotin. Předávkování kouřením se zdá nepravděpodobné, protože tělo přijímá pouze desetinu nikotinu (asi 1 mg) obsaženého v běžné cigaretě (10–15 mg). [ 1 ]

Rizikovými faktory intoxikace nikotinem jsou tedy jeho vdechnutí, požití (včetně užívání nikotinových žvýkaček nebo pastilek dostupných jako doplňkový prostředek k odvykání kouření) nebo absorpce kůží (zejména nesprávným používáním náplastí, které – v závislosti na značce a velikosti – zajišťují transdermální podání 5–22 mg nikotinu do těla během 24 hodin).

Jedna cigareta nebo tři či čtyři nedopalky cigaret mohou být pro malé děti potenciálně toxické, pokud se dostanou do gastrointestinálního traktu.

V posledních letech se však většina případů otravy nikotinem připisuje elektronickým cigaretám nebo vapingu – kouření těchto cigaret (pomocí elektronických systémů pro podávání nikotinu neboli ENDS) a koncentrovanému roztoku používanému k jejich plnění, který obsahuje tekutý nikotin a je jedovatý, zejména pro malé děti. [ 2 ]

Ti, kteří se pokoušejí o vapování (vdechování par zahřátého roztoku obsahujícího nikotin) bez zkušeností s pravidelným kouřením, jsou vystaveni většímu riziku otravy nikotinem než kuřáci. Používání nikotinové náplasti nebo nikotinové žvýkačky během kouření je také plné předávkování.

Není vyloučeno náhodné/sebevražedné požití pesticidů obsahujících roztok nikotinsulfátu. A lidé, kteří sbírají čerstvé tabákové listy na plantážích, trpí chronickou otravou nikotinem, známou jako nemoc zeleného tabáku, spojenou s pronikáním nikotinu kůží.

Patogeneze

Mechanismus toxicity, tj. patogeneze otravy nikotinem – 3-(N-methylpyrrolidyl-2) pyridinem – je dobře prozkoumán. Tento alkaloid se může vstřebávat přes ústní sliznici, plíce, kůži nebo střeva a procházet všemi biologickými membránami. Ovlivňuje kardiovaskulární, dýchací, trávicí a nervový systém těla, váže se na centrální a periferní n-cholinergní receptory (transmembránové receptory neurotransmiteru acetylcholinu, citlivé na nikotin), které zajišťují přenos nervových impulzů.

V důsledku toho jsou ganglia autonomního nervového systému obnažena, což stimuluje sympatický nervový systém. S postupujícím účinkem nastává okamžik, kdy jsou n-cholinergní receptory blokovány a činnost parasympatického nervového systému je inhibována, což vede ke gangliové a neuromuskulární blokádě.

Nikotin také nepředvídatelně působí jako agonista m-cholinergních receptorů (muskarinových acetylcholinových receptorů), což způsobuje reakce parasympatického typu.

Symptomy otrava nikotinem

Nikotin má nejen lokální účinky, ale specificky ovlivňuje i periferní a centrální nervový systém. V případě otravy závisí první příznaky na množství nikotinu, které se dostalo do těla, a tělesné hmotnosti a projevují se podrážděním a pálením v ústech a krku, zvýšeným sliněním, závratěmi a bolestmi hlavy, nevolností a zvracením, bolestmi břicha a průjmem (v důsledku zvýšené peristaltiky trávicího traktu).

Akutní otrava nikotinem obvykle probíhá ve dvou stádiích nebo fázích. Během prvních 15–60 minut se kromě výše uvedených projevují příznaky, jako je zrychlené, těžké dýchání a kašel; zvýšená srdeční frekvence s jejím zrychlením (tachykardie); zvýšený krevní tlak; nadměrné pocení; třes, svalové fascikulace a křeče.

Ve druhé fázi – po několika hodinách – nastupuje tlumící účinek nikotinu, který se projevuje: sníženým krevním tlakem, miózou (zúžením zornic), bradykardií (sníženou srdeční frekvencí), fibrilací síní a dušností, bledou kůží a zimnicí, letargií, svalovou slabostí, ospalostí. V extrémních případech se pozorují potíže s dýcháním a jeho zhoršení, útlum vědomí (prostrace) nebo jeho ztráta, které mohou vést ke kolapsu a kómatu. Není vyloučena ani možnost fatálního konce – v důsledku paralýzy dýchacích svalů a/nebo centrálního respiračního selhání.

Chronická otrava nikotinem se může projevit častými bolestmi hlavy a břicha, sníženou fyzickou vytrvalostí a poruchami spánku, nechutenstvím a nevolností, dušností, výkyvy krevního tlaku a změnami srdeční frekvence (od tachykardie po bradykardii) s kardialgií, hyperhidrózou a dehydratací, podrážděním očí a zhoršením zraku, stomatitidou a krvácením dásní.

