Otrava nikotinem: akutní, chronická

Tabákový alkaloid nikotin, derivát dusíkaté sloučeniny pyridinu, je silný neuro- a kardiotoxin. Kromě škod způsobených samotným kouřením, které způsobuje fyzickou a psychickou závislost, může u dospělých i dětí dojít k přímé otravě nikotinem.

Epidemiologie

Až donedávna byla otrava nikotinem poměrně vzácná a byla obvykle spojena s expozicí insekticidům obsahujícím ve vodě rozpustné soli nikotinu. Popularita e-cigaret však výrazně zvýšila počet hlášených případů otrav. Odborníci varují před zvýšenými nepříznivými účinky nikotinu ve formě páry.

Statistiky Americké asociace center pro kontrolu jedů (AAPCC) ukazují, že od roku 2011 do roku 2014 se míra otrav z elektronických cigaret a tekutého nikotinu zvýšila 14,6krát, z 271 případů ročně na více než 3900. V letech 2015–2017 bylo více než 2 500 zpráv o expozici tekutému nikotinu u dětí mladších 6 let (84 % dětí bylo mladších tří let): 93 % případů otravy nikotinem zahrnovalo požití tekutého nikotinu pro vaping. Jedno úmrtí v důsledku zástavy dechu bylo hlášeno v USA.

Podle některých zpráv se celosvětová prevalence onemocnění zeleným tabákem pohybuje od 8,2 % do 47 %. A v Indii má v průměru 73 % sběračů tabákových listů příznaky chronické otravy nikotinem.

Příčiny otrava nikotinem

Předávkování nikotinem a nadměrná expozice nikotinu jsou příčinami akutní otravy nikotinem. Pro dospělé jeho jednorázovou smrtelnou dávku WHO považuje 40-60 mg nebo 0,5-1,0 mg/kg tělesné hmotnosti (orálně - 6,5-13 mg/kg) a pro děti - 0,1 mg/kg. Toxikologové také uvádějí, že smrtící může být asi tucet cigaret vykouřených za sebou nebo 10 ml roztoku obsahujícího nikotin. Předávkování kouřením je nepravděpodobné, protože tělo přijímá pouze jednu desetinu nikotinu (asi 1 mg) obsaženého v běžné cigaretě (10-15 mg). [1]

Rizikovými faktory pro intoxikaci nikotinem jsou tedy inhalace, požití (včetně použití nikotinových žvýkaček nebo pastilek, které jsou k dispozici jako další pomůcky k odvykání tabáku), nebo absorpce kůží (zejména nesprávné použití náplastí, které – v závislosti na značce a velikost - poskytněte 5-22 mg nikotinu transdermálně přes noc).

Jedna cigareta nebo tři nebo čtyři nedopalky cigaret vstupující do GI traktu jsou potenciálně toxické pro malé děti.

Ale v poslední době,elektronické cigarety nebo vaping - kouření těchto cigaret (pomocí elektronických systémů dodávání nikotinu nebo ENDS) a koncentrovaný roztok k jejich doplňování, který obsahuje tekutý nikotin a je jedovatý zejména pro malé děti - stojí za většinou případů otravy nikotinem. [2],

Přitom ti, kteří zkoušejí vaping (vdechování výparů zahřátého roztoku s obsahem nikotinu) bez jakýchkoli zkušeností s pravidelným kouřením, jsou vystaveni vyššímu riziku otravy nikotinem než kuřáci. Používání nikotinové náplasti nebo nikotinové žvýkačky při současném kouření může také vést k předávkování.

Nelze vyloučit náhodné/sebevražedné požití pesticidů obsahujících roztok nikotinsulfátu. A lidé, kteří sklízejí čerstvé tabákové listy z plantáží, mají chronickou otravu nikotinem, nazývanou nemoc zeleného tabáku, kvůli pronikání nikotinu přes kůži.

