Osteoporóza a bolesti zad

Osteoporóza je systémové metabolické onemocnění kostry, charakterizované snížením kostní hmoty a mikroarchitektonickými změnami kostní tkáně, což následně vede ke křehkosti kostí a sklonu ke zlomeninám (WHO, 1994).

Patogenetická klasifikace osteoporózy

• Primární osteoporóza
  • postmenopauzální osteoporóza (typ 1)
  • senilní osteoporóza (typ 2)
  • juvenilní osteoporóza
  • idiopatická osteoporóza
• Sekundární osteoporóza
  • onemocnění endokrinního systému
  • revmatická onemocnění
  • onemocnění trávicí soustavy
  • onemocnění ledvin
  • krevní choroby
  • genetické poruchy
  • další stavy (ooforektomie, CHOPN, alkoholismus, anorexie, poruchy příjmu potravy)
  • léky (kortikosteroidy, antikonvulziva, imunosupresiva, antacida obsahující hliník, hormony štítné žlázy)

Rizikové faktory osteoporózy: genetické

• Rasa (bílá, asijská)
• Stáří
• Dědičnost
• Nízká tělesná hmotnost (
• Ženské pohlaví
• Pozdní nástup menstruace
• Amenorea
• Neplodnost
• Životní styl v rané menopauze
• Kouření
• Alkohol
• Kofein
• Fyzická aktivita:
  • nízký
  • nadměrný
• Nedostatek vápníku a vitamínu D v potravinách
• Léky
  • Glukokortikoidy
  • Heparin
  • Antikonvulziva
  • Hormony štítné žlázy
• Jiné nemoci
  • Endokrinní
  • Revmatické
  • Nádory
  • Hematologické
  • Játra
  • Ledviny
• Radioterapie
• Ooforektomie

Rizikové faktory zlomenin:

• vnitřní faktory (různá onemocnění nebo s věkem podmíněný pokles neuromotorické regulace, snížená stabilita, svalová slabost, ztráta sluchu, stařecká demence, užívání barbiturátů, trankvilizérů, antidepresiv);
• faktory prostředí (led, uvolněné koberce, kluzké podlahy, špatné osvětlení na veřejných místech, chybějící zábradlí na schodech).

Instrumentální diagnostika osteoporózy:

• Rentgen páteře:
  • - pozdní diagnóza (diagnostikována ztráta více než 30 % kostní hmoty)
  • - detekce zlomenin (rentgenová morfometrie)

Kvantitativní počítačová tomografie

• Ultrazvuková denzitometrie (screeningová metoda)
• Dvouenergetická rentgenová absorpční metoda, standardní metoda: včasná diagnóza (úbytek kostní hmoty 1–2 %)

Hlavním příznakem osteoporózy je snížení hustoty kostních minerálů (BMD), které se vyvíjí ve všech oblastech pohybového aparátu, ale ve větší míře a v dřívějších stádiích vývoje patologické změny postihují páteř, což nám umožňuje považovat ji za diagnostický „objekt“, pomocí kterého můžeme identifikovat nejranější projevy osteoporózy.

Jedním z charakteristických klinických příznaků osteoporózy jsou zlomeniny obratlů. Klinické příznaky zlomenin obratlů (bolest zad a snížený růst) jsou pozorovány pouze u 1/3 pacientů, zatímco zbytek vykazuje osteoporotickou deformaci obratlů bez klinických projevů. Reformaci lze nejpřesněji identifikovat posouzením laterálních rentgenových snímků na úrovni Th1V-ThXII, LII-LIV.

Rentgenomorfometrické vyšetření spočívá ve změně výšky obratlových těl z ThIV do LIV na laterálním rentgenovém snímku ve třech jejich řezech: přední (hodnota A), střední (hodnota M) a zadní (hodnota P). Vzhledem k tomu, že se velikosti obratlových těl mohou měnit v závislosti na pohlaví, věku, velikosti těla a výšce pacienta, je pro větší spolehlivost vhodné analyzovat nikoli absolutní hodnoty získaných velikostí, ale jejich poměry – indexy obratlových těl. Podle těchto tří absolutních velikostí se rozlišují následující indexy:

• A/P index - přední/zadní index (poměr výšky předního okraje těla obratle k výšce zadního okraje)
• M/R index - střední/zadní index (poměr výšky střední části obratle k výšce zadního okraje obratle)
• index P/P1 - index posterior/posterior (poměr výšky zadního okraje obratle k výšce zadního okraje dvou nadložních a dvou podložných obratlů).

Stupeň deformace se určuje Felsenbergovou metodou - poměrem výšky jednotlivých částí obratlových těl v procentech. Normálně je index 100 %, tj. všechny rozměry obratlového těla mají stejné hodnoty. Minimální osteoporotická deformace je charakterizována indexem 99-85 % (za předpokladu, že nejsou přítomna zánětlivá a nezánětlivá onemocnění páteře).

[ 1 ], [ 2 ]

Příznaky osteoporózy se skládají ze tří hlavních skupin:

• Nebolestivé projevy spojené se strukturálními změnami obratlů a kostí (změny držení těla, snížení výšky atd.)
• Nespecifický, ale téměř vždy se vyskytující syndrom bolesti, od mírné až po intenzivní, s různou lokalizací a závažností.
• Změny v psychoemoční sféře

Klinicky významnými nebolestivými příznaky osteoporózy jsou hrudní kyfóza, často způsobující zkrácení, kompresi trupu pacienta, nízké postavení žeber, téměř na kyčelních hřebenech. Bederní lordóza se zvětšuje nebo zplošťuje. Změny fyziologických křivek a držení těla vedou ke zkrácení páteřních svalů, vzniku bolesti z natažení svalů (převládající lokalizace takové bolesti je paravertebrální, zesílení bolesti při delší svislé poloze, snížení intenzity při chůzi). Důležitým diagnostickým kritériem je pokles výšky pacienta o více než 2,5 cm za rok nebo o 4 cm během života. Vzdálenosti hlava-symfýza a symfýza-noha jsou obvykle stejné, pokles první vzdálenosti k druhé o více než 5 cm naznačuje osteoporózu. Při přesném měření výšky může její pokles o 6 mm znamenat kompresní zlomeninu těla obratle.