Komplikace a důsledky

Rychlá pomoc při mírné akutní otravě zaručuje úplné uzdravení, ale v závažných případech a chronické otravě se mohou objevit dlouhodobé následky a komplikace.

Po otravě se může objevit zvýšená ospalost a zimnice, ztuhlost jednotlivých svalů, letargie a dýchací potíže.

Nikotin také způsobuje zvýšení hladiny volných mastných kyselin v krevní plazmě se zvýšením její viskozity; zvyšuje syntézu glykogenu (což vede ke snížení hladiny glukózy v krvi nalačno); snižuje koronární průtok krve a zvyšuje průtok krve v kosterních svalech.

Chronická otrava nikotinem komplikuje průběh peptického vředu a alergií; ovlivňuje inzulínovou rezistenci a predisponuje k metabolickému syndromu; vede k arteriální hypertenzi, srdečnímu selhání a angině pectoris. U žen se mohou vyskytnout menstruační nepravidelnosti, časná menopauza a abnormální těhotenství.

Dobrovolná otrava nikotinem, kterou lékaři považují za kouření, způsobuje zvýšenou peroxidaci lipidů, zvýšený oxidační stres a neuronální apoptózu a poškození DNA. Dlouhodobá expozice n-cholinergním receptorům způsobuje širokou škálu negativních dlouhodobých účinků na orgánové systémy, imunitu a reprodukční zdraví.

Můžete kouřit po otravě nikotinem? V některých případech otrava, obzvláště těžká, způsobuje averzi ke kouření a lékaři doporučují využít této výhody a navždy ukončit zlozvyk.

Diagnostika otrava nikotinem

V případě otravy nikotinem se diagnóza stanoví na základě symptomů a anamnézy.

Pro potvrzení akutní otravy nikotinem lze provést testy moči a krve na přítomnost nikotinu nebo jeho metabolitu kotininu, který zůstává v séru 18–20 hodin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s otravou organofosfátovými látkami, methylalkoholem, opiáty, léky n-cholinomimetické skupiny a inhibitory cholinesterázy.

Léčba otrava nikotinem

Pokud se objeví příznaky otravy, měli byste zavolat neodkladnou lékařskou pomoc. Přednemocniční první pomoc při otravě nikotinem se poskytuje podáním aktivního uhlí rozpuštěného ve vodě – ve snaze snížit vstřebávání nikotinu do gastrointestinálního traktu. Pokud došlo k vstřebání kůží, je třeba tuto oblast omývat tekoucí vodou po dobu alespoň čtvrt hodiny. Kromě toho se žaludek promyje roztokem manganistanu draselného.

Léčba, která je v podstatě podpůrná, se provádí v nemocnici. Pokud k otravě došlo dýchacími cestami, jsou nutné inhalace kyslíku a karbogenu; dýchací potíže se řeší umělou plicní ventilací. Hemodialýza, hemoperfuze ani jiné mimotělní metody nikotin z krve neodstraňují, proto se nepoužívají.

Používají se následující léky:

• m-anticholinergikum Atropin (subkutánní nebo intramuskulární injekce 0,1% roztoku při bradykardii, hypotenzi a dušnosti);
• α-blokátor Fentolamin (metansulfonát), který se podává intravenózně k úlevě od cévních křečí a rozšíření jejich lumen, jakož i ke snížení krevního tlaku;
• antikonvulzivní anxiolytika, deriváty benzodiazepinů;
• β-blokátor Anaprilin (Propranolol, Propamin), který zmírňuje tachykardii a srdeční arytmii a normalizuje vysoký krevní tlak.

Prevence

Nejúčinnějším způsobem, jak zabránit otravě nikotinem, je přestat kouřit a užívat jiné látky obsahující nikotin.

Mezi další preventivní opatření patří ochrana pokožky při používání tekutin obsahujících nikotin, bezpečné skladování nikotinových výrobků mimo dosah dětí a správná likvidace nikotinových výrobků, včetně nedopalků cigaret a prázdných nikotinových náplní do elektronických cigaret.

V květnu 2016 Evropský parlament přijal směrnici EU o tabákových výrobcích, která se týká regulace používání elektronických cigaret ve 28 členských státech EU. Podle tohoto oficiálního dokumentu lze tekutiny obsahující nikotin prodávat pouze tehdy, pokud koncentrace nikotinu nepřesahuje 20 mg/ml.

Od července 2016 platí ve Spojených státech zákon o prevenci otravy nikotinem u dětí, který vyžaduje, aby výrobci tekutin do elektronických cigaret obsahujících nikotin splňovali požadavky na balení a měli k dispozici obecný certifikát shody.

Předpověď

Prognóza otravy nikotinem závisí na množství nikotinu, které lidé požili, a na tom, jak rychle vyhledají léčbu. Při rychlé lékařské péči je prognóza dobrá a většina lidí se plně uzdraví bez dlouhodobých následků.

Ve vzácných případech může být těžká otrava nikotinem smrtelná.