Patogeneze

Mechanismus toxicity, tj. patogeneze otravy nikotinem, 3-(N-methylpyrrolidyl-2)pyridinem, je dobře znám. Alkaloid může být absorbován ústní sliznicí, plícemi, kůží nebo střevem a procházet všemi biologickými membránami. Působí na kardiovaskulární, dýchací, trávicí a nervový systém těla vazbou na centrální a periferní n-cholinoreceptory (transmembránové receptory pro neurotransmiter acetylcholin, které jsou citlivé na nikotin), které zajišťují přenos nervových vzruchů.

V důsledku toho jsou obnažena ganglia autonomního nervového systému, která stimulujesympatický nervový systém. Jak tato expozice postupuje, dochází k bodu, kdy jsou n-cholinoreceptory blokovány aparasympatický nervový systémje inhibována, což má za následek gangliovou a neuromuskulární blokádu.

Nikotin také působí nepředvídatelně jako agonista m-cholinoreceptorů (muskarinových acetylcholinových receptorů), což způsobuje reakce parasympatického typu.

Symptomy otrava nikotinem

Nikotin má nejen lokální účinky, ale působí cíleně i na periferní a centrální nervový systém. Při otravě jsou první příznaky závislé na množství požitého nikotinu a tělesné hmotnosti a projevují se podrážděním a pálením v ústech a krku, zvýšenou tvorbou slin, závratěmi a bolestmi hlavy, nevolností a zvracením, bolestmi břicha a průjmem (v důsledku zvýšeného gastrointestinálního peristaltika).

Akutní otrava nikotinem obvykle probíhá ve dvou fázích nebo fázích. Během prvních 15-60 minut - kromě výše uvedených - existují takové příznaky, jako je rychlé těžké dýchání a kašel; zvýšený srdeční tep s jeho rychlostí (tachykardie); zvýšení krevního tlaku; hojné pocení; třes, svalové fascie a křeče.

Ve druhém stadiu, o několik hodin později, nastupují tlumivé účinky nikotinu, projevující se poklesem TK, miózou (zúžení zornice), bradykardií (snížení srdeční frekvence), fibrilací síní a dušností, bledostí kůže a zimnicí, letargií, svalovou slabost a ospalost. V extrémních případech se objevují potíže s dýcháním a jeho narušení, deprese vědomí (prostrace) nebo ztráta vědomí, která může progredovat až do kolapsu a kómatu. Nelze vyloučit možnost úmrtí v důsledku paralýzy dýchacích svalů a/nebo centrálního respiračního selhání.

Chronická otrava nikotinem se může projevovat častými bolestmi hlavy a břicha, sníženou fyzickou odolností a poruchami spánku, špatnou chutí k jídlu a nevolností, dušností, skoky TK a změnami HR (od tachykardie po bradykardii) s kardialgií, hyperhidrózou a dehydratací, podrážděním očí a zraku poškození, stomatitida a krvácení dásní.

Komplikace a důsledky

Rychlá péče u mírné akutní otravy zajišťuje úplné uzdravení, ale v těžkých případech a chronické otravy mohou nastat dlouhodobé následky a komplikace.

Po prodělané otravě může zůstat zvýšená ospalost a záchvaty zimnice, ztuhlost některých svalů, letargie, dýchací potíže.

Nikotin také způsobuje zvýšení hladiny volných mastných kyselin v plazmě se zvýšením viskozity krve; zvyšuje syntézu glykogenu (což má za následek nižší hladinu glukózy v krvi nalačno); snížený koronární průtok krve a zvýšený průtok krve do kosterních svalů.

Chronická otrava nikotinem komplikuje průběh vředové choroby a alergií; ovlivňuje inzulínovou rezistenci a predisponuje k metabolickému syndromu; vede k arteriální hypertenzi, srdečnímu selhání a angině pectoris. U žen se mohou objevit poruchy menstruace, předčasná menopauza a abnormální těhotenství.