Bolest zad je nejčastější stížností, s níž se pacienti s osteoporózou obracejí na lékaře. Rozlišuje se akutní a chronická bolest. Syndrom akutní bolesti je obvykle spojen s rozvojem kompresní zlomeniny obratle v důsledku minimálního traumatu (vznikajícího spontánně nebo při pádu z výšky ne vyšší než (vlastní výška osoby), způsobeného kašláním, kýcháním nebo náhlým pohybem). Bolest může vyzařovat radikulárním způsobem do hrudníku, břicha, stehen a prudce omezovat motorickou aktivitu. Intenzivní bolest po 1-2 týdnech klesá, dokud neustane během 3-6 měsíců na pozadí zvýšené bederní lordózy nebo hrudní kyfózy, nebo se stává chronickou.

Chronická bolest může být epizodická, spojená se zvedáním závaží, nekoordinovaným pohybem, nebo neustálá, bolestivá, doprovázená pocitem únavy, tíhy v zádech, v interlopatkové oblasti. V tomto případě se bolest zvyšuje při delší chůzi, po nuceném setrvání v jedné poloze. Intenzita klesá po odpočinku v poloze vleže. NSAID ve většině případů bolest nezmírňují, nebo její intenzitu mírně snižují. Stupeň bolesti se u stejného pacienta pohybuje od nevýznamné až po silnou.

Kromě kompresní zlomeniny může být bolest způsobena částečnou zlomeninou s periostálním krvácením, zkrácením paravertebrálních svalů, kompresí svalů a vazů. Porušení uspořádání žeber, hrudní kyfóza, může vést k tlaku na kyčelní hřebeny, meziobratlové klouby s projevem bolesti v zádech, žebrech, pánevních kostech, pseudoradikulární bolesti na hrudi. Méně časté u osteoporózy jsou bolesti kloubů, poruchy chůze a kulhání.

Často se bolest objevuje při stlačení hrudníku, méně často se pozoruje difúzní bolest v kostech. Provádí se test nepřímého zatížení páteře: lékař tlačí shora na natažené paže pacienta. Při osteoporóze pacient pociťuje silnou bolest v páteři. Někdy si pacienti stěžují na bolest v hrudní bederní páteři při náhlém spuštění z polohy „na špičkách“.

Často se objevují stížnosti na snížený výkon, zvýšenou únavu, podrážděnost, neklid a někdy i stížnosti depresivní povahy.

Charakteristickým rysem průběhu osteoporózy je absence charakteristického klinického obrazu až do vývoje významných změn v hustotě a architektuře kostní tkáně, které vyvolávají rozvoj osteoporotických zlomenin.

Léčba osteoporózy

Léčba osteoporózy závisí na hodnotě t-kritéria stanoveného duální energetickou denzitometrií, které odráží počet směrodatných odchylek (SD) nad a pod průměrem maximální kostní hmoty mladých žen ve věku 30–35 let a přítomnost osteoporotických zlomenin.

Léčba osteoporózy se dělí na tři aspekty:

• etiotropní
• symptomatický
• patogenetický.

Etiotropní léčba osteoporózy zahrnuje léčbu základního onemocnění u sekundární osteoporózy a korekci nebo vysazení iatrogenních léků na osteoporózu. Symptomatické terapeutické metody jsou v léčbě a prevenci osteoporózy povinné. Patří mezi ně různé školy, vzdělávací programy, maximální dopad na modifikovatelné rizikové faktory, odvykání zlomeninám, fyzická cvičení podle speciálního programu vyvinutého pro pacienty s osteoporózou. V případě potřeby se zvažuje možnost nošení chráničů kyčlí u osob s vysokým rizikem vzniku zlomenin kyčle (hubení lidé, lidé, kteří již v anamnéze měli zlomeniny kyčle, kteří mají vysoký sklon k pádům), a to i v případě, že tato skupina osob nemá spolehlivě potvrzenou diagnózu osteoporózy. Do této skupiny patří také užívání léků proti bolesti v období zhoršení bolesti, masáže, chirurgické metody léčby terelomů. Řada autorů připisuje terapii vápníkem symptomatické terapii, aniž by popírala její nespornou preventivní hodnotu, zejména v adolescenci, v období vrcholné tvorby kostní hmoty.

Cílem patogenetické léčby je obnovit normální proces kostní remodelace, včetně potlačení zvýšené kostní resorpce a stimulace snížené kostní tvorby. Terapie osteoporózy se provádí jako mono- i kombinovaná terapie v závislosti na etiologii, závažnosti osteoporózy a somatického stavu.

Patogenetická terapie zahrnuje užívání následujících léků:

• zpomalující resorpci kostí: bisfosfonáty (alendronát, alendronát a vitamin D, kyselina zoledronová), kalcitonin, selektivní modulátory estrogenových receptorů, estrogeny, estrogen-progestogenní léky, stroncium-ranelát.
• primárně ty, které podporují tvorbu kostí: PTH, fluoridy, anabolické steroidy, androgeny, růstový hormon, stroncium-ranelát.
• s mnohostranným účinkem na kostní tkáň: vitamín D a jeho aktivní metabolity, osteogenon, komplex ossein-hydroxyapatitu
• Vápenaté soli: používají se jako součást kombinované terapie nebo k primární prevenci osteoporózy.