Chirurgická léčba dysplazie děložního čípku

Vzhledem k patogenezi onemocnění spojeného s infekcí genitálním lidským papilomavirem (HPV), stejně jako k pravděpodobnosti malignity cervikální dysplazie, je v domácí i zahraniční gynekologii jedinou účinnou metodou léčby v současnosti považována chirurgická léčba cervikální dysplazie ve stádiu CIN II-III.

[ 1 ]

Indikace pro chirurgickou léčbu

Hlavními indikacemi k chirurgické léčbě jsou cervikální dysplazie 2.-3. stupně identifikovaná gynekologem a přesně diagnostikovaná na základě vyšetření pacientky.

Vyšetření, které poskytuje základ pro chirurgickou léčbu středně těžkých a těžkých stadií cervikální intraepiteliální dysplazie, nutně zahrnuje stanovení abnormálně modifikovaných buněk v epiteliální tkáni vnější skořápky děložního čípku, které se provádí na základě Papanicolaouova stěru (PAP stěr nebo PAP test) a jeho cytologického vyšetření.

Pokud je výsledek tohoto stěru pozitivní, byly v exocevixu detekovány abnormální buňky a cytologický nález (cytogram) bude indikovat vysoký stupeň dlaždicobuněčné epitelové léze - HSIL. To se týká středně těžké a těžké dysplazie. A je třeba mít na paměti, že riziko, že tyto anomálie odrážejí prekancerózní změny, dosahuje 71 % a riziko rakoviny děložního čípku je 7 %.

Pro potvrzení výsledků PAP testu a přesné určení velikosti a lokalizace dysplazie se provádí endoskopické vyšetření děložního čípku - kolposkopie, která umožňuje vizualizaci epiteliálních buněk s vysokým zvětšením a pomocí speciálních biochemických testovacích vzorků rozlišit mezi nimi abnormální buňky. Je důležité, aby lékař kolposkopem detailně viděl tzv. přechodovou zónu děložního čípku, která se nachází mezi dvěma typy epitelu, které jej pokrývají - vícevrstvým plochým a válcovým, protože právě v této zóně začínají všechny buněčné mutace při maligních neoplastických procesech.

Během kolposkopie budou indikace k chirurgické léčbě zahrnovat přítomnost ložisek leukoplakie v tkáních přechodové zóny děložního čípku, tvorbu nových krevních cév (abnormální vaskularizace), detekci nové tkáně v zóně dysplazie (plus tkáňový syndrom) atd.

Během kolkoposkopie (nebo během samostatné biopsie) se z oblasti neoplázie odebere vzorek cervikálního epitelu - biopsie, jejíž histologické vyšetření má za cíl definitivně stanovit stupeň mutací a intenzitu mitózy buněk cervikálního epitelu a ověřit absenci (nebo přítomnost) onkologie. Pouze při úplné shodě výsledků histologie a cytologie se rozhodne o potřebě operace cervikální dysplazie a zvolí se metoda jejího provedení.

Typy operací pro cervikální dysplazii

V moderní gynekologii se pro cervikální dysplazii používají následující typy operací:

• diatermokoagulace (elektroexcize smyčkou);
• resekce (kuželová excize) metodou „studeného nože“;
• laserová kauterizace (vaporizace) nebo laserová konizace;
• kryodestrukce (koagulace zkapalněným oxidem dusným);
• amputace děložního čípku.

Diatermokoagulace ničí patologické tkáně elektrotermickou koagulací jejich proteinových složek. Metoda je spolehlivá, osvědčená po celá desetiletí, ale zanechává na povrchu epidermis ošetřené proudem vrstvu koagulovaných buněk, skrze kterou chirurg již nevidí, jak hluboko je nutné pracovní elektrodu zavést, a jedná intuitivně. Tato nepřesnost má za následek poměrně hluboké popáleniny s nekrózou tkáně, po jejichž zhojení zůstává na děložním čípku impozantní jizva.

Resekce postižených tkání děložního čípku formou jejich kuželovité excize (konizace) umožňuje získat vzorek endotelu pro histologické vyšetření, ale jedná se o nejinvazivnější typ operace cervikální dysplazie - s krvácením a delší regenerací tkání.

Je třeba poznamenat, že ve většině případů se operace cervikální dysplazie 3. stupně provádí buď diatermokoagulací, nebo excizí metodou „studeného nože“, nebo laserem.

Nízkoenergetická laserová kauterizace je v podstatě odpařování, protože laser ničí patologické buňky téměř beze stopy do přesně stanovené hloubky (maximálně - téměř 7 mm), aniž by ovlivnil zdravý epitel. Operace vyžaduje lokální anestezii, může způsobit popáleniny a děložní křeče, ale obejde se bez krve (kvůli současné koagulaci poškozených cév).

Při laserové konizaci se operace cervikální dysplazie, včetně cervikální dysplazie 3. stupně, provádí výkonnějším laserem, je však možné získat vzorek tkáně k histologickému vyšetření. Drobný krvavý výtok se objevuje až po uvolnění strupu, přibližně na konci prvního týdne po zákroku.

Ačkoli kryodestrukce nevyžaduje anestezii, používá se v současnosti stále méně, protože tento typ operace cervikální dysplazie neumožňuje objektivní posouzení objemu odstraněné tkáně, což často vede k relapsům patologie. Zničené patologické tkáně v transformační zóně nelze během zákroku odstranit a po dobu 10-14 dnů se vylučují ve formě vaginálního výtoku.

Specifická struktura řídkého strupu, který se tvoří v místě zmrazení, navíc prodlužuje dobu hojení pooperační rány a způsobuje prodloužené vylučování lymfy (lymforea). A bezprostředně po kryodestrukci se u mnoha pacientů objevuje zpomalení srdeční frekvence a mdloby.

Během amputace děložního čípku chirurg provádí vysokou kuželovitou resekci tkání, přičemž orgán zachovává. Samozřejmě v celkové anestezii.

Mezi nejčastější komplikace po operaci cervikální dysplazie patří krvácení, deformace jizvy na děložním čípku, zúžení cervikálního kanálu a zánět endometria. Mohou se objevit problémy s pravidelností menstruačního cyklu, stejně jako s nástupem těhotenství a porodu.

Také mezi pooperačními komplikacemi je vysoká pravděpodobnost nejen exacerbace stávajících zánětlivých procesů v pánevní oblasti, ale také relapsu cervikální dysplazie.

Rehabilitační období

Od 35 do 50 dnů – tak dlouho v průměru trvá rehabilitace po operaci cervikální dysplazie.

Během prvních tří až čtyř týdnů se bude objevovat hlenovitý a krvavý vaginální výtok a často se objeví bolesti v podbřišku. Nebojte se – tak by to mělo být. Neměl by se však objevit silný krvavý výtok ani vysoká teplota!

Gynekologové dávají všem pacientům následující doporučení pro pooperační období:

• se sexem musíte počkat dva měsíce;
• po stejnou dobu zapomeňte na návštěvu bazénu, pláže nebo sauny;
• vaše vodní procedury jsou omezeny na sprchu;
• Vaše hygienické potřeby jsou pro tuto dobu pouze vložky;
• pokud se později začnete věnovat sportu, za pár měsíců půjdete do posilovny nebo fitness centra;
• ujistěte se, že máte pomocníky, kteří vám pomohou se zvedáním těžkých předmětů;
• více zeleniny a ovoce, méně koláčů a sladkostí.

A tři měsíce po operaci cervikální dysplazie na vás čeká váš lékař na vyšetření.