Dobrovolná otrava nikotinem, za kterou medici kouření považují, způsobuje zvýšenou peroxidaci lipidů, zvýšený oxidační stres a neuronální apoptózu a poškození DNA. Dlouhodobá expozice n-cholinoreceptorům způsobuje širokou škálu negativních dlouhodobých účinků na orgánové systémy, imunitu a reprodukční zdraví.

Je možné kouřit po otravě nikotinem? V některých případech otravy, zvláště těžké otravy, způsobují nechuť ke kouření a lékaři radí toho využít a závislost natrvalo ukončit.

Diagnostika otrava nikotinem

U otravy nikotinem je diagnóza založena na příznacích a anamnéze.

K potvrzení akutní otravy nikotinem lze provést testy moči a krve – na nikotin nebo jeho metabolit kotinin, který zůstává v séru 18–20 hodin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky otravy organofosforovými látkami, metylalkoholem, opiáty, léky ze skupiny n-cholinomimetik a inhibitorů cholinesterázy.

Léčba otrava nikotinem

Pokud se objeví příznaky otravy, je třeba přivolat rychlou lékařskou pomoc. A přednemocniční první pomoc při otravě nikotinem je poskytována požitím aktivního uhlí rozpuštěného ve vodě ve snaze snížit gastrointestinální absorpci nikotinu. Pokud se vstřebá kůží, je třeba místo alespoň čtvrt hodiny oplachovat tekoucí vodou. Kromě toho se k propláchnutí žaludku používá roztok manganistanu draselného.

Léčba, která je v podstatě podpůrná, se provádí v nemocnici. Pokud došlo k otravě dýchacími cestami, je nutná inhalace kyslíku a uhlíku; dýchací potíže jsou řešeny umělou ventilací. Hemodialýza, hemoperfuze nebo jiné mimotělní metody neodstraňují nikotin z krve, proto se nepoužívají.

Mezi používané léky patří:

• blokátor m-cholinu Atropin (subkutánní nebo intramuskulární injekce 0,1% roztoku pro bradykardii, hypotenzi a dušnost);
• α-adrenoblokátor fentolamin (methansulfonát), který se podává intravenózně ke zmírnění vazospazmu a dilataci cévního lumenu a také ke snížení krevního tlaku;
• antikonvulzivní anxiolytika, benzodiazepinové deriváty;
• β-adrenoblokátor Anaprilin (Propranolol, Propamin), zmírňující tachykardii a srdeční arytmii, normalizující zvýšený TK.

Prevence

Nejúčinnějším způsobem prevence otravy nikotinem je přestat kouřit a užívat jiné látky obsahující nikotin.

Mezi další preventivní opatření patří ochrana pokožky při používání tekutin obsahujících nikotin; bezpečné skladování nikotinových výrobků mimo dosah dětí; a řádná likvidace nikotinových výrobků, včetně nedopalků cigaret a prázdných nikotinových náplní od e-cigaret.

V květnu 2016 přijal Evropský parlament směrnici EU o tabákových výrobcích, která se týká regulace e-cigaret ve 28 členských státech Evropské unie. Podle tohoto oficiálního dokumentu lze tekutinu obsahující nikotin prodávat pouze v případě, že koncentrace nikotinu nepřesahuje 20 mg/ml.

V USA je od července 2016 v platnosti zákon o prevenci otravy nikotinem z dětství, který vyžaduje, aby výrobci tekutin pro elektronické cigarety s obsahem nikotinu dodržovali požadavky na balení a obecné osvědčení o shodě.

Předpověď

Výhled pro lidi s otravou nikotinem závisí na tom, kolik nikotinu se dostalo do jejich systému a jak rychle vyhledali léčbu. Při rychlém lékařském ošetření je prognóza příznivá a většina lidí se plně uzdraví bez dlouhodobých účinků.

Ve vzácných případech může být těžká otrava nikotinem smrtelná.